治療の拒否について
Refusal of treatment
治療の拒否について
Refusal of treatment
★オーストラリアのニューサウスウェールズ州の公衆衛生省（NSW Health）のマニュアル"Policy and procedure manuals"に、"6. Refusal of treatment (pdf)"の文字で始まるマニュアルの部分がある。我々の健康保険制度は行き届いていると言われる文化（日本）の中では、治療の拒否は、医者の行為をな いがしろにする不道徳なものとされているが、欧米では患者の権利の行使というトーンが全面的に出て、その違和感は研究者でも当然だと思う反面、臨床の現場 で「このような権利意識が横行すると迷惑」という思う日本の臨床家はまだまだ多いのかもしれない。だが、後者のような考え方は世界標準からみれば非常識な のである。
| 6.1. Can a patient
refuse treatment? An adult patient with capacity has the right to refuse any medical treatment, even where that decision may lead to their death or the death of their unborn baby. This right exists even where the reasons for making the choice seem irrational, are unknown or even non-existent. The right to refuse treatment extends to all medical treatment including but not limited to ventilation, cardio-pulmonary resuscitation (CPR), dialysis, antibiotics and artificial feeding and hydration. Treating a person who has validly refused treatment could constitute an assault or battery. Like consent to medical treatment, a refusal of treatment must be: • freely given • specific; and • informed. Where refusal of the recommended treatment is likely to have serious consequences for the health or wellbeing of the patient, consideration should be given to assessing the patient’s capacity to refuse the treatment. Efforts should be made to ascertain the reasons for the refusal and whether these can be addressed by providing alternative treatment or by other means (such as by ensuring the treatment is provided by female Medical Practitioners only, if practicable). Sensitive cultural and religious issues should be accommodated where possible, for example, non-blood products for Jehovah’s Witnesses. There are some limited scenarios where a patient who would otherwise be considered to have capacity cannot lawfully refuse treatment, for example when patients are subject to certain mental health orders. All instances of refusal of treatment must be noted in the patient’s Health Record. Ideally, the patient should sign a Procedure/ Treatment Refusal Acknowledgement (Patient with Capacity) form. Where the refusal of treatment may lead to harm and/or death, these consequences must be explained and documented. The Procedure/ Treatment Refusal Acknowledgement (Patient with Capacity) form does not need to be used where the risks of refusing treatment are low. There is no Procedure / Treatment Refusal Acknowledgement form for Minors. Where a parent or guardian is refusing treatment on behalf of a Minor, the Health Practitioner must consider the risk of significant harm arising from the refusal of treatment and the obligations under the Children and Young Persons (Care and Protection) Act 1998. The refusal and steps taken to try to reach agreement about treatment should be documented in the Health Record. Refer to sections 8.4 and 8.5 of this Consent Manual for further guidance. There is also no Procedure/ Treatment Refusal Acknowledgement form for adult patients without capacity. A Person Responsible can decide not to consent to a proposed treatment on behalf of an adult without capacity. Where agreement cannot be reached between the Health Service and the Person Responsible, consideration must be given to whether the Person Responsible or guardian is adequately making decisions that promote the patient’s health and wellbeing and whether an application needs to be made to the Guardianship Division of NCAT seeking consent to the proposed treatment, or the appointment of an alternative substitute decision maker. The refusal and steps taken to reach agreement should be documented in the Health Record. As with consent, if the patient’s circumstances change significantly, the refusal may not remain valid and may need to be confirmed. Refusal of treatment can be verbal, written or implied. In circumstances where the refusal of treatment may lead to death, or a serious deterioration of the patient’s health, the refusal should be in writing and signed by the patient. It is also very important that, in these cases, the information communicated to the patient is documented clearly in the Health Record. In circumstances where the patient no longer has capacity to consent to, or refuse medical treatment, and it is not an emergency, Health Practitioners are required by law to consult with and seek consent from the Person Responsible for the patient pursuant to the Guardianship Act 1987. A guardian (including an Enduring Guardian) can consent to treatment being withheld