台湾全土でのハームリダクションの効果
Wei J. Chen et al, The impact of Taiwan’s implementation of a nationwide harm reduction program in 2006 on the use of various illicit drugs: trend analysis of first-time offenders from 2001 to 2017
☆ Wei J. Chen et al, The impact of Taiwan’s implementation of a nationwide harm reduction program in 2006 on the use of various illicit drugs: trend analysis of first-time offenders from 2001 to 2017, Harm Reduction Journal volume 18, Article number:の紹介
| The impact of
Taiwan’s implementation of a nationwide harm reduction program in 2006
on the use of various illicit drugs: trend analysis of first-time
offenders from 2001 to 2017 Wei J. Chen, Chi-Ya Chen, Shang-Chi Wu, Kevin Chien-Chang Wu, Susyan Jou, Yu-Chi Tung & Tzu-Pin Lu Harm Reduction Journal volume 18, Article number: 117 (2021) https://harmreductionjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12954-021-00566-5 |
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| Background After implementing a nationwide harm reduction program in 2006, a dramatic decline in the incidence of human immunodeficiency virus (HIV) infection among people with injection drug use (IDU) was observed in Taiwan. The harm reduction program might have sent out the message discouraging the choice of IDU among illicit drug users in early stage. Based on the yearly first-time offense rates from 2001 to 2017, this study aimed to examine (1) whether the nationwide implementation of the harm reduction program in 2006 led to changes in first-time offenders’ use of heroin; (2) whether the intervention had a similar effect on the use of other illicit drugs; and (3) whether the effect of the intervention was limited to the first-time offenders of young age groups. Methods Yearly first-time illicit-drug offense rates from 2001 to 2017 in Taiwan were derived from two national databases for drug arrests that were verified using urine tests: the Criminal Record Processing System on Schedule I/II Drugs and the Administrative Penalty System for Schedule III/IV Substances. A hierarchy of mutually exclusive categories of drug uses was defined by the drug with the highest schedule level among those tested positive in an arrest. Segmented regression analyses of interrupted time series were used to test for the impact of the 2006 intervention. Results There was a decrease of 22.37 per 100,000 in the rate for heroin but no detectable level changes in that for methamphetamine or ecstasy after the 2006 intervention in Taiwan. There were baseline decreasing trends in the first-time offense rate from 2001 to 2017 for heroin and ecstasy and an increasing trend for methamphetamine, with the slopes not altered by the 2006 intervention. The postintervention decrease in the first-time offense rate for heroin was detectable among offenders less than 40 years old. Conclusions Our results indicate a diffusion effect of the 2006 intervention on decreasing heroin use among young offenders and have policy implications for better prevention and treatment for different age groups. https://harmreductionjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12954-021-00566-5 |
