Notes on George M. Foster and Barbara G. Anderson' Medical Anthropolpgy, 1978

第12章　人類学者と医療関係者

医療人類学

第１２章　人類学者と医療関係者

序論

　前の諸章では、主として医療人類学者が扱ってきた実質的主題に関心を向けた。分野を定義し、その歴史について触れ、健康と病気における生物学的要因と社会文化的要因との関連を示し、さらに伝統的世界と近代世界の双方における人間の保健行動に目を向けてきた。我々の関心は、医療体系と医療制度を吟味し、人類学者や他の行動科学者がこれらの分析からどのような結論を引き出したかを見ることにあった。

　この章と続く３つの章では、強調点が変わる。医療人類学者が何を学んだかのみではなく、世界の人々によりよい健康ケアを提供するために計画されたプログラムの中で、彼らがいかなる実際的役割を持っているか、そして果たしうるのかを問題にする。これらは知識の応用とその結果の問題である。我々は国際的保健プログラムの計画と実行や国内及び国外における栄養問題に関する人類学者の役割に関心がある。また現代アメリカにおける多くの医療行為の適切さに鋭くメスを入れ、同じ目的に貢献する代替的アプローチを探求する、いわば建設的な批判者としての人類学者の役割に関心がある。

　第１章で示した（医療についての人類学と医療における人類学との）区別に戻れば、我々はここでは「における」の立場にあり、我々自身を人類学者であると同時に医療従事者と見なし、いかにして、またどのような目的のために他の医療関係者と最も効果的に協力できるかに関心を持っている。異なる分野出身の専門家間の関係を続けるには、それぞれの側からお互いに有益だと見なされる場合にのみ可能である。人類学者にとって、一世代あるいはそれ以上にわたる医師、看護婦、保健教育者、そして公衆衛生計画者とのつながりは非常に有益なものであった。人類学者の実際的理論的基盤は拡大され、彼らはそれらの人々との個人的接触を享受した。人類学者は健康科学が彼らから多くのものを学んだと、そしてさらに多くのことを学びうると感じている。この章では、以上の２つのテーマに目を向けよう。

健康科学の人類学に対する貢献

　コメディアンのバート・ラールはかつて、犬の調教師として成功するためには、勇気、技能、知性、機知、そしてもちろん犬を必要とすると言った。医療人類学者として成功するためには、優れた人類学の基礎訓練、調査経験、問題意識、他の人間への感情移入、そしてもちろん医学界や人類学者の取り巻きを望む「医療人」(medical people)への接近を必要とする。西洋世界では、「医療人」とは、医学部長、病院長、個人開業医、あるいはもちろん患者を含めた他の多数の医療役割の占有者を意味する。健康科学は人類学に部族や村落のような伝統的対象と直接比較しうる特定の調査領域を提供する。医学校や看護学校や公衆衛生学部があり、精神病院や地域病院があり、ヘルス・センター、救急車サーヴィス、救急室、風土病統制計画、出産管理計画、保健教育計画がある。人類学者が伝統的作業の中で用いるのと同じ調査法をこれらの場面に適用できる。これらの文化的、社会的体系が研究されると、それらに関する報告は、人間行動についての我々の基本的仮説を展開するときに、参考となるデータの範囲を大きく広げる。疾病、病人の治療、そして健康維持に関する制度ほど生活に浸透しているものはほとんどない。どこの社会でも、そして現代アメリカの生活では、それらは文化のほとんどあらゆる方面に影響を与えている。最も広い意味の保険制度は、人類学者にとってきわめて実り豊かな調査場面である。

しかし、研究されるべき医療制度が存在すると言うだけでは十分ではない。人類学者がそのような制度に接近しなければならない。過去において、人類学者は部族共同体や農村、都市のスラムに自分自身で接近した。部族や農村の医療システムの研究では、人類学者の外国訪問を可能にする計画基本的許可の他には、他の専門家からの協力を相対的にほとんど必要としなかった。農村共同体へ接近するために人類学者は、彼らが何に興味を持っているのかを村のリーダーに説明する上位の当局からの紹介状を得ようとする。それから先は人類学者次第である。自分の善意を村人に納得させることが出来れば、留まることを許されるが、そうでなければ、ドアは彼の鼻先で閉じられ、彼は立ち去るほかはない。

　現代の医療施設においては情況は全く異なっている。紹介状だけではうまくゆかない。人類学者は、病院や医学校で研究するために、エスタブリッシュメントから受け入れられねばならない。これらの豊富な調査領域への接近は、エスタブリッシュメントの成員によって統制されている。彼らが有益と考える情報を人類学者（あるいは他の行動科学者）が調査の間に提供できると考える場合にのみ、あるいは少なくともどんな計画をも妨害しないと考える場合にのみ、彼らは人類学者の存在に同意する。部族共同体や農村においては、人類学者が物理的な意味で邪魔になることは滅多にない。空間は普通、重要とされない。これが病院になるとそうはいかない。空間は高価であり、建物は特定の作業のために設計されている。手術室や検査室や実験室や病棟には人類学者のための設備は含まれていない。人類学者はすぐに邪魔者になり、彼の存在はいやがられる。患者もまた、人類学者の存在を完全には理解せず、看護婦や医師には不快を訴えるかもしれない。さらに、普通機密事項であり、公的記録保管所には保存されないような記録に関する問題がある。人類学者が微妙な資料に近づくことを許されるためには、機密保持の保証がなければならない。

　現代の医療施設における調査に関連しては、その他にも問題がある。病院長や医学校長は、自分の施設での調査を指示するかもしれないが、職場の地位でより低い他の職員はそれを納得しないかもしれない。彼らは、例えば、調査者というのは実際は能率専門家であり、自分達の利益を損なうような勧告を行う目的で、彼らの役割遂行を研究していると考えるかもしれない。彼らの職場での地位は低いかもしれないが、彼らの抵抗は行動科学的調査の重大な妨害となりうるのである。
　例えば、実際的チームの一員として人類学者のフレンチが働いた病院と診療所では、「看護婦とソーシャルワーカーのみが[ティームの他の成員から]面接作業の妥当な候補者と見なされていた」(French 1962:223)。彼女の報告によれば、他の職員はやっとのことで、しかもしばしば不承不承受け入れた。彼らは普通は施設内にすでに確立されている味方を一人も見い出せなかった。反対に、医学校や病院にやってくる医師や看護婦や事務職員は、他の人々が彼ら自身と同じ位置に既に着いていないのを見いだした。・・・・・構造的曖昧さのある環境の中では、特に何らかの《商品》例えば患者や時間や空間などが競合のある場合には、かなり持続的な緊張がたまることがある」（同書）。