or withdrawn if they have been expressly given such power in their appointment. It is important to review the terms under which guardians are appointed before making a decision and seek legal advice if you are unsure. Where the treating team considers that life-sustaining treatment will have no clinical benefit, consent to withhold or withdraw treatment is not required from the patient or Person Responsible (including guardian or Enduring Guardian), however, Health Practitioners are encouraged to engage in discussions with the patient if possible, their Person Responsible and family to determine the patient’s best interests. Further guidance • NSW Civil and Administrative Tribunal, Guardianship Division, Person Responsible Factsheet • Section 10.2 – Information and Consent requirements for pregnancy and birth related procedures and interventions |
6.1. 患者は治療を拒否できるのか？ 意思決定能力がある成人の患者は、その決定が患者の死や胎児の死につながる可能性がある場合でも、いかなる医療行為も拒否する権利を有します。この権利 は、その選択をする理由が不合理に思えたり、不明であったり、あるいは存在しない場合であっても存在します。治療を拒否する権利は、人工呼吸、心肺蘇生法 （CPR）、人工透析、抗生物質、人工栄養・水分補給を含むがこれに限定されない、すべての医療行為に適用される。治療を拒否した人に治療を施すと、暴行 や傷害を構成する可能性があります。 医療行為への同意と同様に、治療の拒否は以下の通りでなければならない。 - 自由意思によるものであること - 具体的であること、そして - 情報提供 推奨された治療を拒否することが、患者の健康や福祉に深刻な影響を及ぼす可能性がある場合、患者の治療拒否能力を評価することが考慮されるべきである。拒 否の理由と、それが代替治療の提供や他の手段（可能であれば、女性医師のみによる治療 の確保など）で対処可能かどうかを確認する努力がなされるべきである。文化的、宗教的に微妙な問題は、例えばエホバの証人のための非血液製剤のように、可 能な限り対応されるべきであ る。 例えば、患者がある種の精神保健上の命令を受けている場合など、他の方法では意思決定能力があるとみなされる患者でも、合法的に治療を拒否することができ ない限定的なシナリオが存在します。 治療拒否の事例はすべて、患者の健康記録に記録されなければならない。理想的には、患者は「処置・治療拒否同意書（意思能力のある患者）」に署名すること である。治療の拒否が危害や死につながる可能性がある場合、その結果を説明し、文書化しなければならない。治療拒否のリスクが低い場合は、「処置・治療拒 否同意書（意思能力者）」を使う必要はない。 未成年者のための処置・治療拒否同意書はありません。親または保護者が未成年者に代わって治療を拒否する場合、医療従事者は、治療の拒否から生じる重大な 損害のリスクと、1998年児童・青少年法（Care and Protection）に基づく義務を考慮しなければなりません。治療の拒否と、治療に関する合意を得るためにとった措置は、健康記録に記録されるべきで す。詳しいガイダンスは、本同意マニュアルの8.4節と8.5節を参照してください。 また、意思決定能力のない成人患者に対する手続き・治療拒否同意書もない。責任者は、意思能力のない成人に代わって、提案された治療に同意しないことを決 定することができる。保健医療サービスと責任者との間で合意に至らない場合、責任者または保護者が患者の健康と福祉を促進する決定を適切に下しているかど うか、提案された治療への同意または代わりの決定者の指名を求めてNCATの後見部門に申請する必要があるかどうかを検討しなければならない。拒否および 同意に至るまでにとられた措置は、健康記録に記録されるべきである。 同意と同様に、患者の状況が大きく変化した場合、拒否が有効であるとは限らないので、確認が必要な場合があります。 治療の拒否は、口頭、書面、暗示のいずれでも可能である。治療の拒否が死につながる可能性がある場合、あるいは患者の健康状態が著しく悪化する場合に は、拒否の意思を文書で示し、患者が署名することが必要です。また、このような場合、患者に伝達された情報は、ヘルスレコードに明確に記録されることが非 常に重要です。 患者が医療行為に同意する、あるいは拒否する能力をもはや有していない状況において、緊急事態でない場合、医療従事者は、後見法1987に従い、患者の責 任者に相談し、同意を求めることが法律で義務付けられています。 後見人（永代後見人を含む）は、その任命において明示的にそのような権限を与えられている場合、治療の差し控えや撤回に同意することができます。決断を下 す前に、後見人がどのような条件で任命されているかを確認し、不明な点があれば法的助言を求めることが重要です。 生命を維持するための治療が臨床的に有益でないと医療チームが判断した場合、患者や責任者（後見人や永代後見人を含む）からの治療差し控えや中止の同意は 必要ありませんが、医療従事者は可能であれば患者、責任者、家族と話し合い、患者の最善の利益を判断することが推奨されます。 その他のガイダンス - NSW Civil and Administrative Tribunal, Guardianship Division, Person Responsible Factsheet（ニューサウスウェールズ州民事・行政裁判所、後見部門、責任者ファクトシート - セクション10.2「妊娠・出産関連の処置・介入に関する情報および同意の要件 |
| Example Li is a 25-year-old who has requested that the hospital cease her life-sustaining treatment including the withdrawal of ventilation. This is expected to lead to Li’s death. Li has been ventilated for over five years but has recently been experiencing frequent and severe respiratory distress and is now unable to leave a hospital environment. Li has been assessed by several specialist Medical Practitioners as having capacity and as having arrived at the decision to refuse treatment in a deliberate and seemingly rational fashion and without any coercion. She has also recorded her wish in writing and provided it to her treating medical team. Li is an adult who has been assessed by appropriate specialists as having capacity to make the decision to refuse life-sustaining treatment and is therefore entitled to do so. The treating medical team would be advised to obtain advice from the Ministry of Health Legal Branch if there is any doubt regarding Li’s capacity, or other concerns or complexities. If there is any uncertainty, the Supreme Court can be asked to make a declaration with respect to the refusal of treatment. |
【事例】 リーさんは25歳で、人工呼吸の中止を含む生命維持治療の中止を病院に要求しています。これにより、リーさんは死亡することが予想されます。リーさんは5 年以上人工呼吸を行ってきましたが、最近頻繁に激しい呼吸困難に陥り、現在では病院から出ることができません。李は、複数の専門医によって、意思能力があ り、強制されることなく、意図的かつ一見合理的な方法で治療拒否の決断に至ったと評価されています。彼女はまた、自分の希望を文書で記録し、それを治療す る医療チームに提供しました。 リーさんは、適切な専門家によって、生命維持治療を拒否する決定をする能力があると評価された成人であり、それゆえ、そうする権利があるのです。 医療チームは、リーさんの意思能力について疑問がある場合、あるいはその他の懸念や複雑な問題がある場合、保健省法務局から助言を受けることをお勧めしま す。もし不確かな点があれば、最高裁判所に治療拒否に関する宣言を求めることができます。z |
| 6.2. Refusal of treatment using