背景 2006年に全国的なハームリダクション・プログラムが実施された後、台湾では注射薬物使用者（IDU）におけるヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染率が 劇的に低下した。ハームリダクション・プログラムは、違法薬物使用者の間でIDUという選択を思いとどまらせるメッセージを早い段階で発信したのかもしれ ない。本研究の目的は、2001年から2017年までの毎年の初犯率に基づき、（1）2006年に害悪削減プログラムが全国的に実施されたことが初犯者の ヘロイン使用に変化をもたらしたかどうか、（2）介入は他の違法薬物の使用にも同様の効果をもたらしたかどうか、（3）介入の効果は若年層の初犯者に限定 されたかどうかを検討することであった。 方法 台湾における2001年から2017年までの年間の違法薬物初犯率は、尿検査を用いて確認された薬物検挙に関する2つの全国データベース（スケジュール I/II薬物に関する犯罪記録処理システムおよびスケジュールIII/IV物質に関する行政処罰システム）から得られた。薬物使用の相互に排他的なカテゴ リーの階層は、逮捕で陽性と判定された者のうち、スケジュールレベルが最も高い薬物によって定義された。2006年の介入の影響を検証するために、中断さ れた時系列の分割回帰分析を用いた。 結果 台湾における2006年の介入後、ヘロインの使用率は10万人当たり22.37人の減少がみられたが、覚せい剤やエクスタシーの使用率には検出可能なレベ ルの変化はみられなかった。2001年から2017年にかけての初犯率は、ヘロインとエクスタシーについてはベースラインで減少傾向がみられ、覚せい剤に ついては増加傾向がみられたが、その傾きは2006年の介入によって変化しなかった。介入後のヘロインの初犯率の低下は、40歳未満の犯罪者において検出 可能であった。 結論 われわれの結果は、若年犯罪者におけるヘロイン使用の減少に対する2006年の介入の拡散効果を示しており、異なる年齢層に対するより良い予防と治療のた めの政策的示唆を与えるものである。 |
| https://harmreductionjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12954-021-00566-5 | 背景 違法薬物の使用は、世界的な疾病負担の重要な一因となっている。2017年の15～64歳の世界人口の推定5.5％が前年に違法薬物を使用しており、これ は2009年のそれよりも30％多い[1]。世界全体では、2016年には全障害調整生存年の1.3%が危険因子としての薬物使用に起因していた[2]。 中でも注射薬物使用（IDU）は、過剰摂取に関連した死亡や、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）やC型肝炎ウイルスなどの感染症に罹患するリスクが高まるた め、強い関心を集めている[3]。2010年代初頭まで、IDUは、HIV感染の発生率が増加し続けているアジアなどの地域では、依然として困難な問題で あった[4]。ハームリダクション・プログラムがIDUに関連する危害を減少させるのに効果的であることを示す経験的証拠があるにもかかわらず、アジアで は、オピオイド作動薬の横流しなどの波及効果に対する懸念 [5, 6]、一般市民に対する誤ったまたは薬物推進的なメッセージの発信 [7]、および懲罰的な国内麻薬取締法の厳格な施行に対する伝統的な重点 [8,9,10] のために、その採用が遅れていた。 過去30年間、台湾は薬物使用の劇的な変化を目の当たりにしており、政府は時代とともに政策の変更を展開してきた。1990年代には、覚せい剤の使用が急 増し、収監された人々の最も一般的な違法薬物となった。この増加は、1998年に「麻薬障害防止法」という新しい法律が公布されるきっかけとなり、常習者 は単なる「犯罪者」ではなく、「病気の犯罪者」に近い扱いを受けることになった[11]。その後、エクスタシーの分類は、若者の間で人気が高まったため、 1999年にスケジュールII（すなわち、その使用者は刑事訴追の対象となる）に格上げされた[12]。 台湾の違法薬物規制政策は、2004年にIDUの人々の間で発生した HIVの大流行が引き金となり、その年に新たに報告されたHIV感染者の72％を占めた、もう1つの重要な変更を行った[13]。2005年に4つの主要 な場所で試験的に実施された後[14]、既存の教育とスクリーニングの拡大、注射針注射器プログラム（NSP）、オピオイド代替療法（OST）[13, 15]を含む3本柱の有害物質削減プログラムが、2006年に全国、すなわちすべての市と郡で実施された。システミックレビュー [16] で成功モデルと評価されたNSPサイトの迅速なスケールアップにより、IDU患者のHIV感染率が劇的に低下した [17] 。驚くべきことに、新たに報告されたHIV症例のうちIDUに起因するものの割合は、2004年の72％から2018年には2％に減少した[18]。この ような状況下で、ハームリダクション・プログラムは、違法薬物使用者の間でIDUの選択を思いとどまらせるメッセージを早い段階で発信し、その結果、ヘロ インの初犯率が低下したのかもしれない。 さらに、2008年には全国で起訴猶予を認める法改正が施行された。 さらに2009年には、スケジュールIIIの物質であるケタミンを20g未満で使用または所持した成人は、罰金と薬物セミナーへの出席を罰則として課さ れ、20g以上の場合は刑事訴追されることになった[19]。 実世界の環境における公衆衛生介入は複雑であるため、その評価にはしばしば方法論上の課題がある [20] 。2006年に台湾で実施されたハームリダクションプログラムの場合、このような評価では、中断された時系列アプローチを採用するのがより現実的であろう [21, 22]。