２　知的刺激

　他の科学と同様に、人類学は新しい仮説や調査のテーマを作り出すという点では自足的ではない。我々は他の分野からのデータやアイディアから刺激を受ける。しかし、今日の大学では—それは調査を行う人類学者の大多数にとっての基地であるが—我々が経験する他の分野の同僚たちとの知的交流は、学部も大学も今より小さかった一世代前よりもおそらく少なくなっている。我々の専門的交流が大学という場面や人類学や他の行動科学の同僚たちとの交流に限定されている限り、かなり多くの刺激的な思想や仕事から自分自身を切り放してしまうことになる。

　医療や公衆衛生の専門家は人類学者の興味を引くのと同じ事柄の多くに興味を抱いている。すなわち、人間の行動、行動変容の仕方、病気と環境と文化との間の関係などである。しかしほとんどの場合は、彼らは人類学者とは違った仕方でこれらの問題にアプローチする。彼らは別の種類の問題を提起するが、それらの重要性は、人類学者がそこに注意を向ければ容易に評価しうるものである。医療や公衆衛生の有能な従事者との交流は、人類学者が自分達の同僚から得るのと同じほどの刺激を提供するが、そのような交流はしばしば思想や調査のみならず、永続的な専門的関与への全体的で新しい展望を開くものである。

人類学の健康科学に対する貢献

　人類学の健康科学に対する有効性は、大別して、次の３つのカテゴリーに分けられる。まず第１に、人類学は社会全体と個々の成員双方に明確な見方を提示する。そして、全体論的、すなわちシステム論的なアプローチを駆使して、いかにしてこのシステム系の各部分が互いに適合し、システム系そのものがうまく作動するか、このことを不断に研究者に問いかけさせるのである。さらに、この人類学固有の「特殊の観点」は、我々が普通一般に考えつく方法とは異なる仕方で文化相対主義の重要性を強調する。西欧的、もしくはおそらくは普遍的規準に対して、これらを判定する代わりに見いだされる、文化的コンテクストの中でそこから浮かび上がる固有の形態を解釈する必要を説くのである。

　第２に、人類学は社会的文化的変化の過程を説明するのに適切なモデルを提供する。このモデルは、「対象グループ」のメンバーが変化した状態や新しい機会に応答する際の条件を理解するねらいがある。なるほど人類学者は、ある特殊な条件下での個人や集団の行動を正確に予測する「法則」を公式化してはこなかった。だが、人類学者は人々が新しい情況に出会い、新しい行動形態をとり、もしくは取らざるを得ないときに、どの程度まで行動変化の選択を許すか、それをかなり正確に予言することが出来るのである。

　第３に人類学は医学的プログラムにおける理論的実際的問題を広い範囲にわたって説明することが可能な、柔軟かつ有効な研究方法論を健康科学に提供する。この方法の一要素として、人類学は行動の根底に潜む「前提」や「仮定」の概念を提示する。すなわち、これらの前提は、異文化の仮定から見ると、しばしば非合理的にすら見える行為の原理を把握するための鍵を我々に手渡してくれるのである。（１）

１　人類学的展望

　「人類学的展望」は、数多くのポイントを含んでいる。そのうち次の２つの主要な概念が健康科学に適合している。一つは文化的統合をめざす思想に基づく「全体論的」アプローチであり、今一つは「文化的相対主義」である。以下、これら２つの概念について順に検討してみよう。

a 全体論的アプローチ

　ここでまず明確にしておかねばならないことは、人類学者たちはシステム志向型である、ということである。すなわち、彼らは部分の代わりに全体を強調する。他の社会科学者たちと異なって人類学者たちは当該システム内の個別的単位にはほとんど目もくれず、従属変数に対する特殊な独立変数の効果にも全く関心を示さない。人類学者の文化的、社会的現象に関する全体論的見解は、この学問分野の歴史の論理的必然なのである。何にもまして人類学は、社会科学であるより歴史学なのであるから、その本領は、西欧との接触による大変化以前の、人々の原初的な（あるいは文字文化以前の）生活様式を可能な限り記録し、保存することにある。今世紀初頭から約３０年間、人類学者たちは様々な部族集団を訪れ、彼らと寝食をともにし、観察し、部族の長老達に彼らの若かりし頃の生活を問い、懐古談に耳を傾けるように訓練されてきた。換言すれば、様々な文化の全諸相を出来うる限り拾い集め、新しい事実を発見してきた。このように訓練された研究者が少数であり、それに比して部族の数が多かったので、専門化の余地はなかった。人類学者は当然ゼネラリストであらねばならず、地理、物質文化、経済、社会、宗教、民間伝承、娯楽、言語等—人々の現在の生活や行為、あるいは記憶の及ぶ限りのものの生活行為についての記録を集め、説明しなければならなかったのである。
　このような人類学初期の問題設定は、それに付随する様々な研究条件とともに、今日の人類学的研究の元となった基礎的前提を作り上げてきた。そして、文化の現実とそこから露呈されてくる様々な事実を観察し続けてきた初期の人類学者は次のような見解に達せざるを得なかったのである。すなわち、文化的制度の境界は明確ではなく、一つの制度を単独に研究することは出来ない、その制度と関係する、あるいは代替するその他の諸制度との脈絡においてのみ文化の研究が可能なのである、と。例えば、宗教は、神話、民間伝承、呪術、世界観、家族、経済生活、芸術、さらには死、病気、治療などについての信条と濃密に関わるものとして、早くから気づかれていた。また、経済的行為は、環境、狩猟動物、地方特有の農作物、共同と競争、家族内及び村落内での分業、部族間の関係（市場や他の交換形態を通じての）、そして、しばしば呪術、宗教、妖術などとも深く絡み合うのである。このような連関のネットワークは、他のあらゆる題目や制度についても適用可能である。