an Advance Care Directive 6.2.1. What is an Advance Care Directive? Advance Care Directives (ACDs) are a document recording decisions or value statements that describe the person’s future preferences for receiving or refusing specific types of medical treatments. ACDs are to be used when the person loses capacity. An ACD is a type of advance planning tool that may only be completed by a person with decision-making capacity. It is recommended that an ACD be signed by the person. Where a patient has a valid ACD (discussed below) then the decisions in the ACD must be respected (unless there is a power to provide treatment without consent, for example, a patient a under mental health order). A Person Responsible (including Enduring Guardian) cannot complete an ACD on behalf of another person. However, a Person Responsible for a patient without capacity may participate in Advance Care Planning discussions with the treating team. There is no standard form or template for an ACD in NSW, although there are several documents in use, including a template available on the NSW Health website (see further guidance below). An ACD does not need to be in a particular format and does not need to have been witnessed. An ACD should not be confused with clinical care plans, treatment plans or resuscitation plans written by Medical Practitioners or appropriately qualified Health Practitioners. If a patient has an ACD, it should be placed in the Health Record. Further guidance • Planning Ahead Tools • NSW Health Making an Advance Care Directive – form and information booklet |
6.2.1. 事前ケア指示書とは何か？ 事前ケア指示書（Advance Care Directive：ACD）とは、特定の種類の医療を受けるか拒否するかについて、本人の将来の希望を記述した意思決定や価値観を記録した文書である。 ACDは、本人の能力が失われたときに使われるものである。ACDは事前計画ツールの一種であり、意思決定能力のある人のみが記入することができる。 ACDは、本人によって署名されることが推奨される。 患者が有効なACD（後述）を持っている場合、ACDの決定は尊重されなければならない（例えば、精神保健命令下にある患者のように、同意なしに治療を提 供する権限がある場合は除く）。 責任者（永代後見人を含む）は、他人のために ACD を完成させることはできません。しかし、意思決定能力のない患者に対する責任者は、治療チームとのアドバンスケアプランニングの話し合いに参加することが できる。 NSW州にはACDの標準的な書式やテンプレートはないが、NSW州保健局のウェブサイトから入手できるテンプレートなど、いくつかの文書が使われている （下記の詳細なガイダンスを参照）。ACD は、特定の書式である必要はなく、立会いの必要もない。ACDは、医師や適切な資格を持つ保健師が書いた臨床ケアプラン、治療プラン、蘇生プランと混同さ れるべきではない。 患者がACDを持っている場合、それは医療記録に記載されるべきである。 |
| 6.2.2 How do I know that the
Advance Care Directive is valid? An ACD will be valid when it: • has been made voluntarily by an adult with capacity • is clear and unambiguous • was intended to apply to the situation at hand. An ACD can be valid even if the person giving it was not informed of the consequences of deciding in advance to refuse specified medical treatment. Decisions in an ACD can be based on religious, social or moral grounds. Directions do not have to be supported by rational reasons. An ACD can be valid as long as it was made voluntarily by an adult with capacity and in the absence of any overriding factor such as coercion. If a patient has refused treatment in a valid ACD, their family or Person Responsible has no legal authority to override the ACD. |
6.2.2
事前ケア指示書(ACD)が有効であることは、どうすれば分かりますか？ 事前ケア指示書(ACD)は以下の場合に有効である。 - 意思能力のある成人が自発的に作成したものであること。 - 明確で曖昧でない。 - 現在の状況に適用されるよう意図されている。 事前ケア指示書(ACD)は、それを提供する人が、特定の医療行為を拒否することを事前に決定した場合の結果について知らされていなかったとしても、有効 です。事前ケア指示書(ACD)の判断は、宗教的、社会的、道徳的な理由に基づくことができます。指示は、合理的な理由によるものである必要はありませ ん。事前ケア指示書(ACD)は、意思能力のある成人が自発的に行ったものであり、強制などの無効な要因がない限り、有効である。 患者が有効な事前ケア指示書(ACD)で治療を拒否した場合、その家族や責任者は、ACDを無効にする法的権限を持たない。 |
| Example Marianne is 42 and has been admitted to hospital, unconscious, following a car accident. She requires surgery to repair a shattered leg bone. Marianne’s family present the treating team with an Advance Care Directive signed by Marianne refusing all treatment in relation to her dying from the motor neurone disease she was diagnosed with six months ago. In this situation, as the ACD was not intended to apply to the situation at hand (being the car accident) and therefore cannot be relied upon to not undertake the surgery on Marianne’s leg. |
事例 マリアンヌは42歳。交通事故に遭い、意識不明のまま入院している。彼女は、砕けた足の骨を修復するための手術が必要である。マリアンヌの家族は、マリア ンヌが6カ月前に診断された運動ニューロン疾患による死に関して、すべての治療を拒否するために署名した事前ケア指示書を治療チームに提出することになっ た。 この場合、ACDは今回の状況（交通事故）には適用されないため、マリアンヌの脚の手術を行わない決定を支持することはできない。 |
| 6.2.3. Do Advance Care
Directives have to be followed in an emergency? Where there is a known, available, and valid ACD, it cannot be overridden in an emergency. The patient must only receive treatment that is consistent with the ACD. If a patient presents with an ACD or other document that refuses treatment, a copy of the document should be made and placed on the patient’s Health Record. |
6.2.3.