最近、台湾政府は、薬物犯罪で逮捕された成人を登録する電子データベースを構築した。これらのデータベースは、陽性反応が出たあらゆる種類の違法 薬物を網羅しており、研究者は、違法薬物使用の比較的初期段階にあると推定される初犯者の全国的なコホートを作成することができる [23]。このことは、初犯者の違法薬物の選択に対する薬害軽減プログラムの影響を経時的に調べる機会を提供した。私たちは、ハームリダクションが全国的 に実施された後、違法薬物使用者の隠れたコミュニティは、IDUに関連するリスクをより認識するようになり、注射薬から経口投与や他のより侵襲的でない方 法で投与できる薬物に変わるかもしれないという仮説を立てた。異なる違法薬物の使用のばらつきを評価するために、2種類以上の違法薬物で陽性反応が出た場 合、違法薬物の階層分類を適用した。2001年から2017年までの1年ごとの初犯率に基づき、本研究の目的は、（1）2006年の全国的なハームリダク ションプログラムの実施が初犯者のヘロイン使用に変化をもたらしたかどうか、（2）介入は他の違法薬物の使用にも同様の効果をもたらしたかどうか、（3） 介入の効果は若年層の初犯者に限定されたかどうかを検討することであった。 |
| https://harmreductionjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12954-021-00566-5 | 研究方法 研究サンプル 台湾の違法薬物犯罪に関する2つの全国データベースから研究サンプルを入手した。最初のデータベースは、犯罪記録処理システム（CRPS）として知られ、 2001年以降、スケジュールI（例：ヘロイン、モルヒネ）またはII（例：メタンフェタミン、マリファナ、エクスタシー）の物質を使用し、尿検査で確認 した薬物犯罪者の電子データが登録されている。もうひとつは、スケジュールIII/IV物質の行政処罰システム（APS）として知られるもので、スケ ジュールIII（ケタミンなど）またはIV（5-メトキシ-N,N-ジイソプロピルトリプタミン、フォクシーなど）物質を使用した薬物犯罪者の電子データ が登録されている。APSは、2009年11月の法改正により、ケタミン20g未満を使用または所持した成人は、罰金としてNT $10,000～50,000（約US$333～1667）を支払い、4～8時間の薬物セミナーに出席しなければならないと規定され、20g以上の場合は 刑事訴追されることになった[19]。開始日から2017年末までのデータを両データベースから検索した。有効な識別番号のない者と80歳以上の者を除外 することで、データのクリーニングを行った。 APSとCRPSはともに台湾の警察庁によって管理されている。研究のために医療福祉データ科学センターに移管される前に、すべての犯罪者情報は、個人を 特定する情報が漏れることなく記録がリンクされることを可能にするスクランブル手順を用いた非識別化プロセスを経ている。本研究は、国立台湾大学病院の研 究倫理委員会によって承認された（NTUH-REC番号201802050RINC）。 全国的な危害軽減プログラム 2006年に台湾政府によって実施された全国的な危害軽減プログラムは、3つの部分から構成されていた[13,14,15]。最初の部分は、既存のスク リーニングとIDUの人々への教育サービスの拡大を通じた情報、教育、コミュニケーションと呼ばれるもので、薬物道具の再使用と溶解したヘロイン溶液の共 有を避けることに重点が置かれた[24]。第二の部分は、清潔な注射針と注射器を配布し、使用済みの注射器を回収して安全に廃棄するNSPであり、血液や 性感染症の予防に関する無料のコンドームと教材を配布した。初年度の迅速なスケールアップにより、台湾疾病管理センターは2006年、薬局を拠点とする NSPサイトまたは自動販売機のいずれかである729のNSPサイトを設立し、438,081本の注射針を配布した[13]。第3の部分は、多くの公立病 院で提供されるOSTであり、IDUのHIV感染者は、政府のHIV対策特別基金による支援により、無料でメタドン治療を受けることができたが、HIV血 清陰性の者は、同じ治療に対して年間約1600米ドルを請求された[17]。最初の年には、21のOSTクリニックがあり、641人の患者が治療を受けて いた[13]。NSPサイトで配布された注射針の数とOSTクリニックの症例数は、その後も増加し続け、2008年にピークに達した[13]。 薬物犯罪者の分類 違法薬物犯罪を含む逮捕はすべてCRPSまたはAPSに登録され、本研究では薬物犯罪イベントと呼んだ。しかし、この2つのデータベースには、被逮捕者に 前科があるかどうかについての情報はなかった。われわれの以前の研究［23］に従って、われわれは薬物犯罪者を分類するための操作的アプローチを採用し た。まず、薬物逮捕事件を暦年ごとに分類した。次に、各年の一意の個人を有病犯罪者として数えた。最後に、犯罪者が初めてデータベースに登場した年を決定 し、その犯罪者をその年の初犯として分類した。その年以降に犯罪者がデータベースに登場した場合、その人物は再犯者に分類された。 先行研究 [25] の原則に従って、薬物使用の相互に排他的なカテゴリーの階層を採用した。具体的には、各年にその人が使用したすべての薬物のうち、最も高いスケジューリン グ・レベルによって薬物使用カテゴリーを分類した： (1)ヘロイン（スケジュールI）の使用、他の薬物の使用に関係なく、(2)覚醒剤（スケジュールII）の使用、ヘロインの使用なし、(3)エクスタシー （スケジュールII）の使用、ヘロインまたは覚醒剤の使用なし； (4)ケタミン（スケジュールIII）の犯罪使用（2009年以降の製造または販売、20g以上の所持）、ヘロイン、メタンフェタミン、エクスタシーの使 用なし、(5)ケタミンの非犯罪使用（2009年以降の使用または20g未満の所持）、ヘロイン、メタンフェタミン、エクスタシーの使用なし、ケタミンの 犯罪使用なし、(6)その他の薬物の使用。 統計分析 次に、常習者と初犯者の年齢別割合に基づき、18歳から69歳の間で年齢を切り捨てた世界標準人口（WHO 2000-2025）[26]を用いて年齢標準化犯罪率を算出した。 次に、政策変更が毎年の年齢標準化初犯率に与える影響を評価するために、中断時系列の区分回帰分析を用いた。この分析では、期間を介入前と介入後に区分 し、それぞれの区分で別々の切片と傾きを推定した[27]。