　このような調査をしたり、データを分析したりしていると、半ば自動的に人類学者はシステム全体に直接関心を向けざるを得なくなる。文化の各部分の「機能的相互関係」に言及することは、とりもなおさず、その「統合」を語ることにほかならないのである。これらの思考様式によって、人類学者は、一つの文化内で互いに異なる諸部分もそれが互いに連関しあっていると見なし、さらに、それを機能的、合目的連関だと考えるのである。あたかも自動車のエンジンが異なる諸部分の合目的連関であり、かつ一つの動的システムであるように。構成単位は互いに統合され、それが論理となり、結合力がつき、全体的集合のパターンとなるのである。
　このことから当然の成りゆきとして帰結されることは、第２章の生態学的文脈において既に指摘した次の点である。つまり、システム内でどんな変化も孤立して起きない、ということなのである。自然、構造、あるいはユニットの役割のいかなる変化も、それと最も密接な関係を持つユニットの変化と対応することなしには起こり得ない。ちょうど車のエンジンのシリンダーの直径を少しでも大きくすると、ピストンを大きくし、弾み車の重量を増やし、キャブレターを再設計し、その他様々な変更が必要とされるように、村に新しいヘルスセンターを設立すると—うまく運用していくためには—政府の役割（通常利益を与えてくれるよりも、搾取すると思われている）に対する村の態度の変更、他の専門家との健康ケア・サーヴィスの分担、家族の誰かが病気になった時のより複合的な決断プロセス、その他諸々の適応的変化等を必然的に起こす。

　さらに、変化はいつも、第２、第３の変化を生じさせる。その結果、ある観点から見ると有益と見なされていた改革が、実は当て込んでいた利益を上回る社会学的、生態学的損失になる結果を招くこともある。抽象的には、豊かで費用の少ない原動力が望ましい。しかしながら、往々にして我々は多くの代価を支払わなければならない。すなわち、大気汚染、石炭採掘による地層の破壊、タンカーのオイル垂れ流しによる海洋汚染、奔流のダムによる堰止め、渓谷が裸にされる等々である。現代の超高速道路は貨物や乗客の輸送に実に便利であり、我々のほとんどがその良さを認めている。しかし、このハイウェイのために我々が支払わねばならなかった代償は、単に費用がかさむという点だけではなかった。大都市近郊の荒廃、広域にわたる農地の放棄、高速輸送により支障をきたした問題、景勝地の広告物氾濫、騒音、汚染など様々の問題を新しく抱え込まねばならなかったのである。そして、多数のアメリカ人は、そのために体を動かすことといえば、家の玄関と駐車場との往復だけということになった。

　このような結末から我々が学ばざるを得なかった教訓は—これは往々にして苦いものであるが—公的機関であれ、農業計画であれ、教育機関であれ、こうした従来専門領域内だけで規定されてきた一つの刷新は、決して狭小な脈絡で単独に評価されるべきものではない、ということである。予測されうる全ての潜在的利益、そして、望ましくない変化として現れる代償、この両面の相関からのみ、査定されるべきなのである。考えうる変化がマイナス面を差し引いてなお、現状よりプラスになるという勘定が成り立つときのみ、その変更計画は正当と見なされる。

　一見、この問題はそれほど難しくないように思われる。しかし、実際は、これは途方もない難問である。複合的社会では様々な集団グループの利害関係はしばしば対立し意見の一致を見ることはまれである。保守派の人々の関心は、自然をそのままに保ち、ダムや原子力発電所の建設をストップさせることにある。だが。こうしたものの建設によって、雇用や地域販売の収益の増加、あるいは、ゆくゆくは旅行業者等の増収までも見込める地方居住者にとっては、自然破壊は単に派生的な問題であるのかもしれない。大空港周辺の住民は空港の拡大により騒音、車公害、大事故の恐れ等、より大きな危険にさらされることになる。しかしながら、膨れ続ける大都市は、必然的に空港の新開設、規模の拡大を必要とし、しかも、人口密集地に近ければ近いほど便利がいいのである。

　要するに、これは単に損失とか利益とかの問題ではない。我々が迫られている決定は、あれかこれか、といった問題決定ではない。そのかわり、我々は新しいタイプの（大部分の者にとっては）決定法に直面せざるを得なくなってきている。すなわち、トレード・オフによる決定法である。これは、次のような問題設定に切り替える方法である。自家用車の便利さのためにどの程度まで大気汚染を是認しうるか、将来の電力需要に備えて原子力発電のリスクをどこまで我慢できるか、比較的稀で物珍しい疫病に対する高額医療費を、（ひょっとしたら、その医療費で他の数百万の人々の十分とまではいかないまでも、ある程度のケアが可能であるかもしれないのに）社会がどれくらい負担できるか、と検討するのである。社会が迫られている、いよいよ増加していく決断の必要性は、この方法を選択せざるを得なくするであろう。残念なことに我々は、このような決定法にあまり慣れてはいない。どのようにしたら種々雑多な利害関係をうまく調整することが可能だろうか？いかにして最大の社会的利益なるものを決定すればいいのだろうか？しかも、この最大の社会的利益とは、実際のところ、何を意味しているのだろうか？我々にはわからない。だがこのことだけは明瞭である。我々が立案したプランによる変化というものは常に利益と損失が共存していることを覚悟し、考えうる限り広いコンテクストにおいて、全ての提案は評定されねばならないことを容認するならば、過去の様々な誤ちを避けることが可能だということである。