事前ケア指示書は、緊急時に従わなければならないのですか？ 既知の有効な事前ケア指示書(ACD)がある場合、緊急時にそれを無効にすることはできません。患者は事前ケア指示書(ACD)に合致した治療のみを受け なければならない。患者が治療を拒否する事前ケア指示書(ACD)または他の文書を提示した場合、その文書のコピーを作成し、患者の健康記録に記載する必 要があります。 |
| 6.2.4. What if there is doubt
about the validity of an Advance Care Directive? Circumstances of genuine and reasonable doubt about the validity of an ACD may arise, including: • whether the patient had capacity when it was written • whether it was intended to apply to the current situation of the patient • where the ACD is ambiguous or contains inherent inconsistencies. In these circumstances, attempts should be made to obtain further information (for example, from the patient’s family, General Practitioner, or a person who witnessed the ACD) about the circumstances of the ACD and whether it is still consistent with the patient’s wishes. If this information does not resolve the ambiguity, legal advice can be sought from the Ministry of Health Legal Branch. Cases where there is a suggestion of self-harm can be especially complex, and legal advice is recommended in these scenarios (see section 6.2.5 regarding mental health patients). In cases where legal advice is being obtained, or guidance is being sought from a court, a Health Service and Health Practitioners are justified in treating the patient in the meantime, until the validity of the ACD is clarified. If there is delay in obtaining a copy of a patient’s ACD, it is acceptable to treat the patient until the ACD document is available. Such treatment would be limited to emergency treatment, that is, treatment necessary to save an adult person’s life, prevent serious injury to an adult person’s health or alleviate significant pain or distress. |
6.2.4.
事前介護指示書の有効性に疑いがある場合はどうなりますか？ ACDの有効性について、以下のような真正かつ合理的な疑いが生じる場合がある。 - ACDが作成されたとき、患者には意思能力があったかどうか。 - ACDが患者の現在の状況に適用されることを意図しているかどうか。 - ACD があいまいであったり、本質的な矛盾を含んでいる場合。 このような状況では、ACDの状況や、それが患者の希望と一致しているかどうかについて、さらなる情報（例えば、患者の家族、開業医、ACDを目撃した人 など）を得るよう試みるべきである。この情報によって曖昧さが解消されない場合は、保健省法務局に法的助言を求めることができる。 自傷行為が示唆されているケースは特に複雑であり、このようなシナリオでは法的助言が推奨される（精神科患者に関する6.2.5項を参照）。 法的助言が得られている場合、または裁判所からの指導が求められている場合、保健サー ビスおよび医療従事者は、ACDの有効性が明らかになるまで、その間に患者を治療することが正 当である。患者の ACD のコピーを入手するのが遅れた場合、ACD 文書が入手できるまで患者を治療すること は容認されます。このような治療は、緊急の治療、つまり成人の命を救うため、成人の健康への重大な傷害を防ぐため、または重大な痛みや苦痛を和らげるため に必要な治療に限定されるでしょう。 |
| Example Udit is a 60-year-old man who is admitted to the emergency department of a hospital with septic shock. Although appropriate medication is provided, he develops renal failure and within two weeks he is unconscious and being kept alive by mechanical ventilation and kidney dialysis in intensive care. His brother, Arjun, produces a written Advance Care Directive that he witnessed as being written and signed by Udit one year prior, which clearly indicates that Udit did not want to receive dialysis in the future. Arjun is worried Udit may not have understood the ramifications of his decision to refuse dialysis. If an Advance Care Directive is made by an adult with capacity, is clear and unambiguous and extends to the situation at hand, it must be respected. In this situation the Medical Practitioner must be satisfied that the Advance Care Directive is genuine and valid, that is, that Udit wrote the document, he had capacity at the time the Advance Care Directive was made and it was made voluntarily. It is not necessary, in order for Udit’s Advance Care Directive to be valid, that Udit should have been informed of the consequences of deciding, in advance, to refuse dialysis. If Udit’s Medical Practitioner has genuine and reasonable doubt as to the validity of the Advance Care Directive, it is appropriate to consult other family members or Udit’s General Practitioner regarding his Advance Care Directive preferences. If doubt still remains, the Health Service should contact Ministry of Health Legal Branch as a matter of urgency to consider applying to the court for a determination as to the validity and operation of Udit’s Advance Care Directive in the circumstances. The Medical Practitioner can continue to treat Udit while the validity of the Advance Care Directive is being determined. |
事例 ユディットは60歳の男性で、敗血症性ショックで病院の救急外来に入院している。適切な投薬が行われたが、腎不全を発症し、2週間以内に意識不明となり、 集中治療室で人工呼吸と腎臓透析により生かされている。弟のアルジュンは、1年前にユディットが書いて署名したことを目撃した事前医療指示書を提出する が、そこにはユディットが将来透析を受けたくないという意思が明確に記されていた。アルジュンは、ユディットが透析を拒否したことの影響を理解していな かったのではないかと心配する。 もし、事前ケア指示書(ACD)が意思能力のある成人によって作成され、明確で曖昧でなく、現在の状況に即しているのであれば、それは尊重されなければな らない。この場合、医師は、事前介護指示書が真正かつ有効であること、すなわち、ユディットが文書を書き、事前介護指示書が作成された時点で意思能力があ り、自発的に作成されたことを確認する必要がある。ユディットの事前介護指示書が有効であるためには、ユディットが事前に透析を拒否することを決定した場 合の結果を知らされている必要はありません。 ユディットの医師が、事前ケア指示書の有効性について真に合理的な疑いを持った場合、事前ケア指示書の希望について他の家族またはユディットの開業医に相 談することが適切である。それでも疑念が残る場合、保健所は緊急に保健省法務部に連絡し、この状況下でのユディットの事前介護指示の有効性と運用に関する 決定を裁判所に申請することを検討する必要があります。医師は、事前介護指示書の有効性が決定されている間、ユディットの治療を継続することができます。 |
| 6.2.5. What if the Advance Care
Directive has been made by a patient experiencing
mental ill-health? In general, patients experiencing mental ill-health have the same rights with regard to making decisions about end of life care and Advance Care Planning as any other patient. However, the validity of the ACD may be called into question where: • there is doubt regarding the capacity of the patient at the time of making the ACD; or • there is any evidence the ACD was not made voluntarily. However where a patient is detained under the Mental Health Act 2007, an ACD cannot override the power of an Authorised Medical Officer to authorise treatment. Advice from the Ministry of Health Legal Branch is recommended in the above circumstances and a Health Practitioner would be justified in treating the patient in the meantime until the validity of the ACD is ascertained. Further guidance (relating to Sections 6.2.1–6.2.5) • NSW Health Advance Care Planning and End of Life Decisions for People with a Mental Illness • Section 9 – Consent for patients being treated under the Mental Health Act 2007 • NSW Health End of Life Decisions, the Law and Clinical Practice • NSW Health Policy Directive Using Resuscitation Plans in End of Life Decisions (PD2014_030) • NSW Health Advance Planning for Quality Care at End of Life Action Plan 2013-2018 • NSW Health Guideline End of Life Care and Decision Making (GL2005_057) |
6.2.5.