簡単に述べると、我々は、2006年の危害軽減プログラム前の年齢標準化年間初犯率の水準と傾 向、および危害軽減プログラム後の水準と傾向の変化を推定するために、以下の線形回帰モデルを指定した： ここで、Yt は、t 年目の年間初犯率であり、Tt は、観察期間（2001 年から 2017 年）の開始時点から t 年目の時点までの時間を示し、Intt は、6 年目に実施された危害軽減プログラムの前（Intt = 0）または後（Intt = 1）に発生した t 時点の指標であり、TAt は、t 時点の介入後の時点までの時間を示す、 β1は介入前の初犯率のベースラインの傾き、β2は介入直後の初犯率の水準変化、β3は介入後の初犯率の傾きの追加的変化を推定する。したがって、β1と β3の合計が介入後の傾きとなる。すべての統計分析は、SASバージョン9.4（SAS Institute Inc.） 結果 初犯者 2001年から2017年まで，合計889,721件の薬物犯罪が586,650人（以下，常習犯と呼ぶ）によって行われ，そのうち261,085人が初 犯であった（追加ファイル1：表S1）。男性犯罪者は各年の犯罪者の過半数を占め、2011年の81.8％（15,976人中13,062人）から 2001年の85.6％（14,255人中12,208人）であった（追加ファイル1：表S2）。違法薬物犯罪の階層分類を適用した場合，2001年から 2017年までの違法薬物の異なるカテゴリーの分布を表1に示す。2001年から2017年までの，ヘロイン，覚せい剤，エクスタシー，ケタミン-犯罪使 用，ケタミン-非犯罪使用を含む，階層的に分類された5分類の違法薬物の初犯率を図1に示す。 |
Yearly age-standardized first-time offense rate from 2001 to 2017 for five hierarchically classified kinds of illicit drugs, including heroin, methamphetamine, ecstasy, ketamine (CRPS, i.e., Criminal Record Processing System), and ketamine (ASP, i.e., Administrative Penalty System) in Taiwan from 2001 to 2017 https://harmreductionjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12954-021-00566-5 |
初犯率の区分回帰分析 2006年以前に陽性と判定された違法薬物の最も一般的な3つのカテゴリー、すなわちヘロイン、メタンフェタミン、エクスタシーについて、介入効果を検証 するために、年齢標準化した初犯率を区分回帰分析にかけた。最初に、β0、β1、β2、β3からなる4パラメータモデルを違法薬物の各カテゴリーについて 当てはめた（詳細な結果は、Additional file 1: Table S3に記載）。有意でない項を段階的に除去した後、各カテゴリーの違法薬物について最も簡潔なモデルが導き出された（表2）。ヘロインの解析的モデルのみ が有意な水準変化（β2）を示したが、覚醒剤とエクスタシーの解析的モデルではβ2とβ3の有意な推定値は得られなかった。図2に示すように、介入後、ヘ ロインの初犯率は低下（10万人当たり22.37人、P = 0.01）したが、ベースラインの傾き（年間10万人当たり-3.25人、P = 0.001）で累積すると6.88年かかるが、介入後も傾きは変わらなかった。対照的に、覚せい剤の初犯率は2001年以降増加傾向（10万人当たり年間 0.66人、P = 0.09、境界有意）、エクスタシーの初犯率は2001年以降減少傾向（10万人当たり年間-0.77人、P = 0.001）であり、いずれも介入の影響を受けなかった。 |
| https://harmreductionjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12954-021-00566-5 | 新たに規制されたケタミンの娯楽的使用の傾向 ヘロイン、メタンフェタミン、エクスタシーの区分回帰分析で明らかになった傾向に加えて、図1は、2009年にケタミンが行政罰の対象に加わってから、ケ タミンの非犯罪的使用が急増したことを明らかにしている。ケタミンの非犯罪者使用率は、2010年にまずヘロインを上回り、2012年に覚せい剤を上回 り、2013年にピークを迎えた。その後、ケタミンの非合法使用率は年を追うごとに右肩下がりで大幅に減少し始め、覚せい剤の使用率は増加し、プラトーと なった。 次に、階層的に分類された薬物カテゴリーの初犯率を4つの年齢層に分けて1年ごとに調べた（図3）。なお、50～59歳の初犯率はほとんど変化がなく、 3％未満で推移しているため、図3には表示していない。2006年以前は、18～24歳の最年少層を除くすべての年齢層で、ヘロイン陽性反応が最も多く、 覚せい剤やエクスタシーがヘロインと混在していた。一方、2009年にケタミンの嗜好使用に対する行政罰が導入されたことで、その初犯率は最も若い2つの グループ（18～24歳と25～29歳）で急増し、覚せい剤を上回った。一方、最も年齢の高い2つのグループ（30～39歳、40～49歳）では、ケタミ ンの初犯率は緩やかに増加しているが、30～39歳のグループでは覚せい剤を上回らず、最も年齢の高いグループ（40～49歳）では極めて低いままであっ た。図3の関連データは、Additional file 1: Table S4に記載されている。 ヘロインのβ0、β1、β2を含む分割回帰モデルを5つの年齢群に適用したところ（表3）、検出可能なレベル変化（β2）を示したのは、最も若い3つの年 齢群（18-24歳、25-29歳、30-39歳）のみであった。注目すべきは、β1に対するβ2の比が18-24歳群では12.10であったが、25- 29歳群では10.63に減少し、30-39歳群では5.6に減少したことである。 |
| https://harmreductionjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12954-021-00566-5 |