b 文化的相対主義

　健康科学にとって、今、早急に取り入れなければならないと思われる人類学的展望の２番目に重要な要素は、文化的相対主義である。これは、他の社会の文化的形態を共感の眼差しで積極的に観察しようとするものであり、我々自らの「規範」で彼らを判断しないようにすることである。とはいえ、多かれ少なかれ、全ての人々は民族中心主義者である。内心、我々は自分の属する人種、文化圏における価値や態度、生活方法が最も良いと信じている。鋼鉄ナイフが石の包丁に優ることを認め、西欧人の環境の物質的統御を賞賛する未開人ですら、大部分、自分達の文化の本質、エトス、精神が最善だと考えている。この自分達の文化が最善だと信じるプライドは、良いものである。それは個人に健全な心理的アイデンティティを与え、また実生活における確固たる基盤を保証する。しかし、この民族中心主義が極端に走ると、—一般的に、これは小作農や部族民よりも文明化した人々の方が常軌を逸する—それは危険なものとなる。ヒットラーの民族自決主義は、この民族中心主義が病的なほどまで押し進められたときの異常な破壊的顕現であった。しかし、ヒットラーほど極端ではないにせよ、ある程度、白人種は世界を探検し始め、アメリカ、アジア、アフリカの原住民へのヘゲモニーを確立した時点から、同種の誤りを犯してきたのである。そして、自分達の技術的業績、政治的、軍事的パワーの有意は、道徳的、知的にも優れていることと明らかに等値であるということを彼らに確信させてしまったのである。優越感に浸りながら、彼らは、「下位の民俗」には、西欧人による指導と道徳的教示が必要なのだと思い込んだ。また、こんな風にも考えた。自分達の位置する地点は、文化的進化の長い道のりを経た果てに到達した最終的地点であり、野蛮から未開を通り分明に到る進歩である、と。それ故、自分達が最も進歩しているのだから、進歩していない低級な人々のいかなる習慣の長所や道徳的価値についても、それは西欧の制度に照らして評価されることは当然な帰結であると考えた。家族は？—一夫一婦制。宗教は？—一神教。経済は？—自由経済。芸術は？—印象派。などを良しとする。しばしば、部族民達は可能性を秘めた子ども、だが、実生活に参与するまでに到っていない、つまり大人のやり方をマスターするにはまだ多くの時間を必要とする状態と見なされた。多くの西欧人は、あまり分化していない単純な文明は人種的に知的能力の劣性を示すと感じた。これは、ヨーロッパの上流階級の人々が、「クリームはいつも表面に浮かんでくる」ように、自分達の天賦の遺伝的特性がそれに見合う最高の身分を自然に得させたのだ、という考えと同じである。

　早くから、人類学者は、これらの半ば定式化した文化的人種差別思想を粉砕するのに大きな役割を果たしてきた。彼らは計画された変化のプログラムにおける自分達の影響について敏感であった。有能で、少しお人好しで、健康、教育、農業等で随分助力を与えてくれた様々な領域での技術的専門家達は、一緒に働いている人たちが民族中心主義的勘定など持っているはずがないと心から信じていた。しかし、この民族中心主義的感情は意識下にあったのである。つまり、その使命とは、社会経済的、文化的コンテクストの全く異なる国々にアメリカ的問題解決策をそのまま移植することであり、それが全く不適当であることが明らかになってきたときに、意識下の民族中心主義的感情がうごめいてくるのである。例えば、栄養問題に関して、次のような話がある。長年の間、国立研究会議は、アメリカ人向きに、カロリー摂取、ビタミン、ミネラル等を明確に記録した模範栄養食を作成してきた。これらの模範食は、アメリカで広く消費されている食物に基づいている。そして国際栄養プログラムこのアメリカの国立研究会議の結論に基づいて作られている。つまり大量のミルク、動物性蛋白質、新鮮な野菜と果物、穀物等々。栄養状態を改善するには、従来のものを撤廃し、この優れたアメリカ様式で新規まき直しをせよ、というのが前提だった。時に、アメリカで訓練を受けた外国人は無条件でこのアメリカ様式を取り入れ、食生活を改善するには、旧式な故国の食生活を全廃しなければならないと考えた。しかしながら、ハイネマンが指摘しているように、カナダやアメリカから栄養失調の人々に送られてきた膨大な量の粉ミルクは、インド、アフリカの人たちにひどい下痢を起こさせた。「ミルクに不慣れな熱帯地方、アジアの人たちはしばしばひどい消化不良、アレルギー反応を起こす。これはいわば拒絶反応である。それでA.I.D.粉ミルクはトン単位で捨てられ、動物の餌となり、田畑の肥料ともなり、果ては飛行場の滑走路にばらまかれるという運命をたどったのである」 (Heyneman 1971:305)。

　人類学者が文化的相対主義について強調する点は、単に他国の方法に寛容であれというのではない。それは健康及びその他の領域で有効な技術援助をするためのかくべからざる基礎なのである。文化的相対主義の原則の基礎となる操作的ルールは、変更を計画する前に、変革の標的となっている文化的特性のいくつかがなぜ今まで存在してきたか、その理由を検討し、自分達が果たすべき役割、変革プランの人々に与える意味等をしっかり学ぶことである。通常いかなる文化的特性にそれを擁護する根拠というものは必ずあり、これを狭い枠組の中で判断すると、西欧流の専門的発想はいい影響を与えるより、むしろ、害を与えることがある。善意の農業専門家は、地中海地方、ラテン・アメリカ、アジアのある地域で使用されていた木製の素朴な鋤、あるいは先端にだけ鉄のついた「ひっかき」鋤から深く切り込み、何インチもの深さにまで土を掘り起こすすき板に切り替えるように幾度となく試みた。しかし、まもなく次のようなことが判明した。何百年も何千年もの間引っかき鋤が使われていた薄くて石の多い土壌では、すき板はあまりにも深く食い込んで、下層の砂利を含んだ土を表面に掘り起こしてしまい、作物に害を与える。このような土地では、伝統的な引っかき鋤の方が、「改良型」すき板より生態学的には適していたのである。

　「文化的相対主義」という言葉によって、人類学者達は、ありとあらゆる文化的慣習が現代生活に等しく適応できるものだとは考えていない。むしろ逆である。過去何世代もの間に受け継がれ、その地方にうまく現実的に適応してきた文化的慣習や文化的形態は、それが効力を失い時代の変化とともに徐々に適応しなくなってもしばしば残存し続けるものである。我々自身の文化に関してでも言えることなのだが、いかなる文化も新しい状況が発生してきたからといって、すぐその状況に対応する新しい文化的形態に切り替えることは不可能なのである。そこには必ずズレがある。このことはアメリカ文化についても当てはまる。合衆国で今もなお使われているインチ、フィート、ヤード、マイル、オンス、ポンド、トン等の度量衡は、明らかにメートル法に適していない。このメートル法は、今や「未開発」世界でさえ広く使われているのである。しかし、これを変更しようとすると—もし可能なら—、莫大な費用がかかり、大きな社会的犠牲を伴う。