事前ケア指示書が精神疾患を持つ患者によって作成された場合はどうなりますか？ 一般的に、精神疾患を持つ患者は、終末期医療や事前ケアプランに関する意思決定に関して、他の患者と同じ権利を持つ。しかし、以下のような場合、ACDの 有効性が問われることがあります。 - ACDを作成した時点における患者の能力について疑問がある場合。 - ACDが自発的に作成されたものではない証拠がある場合。 しかし、患者が 2007 年の精神衛生法に基づいて拘禁されている場合、ACD は、治療を許可する公認医務官の権限を覆すことはできません。 上記のような状況下では、保健省法務局からのアドバイスが推奨され、ACDの有効性が確認されるまでの間、医療従事者は患者を治療することが正当化される でしょう。 |
| 6.3. Discharge against medical
advice A patient with capacity may decide to leave hospital against medical advice. However, as there have been cases where Health Services and Health Practitioners have been criticised and found negligent for not doing enough to convince patients to stay for treatment, it is important that attempts are made to engage the patient in a collaborative discussion indicating the reasons why the patient should stay, and the consequences of leaving so that the patient is making an informed decision. A Health Practitioner should, where circumstances reasonably allow, provide the patient with relevant information for ongoing treatment and care, which may include community care or referral to a General Practitioner. Health Practitioners should also reassure the patient that they may return to that facility or any other NSW Health facility at any time for further treatment and care. These discussions should be well documented and where the patient or parent/guardian insists on leaving the health facility a Discharge against Medical Advice form should be signed, if appropriate. A Discharge against Medical Advice form should not be used in the following circumstances: • where the patient is aged over 16, does not have capacity and their Person Responsible or guardian is seeking to discharge them or refusing to stay for treatment. In these circumstances, consideration should be given to making an application to the Guardianship Division of NCAT or seeking legal advice • where it is appropriate that the patient is admitted as an involuntary patient under the Mental Health Act 2007 • where a patient is a Minor and the relevant Health Practitioner reasonably suspects that the discharge of the patient against advice will put the patient at risk of significant harm (see section below regarding Minors and discharge against advice) • where, in the professional opinion of the attending Health Practitioner, the discharge against advice does not pose actual risk to the patient in which case the patient leaving the facility can just be noted in the patient’s Health Record • where a patient ‘did not wait’ in the Emergency Department (see PD2018_010). By signing a Discharge against Medical Advice form, the patient is acknowledging that they are leaving the health facility against medical advice and accepting responsibility for any consequences that flow from that decision. If a patient chooses not to sign a form, this should also be documented in the Health Record, including an outline of any discussion around the reasons for this. If it is not practical to obtain and sign a Discharge Against Medical Advice form, the discussion about risks of leaving and follow up available can be recorded in the patient’s Health Record. Marginalised populations may have higher rates of discharge against medical advice, Health Services should regularly review whether improvements could be made to the experiences of the health service for these populations. Clinicians should adopt trauma informed care strategies and consider involving multidisciplinary colleagues, for example, Aboriginal Health Liaison Officers, where appropriate. Further guidance • NSW Health Policy Directive Departure of Emergency Department Patients (PD2014_025) • NSW Health Policy Directive Health Care Records – Documentation and Management (PD2012_069) • NSW Health Policy Directive Emergency Department Patients Awaiting Care (PD2018_010) |
6.3. 医学的助言に反する退院 意思能力のある患者は、医学的な助言に反して退院することを決めること ができる。しかし、医療サービスや医療従事者が、患者に治療のために留まるよう説得することを十分に行わなかったとして批判され、過失が認められた事例が あるため、患者が十分な情報を得た上で決断できるよう、患者が留まるべき理由と退院の結果を示す共同討議に参加するよう試みることが重要である。 医療従事者は、状況が許す限り、地域ケアや一般医への紹介など、継続的な治療とケアのための関連情報を患者に提供するべきである。また、医療従事者は、患 者がさらなる治療とケアのために、いつでもその施設または他のNSWヘルス施設に戻ることができることを安心させるべきです。 これらの話し合いは十分に文書化されるべきであり、患者または保護者が医療施設を離れることを主張する場合、適切であれば「医学的助言に反する退院」 フォームに署名されなければなりません。 以下のような状況では、「医師の診断に従わない退院」の書式は使われるべきではありません。 - 患者が16歳以上であり、意思能力がなく、責任者または保護者が退院を求めるか、治療のために滞在することを拒否している場合。このような状況では、 NCATの後見部門に申請するか、法的助言を求めることを検討する必要がある。 - 患者が未成年で、関連する医師が、助言に従わない退院は患者に重大な危害を及ぼす危険があると合理的に疑っている場合（未成年と助言に従わない退院に関す る以下のセクションを参照） - 2007年精神衛生法に基づく強制入院が適切である場合。 - 担当の医療従事者の専門的な意見として、アドバイスに従わない退院が患者に実際のリスクをもたらさない場合、その患者の退院は患者の健康記録に記録される だけでよい場合 - 患者が救急部で「待たなかった」場合（PD2018_010 を参照）。 医療上の助言に従わない退院」フォームに署名することによって、患者さんは、医療上の助言に従わずに医療施設を去ること、およびその決定から生じるあらゆ る結果に対する責任を受け入れることを認めることになります。患者がフォームに署名しないことを選択した場合、その理由に関する議論の概要を含め、このこ とも医療記録に記録されるべきです。 もし、Discharge Against Medical Adviceフォームを入手して署名することが現実的でない場合は、退院のリスクと利用可能なフォローアップに関する話し合いを患者の健康記録に記録して おくことができる。 限界集落では、医師の助言に従わない退院の割合が高い可能性があるため、医療サービスは、これらの人々の医療サービスでの経験を改善できるかどうかを定期 的に検討する必要がある。臨床医はトラウマを考慮したケア戦略を採用し、適切な場合にはアボリジニ保健連絡官など、多職種が関与することを考慮すべきであ る。 |