考察 本研究では、2001年から2017年までの毎年の初犯率の区分回帰分析を用いて、2006年に台湾で害悪削減プログラムが全国的に実施された後、ヘロイ ンについては10万人当たり22.37件の減少がみられたが、覚せい剤やエクスタシーについては検出可能なレベルの変化はみられなかった。さらに、 2001年から2017年にかけて、ヘロインとエクスタシーの初犯率は減少傾向にあり、メタンフェタミンは増加傾向にあったが、その傾きは2006年の介 入によって変化しなかった。5つの異なる年齢層で調べたところ、ヘロインの初犯率の介入後の低下は、最も若い3つのグループ（18～24歳、25～29 歳、30～39歳）で検出されたが、40～49歳と50～59歳のグループでは見られなかった。さらに、2009年末から新たに規制されたケタミンのレク リエーション使用が急速に普及し、30歳未満の初犯者で陽性反応が出た最も一般的な違法薬物となった。われわれの結果は、2006年の介入が若年犯罪者の ヘロイン使用を減少させる拡散効果を実証的に支持するものであり、異なる年齢層に対するより良い予防と治療のための政策的示唆を与えるものである。 薬物使用者の違法薬物の選択が、全国的な有害物質削減プログラムの実施のような介入によって影響を受けたかどうかの評価には、いくつかの方法論上の課題が ある。第一の課題は、認可されていない薬物使用の信頼できる疫学的推定値がないことである [28] 。この面では、尿検査を用いて検証された薬物検挙データが有用である[29]。第二の課題は、初回薬物乱用者と反復薬物乱用者の区別である。反復薬物乱用 者は、現在使用している薬物への渇望によって薬物を選択する可能性があるからである。反復犯と初犯を区別していない、指示された尿検査の結果に依存した以 前の研究では、害軽減プログラム実施後の最初の3年間、ヘロインの使用は減少しなかった [13] 。初犯者における違法薬物の選択が、再犯者におけるそれと異なるかどうかは不明である。第三の課題は、嗜好する違法薬物のカテゴリーが他の同時的な変化に 影響される可能性があることである。例えば、2000年代初頭のいわゆるクラブ・ドラッグ [30] やパーティー・ドラッグ [31] の出現は、台湾を含む多くの国々において、違法薬物使用の状況、特に若年層の違法薬物使用の状況に大きな変化をもたらした [32, 33]。このような課題に対応するため、介入の影響を評価するためには、区分回帰分析が可能な時系列データが必要である [21, 22, 27]。 違法薬物の初回犯罪に関する分析の実行可能性は、主に、尿検査による薬物使用の確認、すべての違法薬物犯罪を含む全国薬物取締データベース、各逮捕で陽性 と判定された違法薬物の包括的なリストなど、さまざまな情報の利用可能性の組み合わせに基づくものであった。不正薬物犯罪で逮捕された人の身元を明らかに することなく記録連結を行うことで、個人の不正薬物犯罪を初出から追跡し、他の年の犯罪をすべて再犯とすることができた。これらのデータベースがカバーす る期間が長い（2001～2017年）ため、分割回帰を適用して、2006年の介入が初犯者のヘロイン使用に対する影響を定量的に評価することができた。 アジアでは麻薬取締法に規定された伝統的な厳罰[8]の下で、この地域の多くの国が、HIV[4]の罹患率の増加に取り組むためのハームリダクション・プ ログラムの採用に消極的であった。台湾政府が2006年にHIV流行の急増に対応し、3つの柱からなるハームリダクションプログラムを採用した後、薬物注 射を行う人々のHIV罹患率が顕著に低下したことに着目した結果評価が行われた [13, 15, 34]。本研究は初めて、違法薬物初犯者のヘロイン使用に対する害軽減プログラムの抑制効果または拡散効果（Clarke and Weisburd, 1994; Guerette, 2009）に関する新たな洞察を提供する。 本研究で導き出された、階層的に分類された違法薬物の各カテゴリーの年間初犯率に基づくと、2000年代前半の違法薬物初犯者のうち、陽性反応が出た薬物 で最も多かったのはヘロインであった。1つの説明は、違法薬物犯罪（ヘロイン）で初めて逮捕された人は、以前に他の違法薬物を使用していた可能性があると いうことである。一方、このパターンは、2003年に台湾北部で違法薬物使用により収監された15～22歳の青少年を対象とした研究の結果、犯罪者の 54％がヘロイン使用者であり、そのうち83％がIDUであったという知見と一致する[35]。 区分回帰分析の結果、2006年の介入前に最もよく使用されていた3種類の違法薬物のうち、ヘロインだけが介入後に初犯率の低下を示した。全国的な有害物 質削減プログラムの普及効果は、主に注射によって投与される薬物に特有のものであったようである。また、ヘロインとエクスタシーは減少傾向、覚せい剤は増 加傾向であった。このような状況下で、介入によってヘロインの初犯率が10万人当たり22.37人減少したことは、6.88年間蓄積された減少に相当す る。つまり、ヘロインの初犯率は2000年代初頭から減少傾向にあったにもかかわらず、2006年の介入によって1年で減少が加速したのである。 さらに、介入によるヘロイン使用の減少は、若年層ほど大きいことが判明した。したがって、ヘロイン使用に対するこの拡散効果は、若年層の薬物使用文化の変 化と関連している可能性が高い。IDUによってHIVに感染する危険性が、若年層の薬物使用者のコミュニティにより広がりやすくなり、彼らがヘロインを使 用するのを妨げた可能性がある。若い薬物使用者は、ヘロイン注射はHIV感染の危険性があるだけでなく、"古臭い "と考える傾向があったという逸話もある。 とはいえ、IDUへの介入は犯罪の回避にもつながる可能性がある [36] 。若者の間でパーティードラッグやクラブドラッグの人気が高まっていた [32, 33]。調査期間中の違法薬物の個々のカテゴリーの初犯率を調べると、ケタミンは2009年後半の登録から着実に増加し、2013年には陽性反応が出た薬 物の中で最も多く、特に30歳未満の犯罪者の間で増加していることがわかった。 ケタミン使用の人気は、1999年にもう1つのレイブ関連薬物であるエクスタシーがスケジュールIIに昇格した後、最初に注目された[11]。ケタミンの 消費は投獄につながらないため、麻薬ディーラーはエクスタシーよりもケタミンを推進し始めた［32］。2009年の法改正後、ケタミンの非犯罪所持（すな わち20g未満）さえも正式に違法化され、若年成人の初犯者におけるケタミンの割合は急速に急増し、若年成人（18～24歳および25～29歳の年齢層） におけるメタンフェタミンの主役を抜いた。興味深いことに、2013年にピークに達した後、ケタミンの人気は下がり始めた。