　このような諸例をふまえて、文化的相対主義は、既存の文化的体系を一掃し、舶来の解決策で新規まき直しをするより、それの長所を見つけそこに立脚して改良をしていく方が、たいていの場合賢明であることに気づき始めた。このことは、ブラジルでの栄養改善問題に関する経緯でよく証明されている。つまりブラジルの至る所で作られる豆類を少量の肉と一緒に食べると、動物性、及び植物性淡白の組み合わせで、全体として栄養摂取基準量の必要を十分満たす。これは「肉が豊富な」アメリカ型よりコストが非常に低くなる。メキシコでは、トルティーヤを作るときに使われる鉱物性石灰はアメリカではミルクに含まれる石灰の十分な代替品になる。未開人たちや貧しい農民の口にするものは、しばしば季節の果物、ハーブ、地中、昆虫等であるが、こうしたものは実に栄養豊富であり、継続的接触が奨励されるべきである。このような食物は外国の技術専門家達の口には合わないものであるけれども、だからといってやめさせるべき筋合いのものではない。人口過密や貧困が比較的緩和されているような地域では、伝統食の栄養不足はわずかな改革とか有効なものを少し付加することによって、普通、改善される。だから伝統食に長所を見つけだす訓練が出来ている栄養学者は、ポケットに国立研究会議のハンドブックをしのばせ、アメリカ型の良い食事を未開地に持ち込もうと意気込んでいる人々よりもずっと仕事は簡単でしかも成功する。

２　変化：過程と知覚

　変化については、この本のあちこちにいろいろな形で述べている。ここでは変化の知覚と保健計画で使われてきた（あるいは誤って使われてきた）変化概念に問題を絞って考察したい。

　西欧諸国や発展途上国での健康水準や平均寿命の延長は、これまでは、健康ケア・サーヴィスの改良や、とりわけ環境衛生施設を奨励する法律の制定、予防接種、天然痘やマラリア等を目標にした個別的キャンペーンを通じて達成されてきた。しかしながら、これらのアプローチの限界は強く自覚されるに到り、保健行動における個人依存型のより良き健康というものに、だんだん我々は関心を向けつつある。健康に対する責任は、ますます国家や医療専門職にかわって個人に向けられている。感染症がほとんど征服された今、我々の関心はいわゆる「文明病」にその対象がかわった。つまり、過度の喫煙や飲酒、肥満、動脈硬化の原因になると考えられる過食、そして明らかに不健康なライフスタイル等々である。平均寿命が長くなるにつれて、老人の病気は増加の一途をたどっている。それらは完治されることはなくても、病気の始まりや進行を遅延させることは可能である。この種の病気との闘いは今までとは全く異なる戦略が必要である。すなわち、教育を通して人々はこのような事態が何を意味しているのかを学び、またより良い健康へと歩みを進めるべく強い動機をも持たねばならない。

　健康教育部門はこの要求に応えてかなり進歩してきた。少なくとも西欧諸国においては、健康に関する習慣に重大な影響を与えてきた。しかし同時に健康教育者達は往々にして、この問題を過度に単純化しているように思われる。人々とうまく意志疎通が出来ると、彼らは健康に関する諸問題（普通、彼らではなく、我々が定義するのだが）を理解できるであろうし、行動を変えたいと望むことが出来るであろう。変化が起きないことに伴う危険や変化から生じる利益について理解するのは、人々をしてその行動を修正させるのに十分なものであると考えられる。この考えに従い、健康キャンペーンは、映画、ドラマ、寸劇、スライド、ポスター、フリップチャートその他の視聴覚小道具をフルに利用して行われる。知覚は臨界的変数と見なされる。効果的に視聴覚技術を使うには、絵やシンボルが保健教育者と視聴者双方に同じように知覚され、理解され、判断されねばならない。両者が同じ、もしくは似た社会経済的、文化的グループの一員であれば、当然知覚の一致が生じる。しかし、これが異文化の間でなされるとき、つまり、提示方法やシンボルの様式が高等教育でやらされるようになされ、さらに視聴者が異文化に属するときは、当然この一致は生じない。文化の境界を越えた異なった知覚のあり方に気づかず、せっかくヘルス・キャンペーンを行ったのに何の効果もなかった事例が多く報告されている。そのうち最も詳細に記録され、西洋医学、公衆衛生教育を使って非西洋の人々により良い健康をもたらすよう努力し、それがある程度成功したのは南アフリカのナタルの家族及びコミュニティ・ヘルス施設の例である(Kark and Steuart 1962)。一つのプログラムは、ダーバンでアフリカ人のコミュニティを対象として始められた。西欧的基準からするとアフリカ女性はほとんど体重オーバーであったため、肥満に対するキャンペーンが行われた。積みすぎのためにタイヤがぺしゃんこになった壊れかけたトラックの側に、ひどくでっぷり太ったアフリカの婦人が立っている、といったポスターが作られた。そのポスターにはこう書いてある。「どちらも運ぶには重すぎます」。ほとんどの西欧人は難なくそのポスターのメッセージを受け入れた。しかし、残念ながらお目当てのアフリカ女性達は、メッセージを違った意味に理解した。そのポスターは、英語で読み書きできる２人のアフリカ女性でテストされたが、２人とも「そのポスターはトラックいっぱいに自分の財産を持った金満家の婦人が描かれていると感じた。彼女たちがそんな風に感じた理由は、そのポスターの婦人が太っているから、というのであった。その婦人はきっと幸せに違いないでしょうね、と２人はつけ加えた」 (Gampel 1962:301)。他のアフリカ女性と同様、この２人は肥満を権威、富、幸福を意味する文化的基準に従って判断したのである。彼らの世界では、「重要人物は胴回りが大きい。太った女性は夫の関心や配慮が行き届いている証拠である。やせた女性は不幸であり、粗末に扱われている」と感じられていた（同書）。他の女性は、体重が重すぎるのはあまり良いものではないといったが、過重積載のトラックのアナロジーには全く気づかなかった。
　「貴女はどちらに見える方がお好き？」と書かれた第２のポスターには、ほうきを手にした細身でにこやかな女性とテーブルに片手をついたひどく太った女性とを描いていた。これを描いたヨーロッパ人の画家の意図はこうだった。