| Example Tom is a 24-year-old male who arrives at a busy emergency department at 9.25pm with a broken arm sustained during an assault. He is with two friends who are very concerned for his welfare. Tom is briefly seen by the triage nurse and prioritised as acute but told there would be some waiting time because of more urgent cases. He is then seen by the Medical Officer who assesses Tom and provides some analgesia for his pain. Later on, frustrated with waiting, Tom’s friends ask hospital staff about alternative care available at that time of night and they decide to seek help elsewhere. The primary duty which the hospital owes Tom in this scenario is to assign an appropriate priority through the triage process and to observe Tom in the waiting area for any deterioration of his condition. The hospital’s duty of care also extends to providing Tom with appropriate advice if it is intimated that he is going to leave the waiting area. The Health Practitioners involved should advise Tom of the risks of leaving the hospital and reassess his condition with regard to his priority. If Tom insists on leaving the emergency department the Health Practitioner should inform him of any follow-up treatment and ensure he understands he may return to that hospital for further treatment at any time. This should be documented on the Discharge against Medical Advice form and signed by Tom. |
事例 トムは24歳の男性で、午後9時25分に暴行を受け腕を骨折して、混雑している救急診療科に到着しました。彼は、彼の身を案じている二人の友人と一緒だっ た。トリアージナースはトムを簡単に診察し、急患として優先順位をつけますが、緊急性の高い症例があるため、少し待つことになると告げられます。その後、 医療担当者がトムを診察し、痛みを抑えるための鎮痛剤を投与します。 その後、待ちくたびれたトムの友人は、その時間帯に利用できる代替医療について病院職員に尋ね、別の場所で助けを求めることにしました。 このシナリオで病院がトムに負うべき主な義務は、トリアージの過程で適切な優先順位を決め、待合室でトムの状態が悪化していないか観察することである。病 院の注意義務は、トムが待合室を出ようとする気配がある場合、適切な助言を与えることにも及びます。関係する医師は、トムに病院を出ることの危険性を助言 し、優先順位に照らしてトムの状態を再評価する必要があります。トムが救急診療部を離れることにこだわる場合、医療従事者はトムにその後の治療について知 らせ、いつでもさらなる治療のためにその病院に戻ることができることを理解させる必要があります。このことは、「医学的助言に抗する退院 （Discharge against Medical Advice）」フォームに記録され、トムが署名する必要があります。 |
| Additional considerations with
regard to Minors and Discharge against Advice Health Practitioners should make all reasonable attempts to engage the parents or legal guardian in discussions regarding the risks to the patient of discharging against advice. If the parents or legal guardian insist on leaving the health facility with the patient, the Health Practitioner should initially determine whether the action will pose a risk of significant harm to the patient. Where the relevant Health Practitioner reasonably suspects that the discharge of the patient against advice will put the patient at risk of significant harm the Health Practitioner must notify the Child Protection Helpline or the Child Wellbeing Unit and, where necessary, the Police in accordance with their legal obligations under Section 27 of the Children and Young Persons (Care and Protection) Act 1998. If the Health Practitioner considers that the discharge against advice does not pose a risk of significant harm to the child but may still pose some additional health risks for the child, the Health Practitioner should consider notifying the Child Wellbeing Unit and request that the parents or guardian sign a Discharge Against Medical Advice (for parents/guardians of Minors without capacity) form. The purpose of the form is to document the decision of a parent/guardian to discharge a patient at their own risk notwithstanding the knowledge of risks to the patient (as specified on the form) which have been explained to the parent/guardian by the most senior available Health Practitioner. The form also serves the purpose of alerting the parent/guardian to the potential for a suspected risk of significant harm report to the Child Wellbeing Unit where there are concerns regarding risks to the safety, welfare and wellbeing of a child or young person. Generally, Mature Minors should not sign a Discharge against Medical Advice form on their own behalf. If a Mature Minor wishes to leave hospital against medical advice, the strategies in Section 8.5 should be considered. Advice from the Ministry of Health Legal Branch may be necessary. |