考えられる説明としては、台湾 のケタミンの主な供給源である中国で多数のケタミン密造研究所（2013年は118、2014年は89）が解体された後、ケタミンの価格が高くなったこと であり、実際、ケタミンの押収量も2013年から2015年にかけて世界的に[37]、2013年から2014年にかけて地元で着実に増加している [38]。この現象は、欧州のコカイン市場の変化[41]が示すように、多くの欧州諸国におけるIDUの人々の間でのHIVの最近の再興がコカイン注射 [39、40]に起因しているのと同様に、違法薬物の使用に対する市場の入手可能性の潜在的な影響を浮き彫りにしている。 覚せい剤も、ベースラインでは増加傾向にあったため、初犯の違法薬物使用者におけるヘロイン使用の減少のごく一部に寄与している可能性がある。注目すべき は、1990年代に優勢だった違法薬物である覚醒剤[11]が、2014年にケタミンのレクリエーション使用が減少したのに続き、2015年以降、初犯者 における選択薬物のトップとして再浮上していることである。このことは、2017年と2018年に台湾の救急科で行われた患者を対象とした最近の尿検査研 究で、薬物中毒が疑われる患者に毒物学的スクリーニングを受けるよう指示したことと一致している[42]。液体クロマトグラフィー／タンデム質量分析で同 定された違法物質のうち、メタンフェタミン（67％）が最も頻繁に同定され、ケタミン（21.7％）、オピオイド（15.8％）がそれに続いた。さらに、 2005年、2009年、2014年の3波にわたる台湾の全国薬物使用調査では、覚せい剤が最も頻繁に使用される違法薬物として持続していた[43]。メ タンフェタミンの長年の人気は、おそらく、この薬物が、比較的安価な市販の原料を用いて、国境を越えた犯罪組織によって小規模の秘密研究所で容易に製造で きるという事実にも起因している。このことは、1998年以降、アンフェタミン型覚せい剤の押収量が最も多いのはメタンフェタミンであり、2013年から 2017年の期間において、世界の押収量の66％を占めているという観察からも裏付けられる[44]。 これらを総合すると、2006年の全国的なハームリダクション・プログラムの実施は、IDU者のHIV感染の発生率を減少させ、初犯者のヘロイン使用も減 少させることに成功した。とはいえ、このことは、他の危険因子によるHIV感染を抑制する上で、必ずしも同等の効果があることを意味するものではない ［39］。実際、台湾では2006年以降、主に男性と性交渉を持つ男性（MSM）が関与する別の性感染HIV集団感染が急激に増加し続けている [45,46,47]。これに付随して、MSMの間で娯楽用薬物の使用が増加傾向にあるようであった[48]。MSMのソーシャルネットワークの参加者を 対象とした2018年12月から2019年1月にかけてのオンライン匿名調査によると、回答者の24.7％が過去6か月以内に覚せい剤の注射を行ったと報 告していた[49]。さらに、MSMは非オピオイド娯楽薬物使用のリスクが高いことが判明した[50]。このことは、MSMにおけるIDUと覚醒剤の新た な組み合わせが、HIVと違法薬物使用の両方を管理する上での将来の課題となる可能性を示している。 |
| https://harmreductionjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12954-021-00566-5 | 意義 今回の知見は、違法薬物使用の規制政策に示唆を与えるものである。アジアの多くの国では、IDU者のHIV流行に直面した際、ハームリダクションの実施に 躊躇してきた［8,9,10］。一つの懸念は、そのようなアプローチがIDUに暗黙の了解を与え、ヘロイン使用の増加につながる可能性があるということで あった。われわれの結果は、全国的なハームリダクション・プログラムの実施が、IDU者のHIV罹患率の顕著な低下をもたらしただけでなく、初犯の違法薬 物使用者のヘロイン使用を減少させる拡散効果ももたらしたことを示している。 とはいえ、ヘロインの初犯率の低下は、覚せい剤とケタミンの初犯率の上昇によって一 部相殺されたことも明らかになった。覚せい剤[51]とケタミン[23]の再犯率と死亡率がともに高いことが判明していることから、その予防と治療には新 たな課題が投げかけられている。メタンフェタミンの再出現に関するさらなる警告は、MSMの間でメタンフェタミンが新たな注射用薬物として選択されるよう になったことである [49] 。十分な強度の医学的介入と心理社会的介入の併用 [13] などの新たなアプローチは、パーティードラッグの娯楽的使用の急増を緩和するために、さらなる開発が必要である。 限界 この研究にはいくつかの限界がある。第1に、違法薬物使用に関する法律の施行は、薬物規制とは無関係の要因に影響される可能性がある。第二に、薬物検挙 データには、使用パターン、使用の動機、薬物の入手先に関する情報がない。したがって、注射のパターンや使用動機についてはわからない。第三に、症状や合 併症の情報がない。第四に、現在のデータベースには他の犯罪記録データが含まれていない。最後に、本研究では薬物市場の経時的変化に関する情報を持ってい ない。ある種の初回違法薬物使用の変化が、市場の利用可能性によってどの程度説明できるかは不明である。 結論 まとめると、2006年の薬害軽減プログラムの全国的な実施による介入は、若年初犯者におけるヘロイン使用の減少を加速させるのに役立った。2013年以 前は、この年齢層ではケタミンがヘロインの代用品となっていたようである。しかし、ケタミンの価格が高騰した後、覚せい剤が初犯者が使用する最も一般的な 違法薬物として再浮上した。特定の違法薬物の使用を予防・治療する、エビデンスに基づいた代替方法のさらなる調査が急務である。 |
| ・2005年に４つの地域で、はじまったハームリダクション政策の社会
実験は、既存の教育とスクリーニングの拡大、注射針注射器プログラム（NSP）、オピオイド代替療法（OST）を含む3本柱の有害物質削減プログラムから
なっていて、翌2006年全国レベルで拡大した。上掲のように、薬物使用の犯罪率が下がったが、HIV感染については別の論文（Jia-shin Chen 2016）
で
報告されているように著しい軽減がみられた。そしかしながら、その後、2009年ごろから複数の原因によって（注射針経由ではない）HIVそのものの感染
のぶり返しがみられた。 |