つまり、身軽にさっそうと掃除をし、ほこりを払う細身の女性のエネルギーと活気とを、テーブルにもたれてやっと身を支えている太った女性の不活発さと不快さと比べることなのである。この第２のポスターについてもアフリカの婦人達の解釈は種々で、どれも画家の意図とは違っていた。「ある女性は、この太った婦人が一家の女主人であり、彼女がもう一人の女性に用事を言いつけているところだ、と言った。女中がいるから彼女は太っているのだ、と。・・・・別の人は、その太った婦人がもう一人の婦人にテーブルをしっかり磨けと命令しているところだと解釈した。・・・・・肥満は権威と結びつき、太った女性とほっそりした女性との関係は、女主人と召使いの役割にそれぞれ対応すると見なされている」（同書、３０１ー３０２）。

　このような、アフリカでの肥満の象徴的意味をこの画家が知っていたら、このキャンペーンはもっと違った、おそらくもっとうまいアプローチの仕方をしていたかもしれない。しかし、知ってはいてもやはり失敗していたかもしれない。この肥満問題でもそうだが、その世界では健康問題は我々と同じように受け取られていないとすれば、パブリック・ヘルスワーカーの勧告などばかげているとしか感じられないであろう。健康問題は、ヘルスワーカーと一般住民による２つの定義の方法がある。それが一致しなければ、あるいは出来るまでは、健康に関する行動は適切に変化してはゆかない。

　また新しい方法についても、ある人々に対しては視聴覚機器がかえってその問題の理解の妨げとなることもある。スリナムのブッシュ・ニグロでのマラリア撲滅キャンペーンでは、映画が非常な威力を発揮することがわかった。だが、ほとんどの者がメッセージを見逃していた。一人の婦人はこんな不平をもらした。スクリーンを見つめていると、何を喋っているのかわからない、声に気をとられているとスクリーンの上では何が起こっているのかさっぱり理解できない、と。ある村のリーダー格の男は、何度もフィルムを前のシーンに戻すようにと頼み、「面白かったよ」と言いながらも「ところで、どうしてそんなに早く変えていくのかい？」と尋ねた(Barnes 1968:25)。テンポの速い映画についていくには経験が確かに必要である。ブッシュ・ニグロにはそれがなかったのだ。

３　人類学的研究の方法論

　他の行動科学者達と異なって人類学者達は、あまり構造化されておらず、広い視野での探求的方法で自分達の研究を進めていく。彼らは孤立した狭い小研究問題にはあまり関心は示さない。このような問題に対しては彼らは審美的に満足のいく研究計画を案出するときだけ配慮するのであり、それよりも人類学者達は様々な方向へ問題を発展させていくことが可能な一般的な大問題に遭遇することに関心を示す。ある種の探求には、狭小で焦点の絞った研究対象が取り上げられることもある。だが、人類学的な探求方法論は、決して実験室や統計的相関から生ずるものではなく、まず外に出て、そこにあるものを見よ、と言うのが至上命令であるようなフィールド研究が深く絡む自然史的研究から派生してきたものなのである。医学的プログラムとか、その他文化的変化の影響を被りやすいプログラム等は（これらは社会的、心理学的、文化的要因が実に大きく絡むことは確かであるが、しかし、その詳細がわかっていない）、このような探索的で、開かれた形式の可能なアプローチが重要な役割を果たす。この種の問題の探索者は、自分達の企みを非常に限定された方法で引き出してくる研究者に比べて、より積極的にある個別的な状況から本質的要素を引き出してくる。医学的に意味のある諸カテゴリーの決定は、先行的調査に従うというより、これまでの集積された調査の諸結果に従うものであり、それに続くカテゴリーの分類は関連する調査結果に基礎が置かれる。先述したように、医療社会学者ですら、病院、医学校、看護学校などの全体的システムを研究する際には、少なくともデータの一部として、人類学的アプローチに準拠するのである。

　人類学者によって開発されていた最も重要なデータ収集のテクニックは、「参加しながら観察すること」である。理想化された意味では、これは、人類学者がある共同体に住みつき、そこでの生活の細々とした部分にまで関与し、集団のメンバーの全てとまではいかなくても大部分の者の行動を直に観察すること、をいう。だが、このスローガンは往々にして無神経に使われる。確かに人類学者は、様々なやり口で共同体の生活に「参加する」ことは出来る。しかし、完全なる参加者ではない。ミドゥルトンが指摘しているように、大部分の人々にとって「我々がそこにいることを歓迎する何ら特別な理由などあり得ない。（中略）我々を無視し、冷たくあしらい、望みさえすれば我々を追い払う権限すら彼らは持っているのだ」(Middleton 1970:2)。せいぜい、村の家族とともに暮らし、平均的な村の人々の営みや行動がどんなものであるか、ということを知ることしかできない。多くの場合、人類学者は家を借りたり、自分で小屋を建てたりして、あまり十分とは言えないプライバシーを守る。そして彼は、村の家々を訪問し、多くの人々と談話し、様々な公的、私的儀式に参与し、あるいは、仲良くなった人々の子どもの代父となったり、商品や援助を交換しあうなどしてそのコミュニティ全体やその成員と多少とも親密さを加えるように働きかける程度である。こうした人類学者の努力の結果、成功した一例として、ある研究者は、小さな町の教育委員に当選し、簡易食堂のメニューから健康プログラム、果ては「よそ者」に胡散臭い目を向ける労働者階級のコミュニティ内部で起こった事件処理に到るまで、実に広い範囲にわたる討論に参加することが出来た。価値体系や行動様式に関する情報はこのような方法が可能であったからこそ獲得できたのである。多くの社会学者、政治学者、地理学者、心理学者と比較して、人類学者がそのコミュニティから得る直接的知識は、いわば現象的である。だがそうとは言え、幸運に恵まれて最も良い条件がそろっても、決してそのコミュニティの完全なメンバーにはなれない。その地方の民族衣装を身にまとい、慣習にきっちり従って、「現地化」しても、所詮不可能なのである。いやむしろ、人間の一人として他の人間の人たちと寝食をともにし、そして片や、一人の客観的な観察者として行動しなければならないことが、人類学者に課せられた不断の挑戦となる(Middleton 1970:2)。