未成年者と助言に従わない退院に関する追加的な考慮事項 医療従事者は、助言に従わない退院が患者に及ぼすリスクについて、両親または法的後見人を巻き込んで話し合うよう、あらゆる合理的な試みを行うべきであ る。 両親または法的後見人が患者と一緒に医療施設を出ることを主張する場合、医療従事者 はまず、その行為が患者に重大な危害をもたらす危険性があるかどうかを判断すべきである。関連する医療従事者が、助言に反して患者を退院させることが、患 者に重大な危害を及ぼす危険性があると合理的に疑う場合、医療従事者は、1998年児童・青少年（ケアと保護）法第27条に基づく法的義務に従って、児童 保護ヘルプラインまたは児童福祉ユニット、そして必要に応じて警察に通知しなければなりません。 助言に反した退院が、子どもに重大な危害を及ぼす危険はないが、子どもに何らかの追加的な健康リスクをもたらすと保健医が考える場合、保健医は児童福祉ユ ニットに通知することを検討し、両親または保護者に「医療助言に反する退院（能力のない未成年者の両親または保護者用）」フォームへの署名を要請しなけれ ばならない。 この書式の目的は、最も上級の医療従事者から保護者に説明された患者へのリスク（書式に明記）にもかかわら ず、保護者が自らのリスクで患者を退院させる決定をしたことを記録することです。また、この書式は、子供や若者の安全、福祉、ウェルビーイングに対するリ スクに関する懸念がある場合、重大な危害の疑いのあるリスクを児童福祉ユニットに報告する可能性を親／保護者に喚起する目的もある。 一般的に、成熟した未成年者は、本人のために「医学的助言に反する退院」フォームに署名してはいけません。もし成熟した未成年者が、医学的な助言に反して 退院を希望する場合は、セクション8.5の戦略を検討する必要があります。保健省法務局からのアドバイスが必要な場合もある。 |
| Example
Max is a seven-year-old admitted patient who has been receiving treatment for burns to 20 percent of his body. He requires regular dressing changes and medical treatment by specialised Health Practitioners at the hospital. Max’s parents are insisting he is discharged one week before his scheduled discharge date because of a family wedding. Max’s Admitting Medical Officer has advised against discharging Max early and has had numerous discussions with Max’s parents regarding the possible risks to Max’s health if they insist on discharging Max against medical advice. However, this has not changed their minds. The Admitting Medical Officer should assess the risks to Max’s health posed by the parents’ actions. If the Admitting Medical Officer reasonably suspects that the early discharge against advice will put Max at risk of significant harm, they must notify the Child Protection Helpline and follow the policies and procedures within Child Wellbeing and Child Protection Policies and Procedures for NSW Health (PD 2013_007) and contact the Child Wellbeing Unit. If the Admitting Medical Officer considers that the discharge against medical advice poses real risks to Max’s health and wellbeing the Admitting Medical Officer should ask the parent to complete the appropriate Discharge Against Medical Advice form. The Admitting Medical Officer should document on the form the risks of discharge against advice which have been explained to Max’s parents in their discussions. A followup treatment and care plan as explained to Max’s parents should also be documented on the form. The Admitting Medical Officer should also explain to the parents the potential for a suspected risk of significant harm report to the Child Wellbeing Unit where there are concerns regarding risks to the safety, welfare and wellbeing of a child or young person. When a report is made to the Child Protection Helpline or the Child Wellbeing Unit because the child is being discharged against medical advice, parents should generally be told before the report is made that the Health Service intends to notify the Department of Communities and Justice, unless doing so would place the child or any other person at risk. It should be made clear to Max’s parents that they may return to the hospital at any time for further care. The original signed form should be filed in Max’s health record. |
事例 マックスは7歳の入院患者で、体の20パーセントに火傷を負い、治療を受けています。定期的なドレッシングの交換と、病院の専門医による治療が必要です。 マックスの両親は、家族の結婚式があるため、退院予定日の1週間前に退院させるよう主張しています。マックスの担当医は、マックスを早期に退院させないよ う助言し、マックスの両親と、医学的助言に反してマックスを退院させるとマックスの健康にリスクが及ぶ可能性があることについて何度も話し合いを持ちまし た。しかし、両親の考えは変わっていません。 入院医療担当者は、両親の行動によってもたらされるマックスの健康へのリスクを評価する必要があります。助言に従わない早期の退院が、マックスに重大な危 害を及ぼす危険性があると、受け入れ医療担当者が合理的に疑う場合、児童保護ヘルプラインに通知し、NSWヘルスにおける児童福祉と児童保護の方針と手順 （PD 2013_007）に従い、児童福祉ユニットに連絡しなければなりません。 医学的助言に反する退院がマックスの健康と福祉に現実的なリスクをもたらすと入院医療担当者が考えた場合、入院医療担当者は両親に適切な「医学的助言に反 する退院」フォームへの記入を依頼する必要があります。入院医療担当者は、マックスの両親との話し合いで説明された、忠告に反した退院のリスクをフォーム に記録する必要があります。マックスの両親に説明したフォローアップの治療とケアプランもまた、フォームに記録されるべきです。 また、受け入れ医療担当者は、子どもや若者の安全、福祉、ウェルビーイングに対するリスクに関する懸念がある場合、重大な危害のリスクの疑いがあるとし て、児童福祉ユニットへ報告する可能性を両親に説明しなければならない。子どもが医学的な助言に反して退院させられるために、児童保護ヘルプラインまたは 児童福祉ユニットに報告がなされる場合、そうすることで子どもや他の人が危険にさらされない限り、保健サービスはコミュニティおよび司法省に通知するつも りであることを、一般的に報告がなされる前に両親に伝えるべきです。 マックスの両親には、さらなるケアのためにいつでも病院に戻ることができるということが明確にされるべきです。署名されたフォームのオリジナルは、マック スの健康記録に提出されるべきである。 |
| Further guidance • NSW Health Policy Directive Child Wellbeing and Child Protection Policies and Procedures for NSW Health (PD2013_007) • NSW Department of Communities and Justice NSW Mandatory Reporter Guide |
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| 6.4. When can a Medical Practitioner or other Health Practitioner refuse to
treat a patient?