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| 《こちらは、電子タバコ業界が支援するHR関連の記事》 Innovation and Harm Reduction Policies Can Save More Lives in Taiwan, by Lorenzo Montanari, MAR 11, 2022. Lorenzo Montanari is the Executive Director of Property Rights Alliance. |
台湾政府は、タバコ製品に関連する危険を防止・軽減するため、タバコ危
害防止管理法（Thibacco Hazards Prevention and Control Act:
THPCA）の改正案を検討している。この改正は、屋内禁煙区域を拡大し、最も重要な点として、健康リスク評価に依存する加熱式タバコ製品、通称「ヒー
ト・ノット・バーン（HNB）」装置の商品化を可能にするもので、重要なマイルストーンとなる。 同時に、台湾の衛生福利部（MoH）によって提案されたこれらの改正案は、HNB機器を厳しく規制し、より安全で害の少ない代替品であり、禁煙補助薬であ ることが証明されている電子タバコを禁止しようとしている。その他の規制としては、たばこ製品の購入可能年齢を18歳から20歳に引き上げ、香料入りたば こ製品を禁止することなどがある。 HNB機器の販売が正しい方向への大きな一歩であり、禁煙の取り組みにプラスに働くことは間違いない。 このことは、88％のサイバー市民が法案の早期成立に投票した理由を説明することができる。 HNB製品は、たばこのような典型的な燃焼プロセスを経ない。その結果、HNBデバイスは蒸気を発生させることで従来のタバコを模倣する一方で、可燃性タ バコ製品に見られる非常に有害な発がん性物質を放出しない。米国では、食品医薬品局（FDA）がHNB装置を「（中略）、可燃性タバコよりも有害物質の発 生量が少ないか、あるいは低レベルであるため、公衆衛生の保護に適切である」と承認している。 HNB装置は50カ国以上で広く販売されており、韓国や日本で見られるように喫煙者の大幅な減少につながっている。禁煙の取り組みを最大化するためには、 この改正案に電子タバコの商品化を加える必要がある。 電子タバコを追加することで、台湾の500万人の喫煙者の喫煙関連死を防ぎ、禁煙率を維持することができる。電子タバコは、可燃性タバコを吸うよりも少な くとも95％安全であり、従来のニコチン代替療法やニコチンを含まない電子タバコよりも効果的であることを示す証拠が広まっている。イギリス、フランス、 カナダ、ニュージーランドなどの国々は、電子タバコやその他の害の少ない製品を取り入れることで、世界平均の2倍の速さで喫煙率を下げることができた。 さらに、台湾はHNBデバイスの商業化という画期的な政策提案を祝っているが、電子タバコは大いに検討されるべきである。この提案は数百万人の命を救うこ とができる。 |
| Jia-shin Chen, Education as
networking: Rethinking the success of the harm reduction policy of
Taiwan. https://doi.org/10.1177/1363459314545697 https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1363459314545697 |
台湾のハームリダクション政策は成功したと考えられている。しかし、注
射器使用者のHIV罹患率は、全国的な注射針・注射器プログラムと薬物代替治療が実施される以前から低下していた。したがって、この政策の成功には他の要
因が寄与している可能性がある。教育が重要な役割を果たした可能性を示唆する著者もいる。本研究では、台湾におけるハームリダクションに関する研究をレ
ビューし、私自身のフィールドワークを振り返ることで、政策の成功における教育の重要性を概念化する。さらに、関連文献を参照しながら、この教育の概念を
再構築する。この論文では、危害軽減教育は多くの形態で実施される可能性があり、その多くは非形式的、即興的、偶発的なものであることを示している。非政
府組織が役割を果たすこともあるが、より多くのアクター、戦略、インフラ、相互作用が考慮されるべきである。本稿では、アクター・ネットワーク理論に基づ
き、物質性と空間性を評価すること、ネットワーク化における隠れたアクターを認識すること、教育を手段ではなく成果として扱うこと、という3つの反省点を
活用することで、政策の成功を教育に帰結させる現在のテーゼを洗練させる。結論として、教育をネットワーキングの一形態として見ることは、その参加者、メ
カニズム、プロセス、順列についての理解を深める理論的洞察を提供する。 |
| 他方、東南アジア各国では2015年に《薬物利用者のための強制セン
ター》への改善勧告がなされ、2022年には、国連から、それに関する進捗状況のレヴュー報告書が出されている。 In 2022, United Nations Member States in East and Southeast Asia will review progress made on the recommendations of the 2015 Regional Consultation on Compulsory Centres for Drug Users and determine a way forward for accelerating the transition. This discussion paper aims to inform the national and regional dialogues that will lead up to the Fourth Regional Consultation on Compulsory Centres for People Who Use Drugs. With this paper, the Asia-Pacific Expert Advisory Group on Compulsory Facilities for People Who Use Drugs wants to build on the outcomes of previous regional consultations, including the 2015 informal Expert Working Group paper, Transition from Compulsory Centres for