　社会的、文化的形態の解釈に関する人類学的全体論的アプローチや、まずそこに参加し、参加しながら観察してデータを収集することに力点が置かれ、その資料からある仮説を作るといったやり方は、従来の人類学的研究実例から発した当然の産物であり、かつ密接に結びついている（例えば、コミュニティの研究）。しかしながら、共同体には多くの異なったタイプがあり、自分の社会経済的な予備理論を映し出していると目を付けた当の共同体でいざ調査を始めてみると、— 健康に関する研究でことにこの傾向が強い—普通従来の伝統的な研究では遭遇したことのない新規で、しかもより困難な問題に人類学者は直面するものである。最近、エイブロンが指摘しているように、これらの困難は、文化的ギャップの縮小からくる人類学者の透視距離の増大、ある共同体において、同時にアウトサイダーであり、インサイダーであるときの客観性の保持の問題、そして、人類学者とインフォーマントとの間の今後ますます激しくなるだろうと思われる意味価値的な対立等を含んでいる(Ablon 1977)。

　このような困難にもめげず、共同体の伝統的な焦点という概念は、医学教育や医学的実践という今後発展していくだろうと思える領域に、人類学者が何らかの貢献を果たすに十分な下地を与えてくれる。「１９６０年代から起こった地域医療の急速な増大は、従来の医学的システムに、有意味な新しい側面をつけ加えさせてきた。—つまり、医科系大学、地域保険従事者、社会学者、行動科学者達の、今後大いに発展が待たれる新しい連繋である」(Pelto and Pelto 1978:3)。考えてみれば、訓練と経験によって人類学者は、地域医療に固有の問題を広い範囲にわたって研究していくにふさわしい存在である。

　ところで、調査研究には決して門外漢ではないのだが、人類学者は調査の結果のいくつかに疑いを抱きやすい傾向がある。とりわけ、昔からコミュニティとしての特性を維持し続けてきた地域で、そのコミュニティでは全くの見知らぬ人が戸口に立って、「—についてあなたはどう思いますか？」といった質問をする場合、人類学者はそこに胡散臭さを感じる。往々にして人々は感情や意見を偽り隠し、あるいは本当にどう考えていいのかわからない場合もある。さらに確かにこう信じていると思えることが、行動によって偽りであったということを示す場合もある。フォスターがかつてチンツンツァンで研究調査したおりに目撃した次のようなエピソードがある。通りへと続く中庭のドアをノックすると、年上の娘の一人が応対した。彼女は十分ほど何やら話し込んでいたが、しばらくして話すことが出来ないほど笑いころげて帰ってきた。学部の学生がその地域のいくつかの村の「経済研究」をやっていた。彼は家々を回り、こんないくつかの質問をして回っているのであった。「この家の一日の収入はどれくらいでしょうか？」「一週間では？」「一ヶ月では？」「食費はどれくらいですか？」「着るものは？」等々。彼女はクスクス笑いながら言った。「傑作でしょ、そんな質問に私たちが真面目に答えると彼は思っているのよ」。その大学生に彼女は最初頭にパッと浮かんだでたらめの数字を言った。ところがその学生は大喜びですっ飛んで帰り、他の村の世帯主（彼らは鼻先でドアをぴしゃりと閉めるといった無礼はしなかった）から収集した「良いデータ」と一緒にコンピュータに入れられ、小数点以下第３位までの正確な数字として打ち出されたのであった。その娘は正しい数字を言わなかったばかりではない。たとえそうしようと思っても、彼女には元から不可能だったのである。この村の家庭ではこの質問のような言葉でものを考えたりせず、簿記とか市の予算案といったものを全く知らなかったのである。最初からよそ者に対して戸口を閉ざす人々もかなりいる。例えば多くのフランスの田舎の家々では、先端に割ったガラス片が取り付けてある壁とか、釘の先端を上向きに並べた塀のついた鍵付き門、猛犬などを備えている。それはふらっと訪れて戸口で質問をしデータを収集しやすい雰囲気とはとても言えない。

　都市を研究の対象にする人類学者は、村を調査している同僚より、もっと手の込んだデータ収集や分析を行わねばならないことに、自ら気づかなければならない。サンプルの性質、都市の条件、そして調査上の諸問題は、より社会学的な方法を必要とする。研究者の観察による記号化された反応、尺度、指標、評定、成績、そして被験者の反応や作業のテスト、測定、さらにコンピュータのプログラムから引き出された数量的内容分析—これらの方法のいくつか、あるいは全てがその学問的方法基準にかなったものとして使われる。しかし、その対象が本質的に統合的なシステム—種族、村落や医療制度など—では、少なくともデータ収集やその分析において、まだそう構造化されていない、柔軟な、探索的なアプローチが絶対必要である。

４　前提とするもの

　人類学者は、その集団のメンバー達の行動を観察し、記述するだけでなく、なぜ彼らはそのようなやり方で行動するのか、といったことまで説明したいと願う。なぜ、その村の農民達が、しばしばお互いに非協力的で、非難がましいのだろうか？なぜ、医者は死にかけている人々にしばしば無関心で、時には避けようとするのだろうか？なぜ、非西洋の人々は時としてお祭りに「非合理なほど」お金を使い、もっと必要なことに資本を蓄えようとしないのか、などなど。このような人間の行動に関する「なぜ」をもっと理解する方法は、その行為の陰に潜み、それが行動を決定すると思われる深層下の前提や仮定や「公準」を探求することに我々は以前から気づいていた。そして、この前提とか仮定といったものは個々人の特性のレベルで語られるものではあるが、それは同時に、少なくとも診断的用具として、民族集団、農村社会、部族全体、少数派の人種グループ、官僚制、専門職等を扱うのにも適用できる考察を導くものである(Foster 1969:67-70,97-105;1973:18-21,179-180と比較せよ）。