6.4.1. Treatment of no therapeutic value Medical Practitioners and other Health Practitioners are under no obligation to provide treatments that in their reasonable opinion are futile, that is, treatment that is unreasonable, offering negligible prospect of benefit to the patient. If a patient (or their Person Responsible, or family members) is requesting treatment that is unlikely to provide any benefit, the Medical Practitioner should ensure that a discussion is held with the patient to explain why the treatment is considered to be of no therapeutic value, clarify the patient’s prognosis and reach consensus on an appropriate treatment plan. Where the patient disagrees with the Medical Practitioner, a second medical opinion may be offered to assess the appropriateness of the treatment plan. The discussion and any second opinion should be documented in the patient’s Health Record. Continued conflict with the patient or the patient’s Person Responsible or family members following a second opinion should be escalated within the Local Health District or advice sought from Ministry of Health Legal Branch. Conversely, Medical Practitioners who provide treatment that has no therapeutic value, such as unnecessary procedures, expose themselves to legal risk. 6.4.2. Conscientious objection General If a Medical Practitioner or other Health Practitioner has a conscientious objection to conducting a specific procedure or providing certain treatment to a patient, they should: • inform the patient that they object to the provision of a procedure or treatment on ethical, moral or religious grounds and that other Health Practitioners may be prepared to provide the health service they seek • take every reasonable step to direct the patient to another Medical Practitioner or Health Practitioner in the same profession who does not have the same objection. Termination of pregnancy The Abortion Law Reform Act 2019 contains obligations for Health Practitioners with conscientious objections to performing, assisting or advising on a termination of pregnancy. Further guidance • NSW Health Policy Directive Framework for Termination of Pregnancy in NSW (PD2019_048) 6.4.3. Therapeutic relationship in disrepair In rare circumstances, the therapeutic relationship between a Medical Practitioner or other Health Practitioner, or a treating team and a patient becomes difficult to manage. Health Services have an obligation to treat all public patients based on clinical need. However, this obligation does not prevent the Health Service from implementing strategies such as transferring the patient to a different Health Practitioner, or to a different service if it is practicable to do so. In the circumstances of a patient transfer, the Health Practitioner should ensure that the necessary information is handed over to the new Health Practitioner. Details about the circumstances of the patient transfer should be recorded in the patient’s Health Record. |
6.4. 医師やその他の医療従事者は、どのような場合に患者の治療を拒否することができますか？ 6.4.1. 治療上価値のない治療 医師やその他の医療従事者は、その合理的な見解において無益とされる治療、すなわち、患者にとっ てごくわずかな利益しか期待できない不合理な治療を提供する義務はない。 患者（又はその責任者、家族）が、有益性の見込めない治療を希望する場合、医師は、その治療がなぜ有益でないと考えられるかを説明し、患者の予後を明らか にし、適切な治療計画について合意を得るために、患者との話し合いを確実に行わなければならない。患者が医師の意見に同意しない場合、治療計画の妥当性を 評価するために、セカンド・ メディカル・オピニオンを提供することができる。この議論とセカンドオピニオンは、患者さんの健康記録に記録されるべきである。セカンド・オピニオンを受 けても、患者、患者の責任者、または家族との対立が続く場合は、地方保健省内でエスカレーションするか、保健省法務局に助言を求めるべきである。 逆に、不必要な処置など、治療価値のない治療を行う医師は、法的リスクにさらされる。 6.4.2. 良心的拒否 一般 医師またはその他の医療従事者が、患者に対して特定の処置を行うこと、または特定の治療を行うことに、 良心的な異議申し立てをしている場合、その医師またはその他の医療従事者は以下を行うべきである。 - 倫理的、道徳的、あるいは宗教的な理由で処置や治療の提供に反対していること、そして他の医療従事者 が患者の求める医療サービスを提供できる可能性があることを患者に伝える。 - 患者を、同じ異論を持たない他の医師や同業の医療従事者に誘導するために、あらゆる合理的な手段を講じること。 妊娠の終了 中絶法改正法2019には、妊娠の終了を実行、支援、または助言することに良心的な異議を持つ医療実践者に対する義務が含まれています。 さらなるガイダンス - NSW州における妊娠終了のためのNSW保健政策指令の枠組み（PD2019_048）。 6.4.3. 治療関係が破綻している場合 まれに、医師や他のヘルスプラクティショナー（医療実践者）、あるいは治療チームと患者の間の治療的関係が、管理しづらくなることがある。 保健医療サービスには、臨床的必要性に基づいて、すべての一般患者を治療する義務がある。しかし、この義務は、医療サービスが、患者を別の医療従事者や別 のサービスに移送するなどの戦略を実行することを妨げるものではない。患者の転院の場合、医療従事者は、必要な情報が新しい医療従事者に引き渡されるよう にしなければならない。患者の転院の状況についての詳細は、患者の健康記録に記録されなければならない。 |
| https://www.health.nsw.gov.au/policies/manuals/Documents/consent-section-6.pdf |
https://www.deepl.com/ja/translator |
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