　集団の成員全ては、彼らをとりまく世界について、共通した認知傾向、解釈、現象の秩序付け等を等しく分け合っており、そこからは制する生活観に基づいて諸条件を定めるのである。このような前提のうちのあるものは意識レベルに存在し、あるものは深い潜在意識に横たわっている。中流及び上流アメリカ人がよく口にする「一生懸命働けばそれ相応の報酬がきっとある」とか「有能な人には常に最高の場所が用意されている」、「好機はどんな世代にもあるものだ」と言った言葉は、このような前提をうまく表現している。対照的に「人生は１回きりだよ」と冗談めかして言う言葉がアメリカ人の人生設計の重要な前提—それ概念的にあまりにも漠然としているので、真に意味していることが理解されない—を反映しているのだと気づく人は少ない。アメリカ人の「１回きりの人生」設計に対比して輪廻転生という概念で人生を捉え、現世の行動が来世に響くという「何回も生まれ変わる人生」という仏教との考え方と比較して初めて、我々アメリカ人の行動特性がよくわかってくるのである。そしてまた、仏教徒のこのような前提を明確に悟ると、彼らが寺院の僧のために浪費する「非合理的」経済行動が、実は最高位の経済的合理性であることが理解されるのである(Spiro 1966)。

　健康に関することでは、死や病気はいつも邪術によって起こる、というアフリカ人に広く行き渡っている信念が、非アフリカ人にアフリカ人の健康概念や人間関係をよく説明する前提となる。もちろん、このような考え方は、西洋人の科学的医学の前提とは対立する。いかに特殊な原因で病気が起ころうと、アフリカ人は病気を自分達の自然観に即した表現で理解するためである。

　こうした前提（仮定、公準）は、明白で意識的なものから不明瞭で潜在意識的なものへの連続体の上にあるものとして考えなければならない。そして明白であろうとなかろうと、それは個々人や集団の行動で決定するのに重要な役割を担い、それ故全ての行動は、どれくらい意識されているかとか個人的特性とかを問わず、この前提の応答であり、その機能であると思われる。

a 専門職が前提とするもの

　健康問題に携わっている人々の行動（さらにこの行動のいくつかが帰結するもの）は、それを専門職的前提の機能として考える方が、よりよく理解できるのかもしれない。公衆衛生職の人達はよく自分達のやっていることを、次のように正当化する。良い健康状態を満喫することは大部分の人々にとって最高の価値を持つものである、と。しかしながら、第８章で述べたように、病は様々な社会的役割を担うものであるので、ある種の状況においては病気が非常に魅惑的に思える人々もいる。一方「健康とは、すなわち善である。おしまい！」といった言明もよく耳にする。だが、この「善である」健康の帰結するものをよく見ると、それは食料、空間、雇用、人口統制等のその他諸々の要因との関連を考えてこそ初めて善であると悟るのである。公衆衛生専門家達の関心は、清潔化と免疫化に集約されてきたが、この努力は他のいかなる専門職集団にもまして、人口過剰をもたらすことに深く関わったのである。彼らがこの人口統制に関する自分達の責任を自覚したのは、やっとここ１０年前からである。しかし、こうした深刻な問題に対する過去の無関心さを容認する人々も、罪滅ぼしにこの問題状況に対応する新しい合理的思考法を手探りし始めている。人口問題に関する合理的説明は「人間は全ての国において、第一次的資本形態である」といった説明形態をとりながら、実際に起こっていることはそう悪くはないとほのめかす。だが、明らかに全ての他の資本形態と同様、人的資本はそれが生産的に使われることが可能な場合にのみ望ましいのである。失業率が高く貧困がきわめて著しい世界の大都市のスラム街においては、人間はほとんど「資本」ではあり得ない。

　看護の基本的なあり方は、患者に出来るだけ早く退院することを望ませるようにすることである。大部分の患者に対しては、この考え方はたぶん正しい。しかし、病院は天国であり、実生活の不愉快な出来事から逃れる避難場所であって、退院する事などとんでもない、と考えている人々もあるという事実を見過ごしている。
　医師は、一連の全体的前提に基づいて臨床行為をやっていく。最も包括的には、人間の生命は神聖なものであり、命を助け、延命する事に絶対努力を惜しんではならないということである。この前提は文句なしに神聖なものである。だが、これが死の判定基準に関する現代盛んに論議されている問題を引き起こした。生命維持の「英雄的方法」を許す技術的方途は時として人間の機能を安らかに停止させることをほとんど不可能にする。しばしば、医学外の人間にとっては医学的前提は医師の仕事を自分達に、あるいは他の医師たちに正当化するのに過度に重要な役割を果たしているように思われる。そして患者は二の次で、医者と彼の宿敵—つまり死—との戦いを演じる戦場であるように感じられるときすらある。ある程度医師は死を防ぐことが出来る。彼は勝者であり、そしてしばしば患者が敗者である。我々は医者がしばしば死について抱く見解、つまり死は最大の敵だ、という考えを理解するのは、なぜ医者が死にかけている人々に関心を失い、その病室を避け、看護婦に任しておくのかを悟る時である。その敵は結局はその闘いに勝つだろう、だから今はいささかでも勝ち目のあるその他の闘いに目を転じる方がよい。

　その他、医師が前提としているものは、次のようなものである。健康に関する問題は、学位を持っている医師に定義されるべきである。良き医師は患者のニードに答え、補佐的な健康従事者は多忙な医師の時間を節約するために大部分存在する。それゆえ、手術台の上で死んでゆく患者は、回復室で息絶える患者より、外科医のプライドを傷つける。この最後の前提の行動的結果は医学関係の者ならば誰もが知っていることなのである。

　諸前提は社会的現実をかなり正確に映し出しているものなのかもしれない。あるいはそれらは真実からほど遠く、時の変遷とともに時代遅れとなり、そのような諸前提を作り上げたそのときの条件は変化し、消滅してしまっているかもしれない。「人間の生命はどんなに高価な代金を払ってでも救済されねばならない」という言明は医者があまり治療的手段を持ち合わせておらず、結果がすぐに決定できた頃は正当な前提であった。しかし、時代が進むにつれて、そのような前提をもたらした諸条件は消滅すると、このことは疑問視されねばならない。しかしながら、我々が主張したいポイントは現代の医学的諸前提の評定を表現しようとしているのではない。むしろポイントは、専門職グループによって与えられた人間の行動を観察する「方法」があるということを知ってもらうことであり、人間行動に関する判断がなされるとき、行動の裏に諸前提について早く気づいてほしいということなのである。

原註

（１）ラグッチは最近、健康科学に関する問題を、とりわけ看護の研究という文脈から、人類学的アプローチを用いて考察している(Ragucci 1978)。

このページは、かつてリブロポートから出版されました、フォスターとアンダーソン『医療人類学』の改訳と校訂として、ウェブ上においてその中途作業を公開するものです。

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