Drug Users to Voluntary Community-Based Treatment and Services, by providing additional examples that depart from punitive approaches to drug control. https://www.unodc.org/roseap/uploads/documents/Publications/2022/Booklet_3_12th_Jan_2022.pdf CONCLUSION Responses to drug use and dependence should, first and foremost, safeguard the health and well-being of all persons who use drugs while respecting their human rights and dignity. This aim is backed by a growing international consensus that drug policies and practices striving for a “drug-free” society have not only failed to deter drug use and related harms but have resulted in costly and disastrous consequences for individuals and communities.135 As shown in this report, few countries have lived up to previous political commitments to eliminate reliance on compulsory facilities and replace them with a continuum of voluntary communitybased treatment and complementary health, harm reduction and social support measures that focus on achieving sustained positive health outcomes for people who use drugs. As countries in the region reflect on progress made towards the transition since 2015, the Asia-Pacific Expert Advisory Group on Compulsory Facilities for People Who Use Drugs calls for a reinvigorated public health- and human rights-based approach to drug use and dependence. Past recommendations are being steadily implemented, but, as the case examples in this report illustrate, major challenges remain. Building on the past recommendations agreed at the Third Regional Consultation,136 the Expert Advisory Group urges governments to adopt an updated Regional Framework for Action on Transition. As the examples presented here have shown, it is important to recognize that opportunities to fulfil different elements of the transitional framework may vary in different political, social and economic contexts. Although recommendations may be implemented simultaneously, the updates propose priority areas and actions for addressing shared barriers to the transition process (additions in italics in the following table).（p.38） *135 UNAIDS, 2019; Global Commission on Drug Policy, 2016; UNHCHR, 2015. *136 UNODC, ESCAP and UNAIDS, 2015. |
他方、東南アジア各国では2015年に《薬物利用者のための強制セン
ター》への改善勧告がなされ2022年には、国連から、それに関する進捗状況のレヴュー報告書が出されている。 「2022年、東・東南アジアの国連加盟国は、2015年の「薬物使用者のための強制センターに関する地域協議」の勧告の進捗状況を確認し、移行を加速さ せるための今後の進め方を決定する。このディスカッション・ペーパーは、「第4回薬物使用者のための強制センターに関する地域協議」に向けた各国・地域の 対話に情報を提供することを目的としています。本ペーパーにより、アジア太平洋薬物使用者のための強制施設に関する専門家諮問グループは、2015年の非 公式専門家作業部会ペーパー『薬物使用者のための強制施設から自主的な地域ベースの治療とサービスへの移行』など、これまでの地域協議の成果を踏まえ、薬 物規制への懲罰的アプローチから逸脱した追加的な事例を提供したいと考えている。」 UNODC, COMPULSORY DRUG TREATMENT AND REHABILITATION IN EAST AND SOUTHEAST ASIA, 2022.(pdf) 結論 「薬物の使用と依存に対する対応は、何よりもまず、薬物を使用するすべての人の人権と尊厳を尊重しつつ、その健康と幸福を守るものでなければならない。この目的は、「薬物のない」社会を目指す薬物政策や慣行が、薬物使用とそれに関連する害を抑止できないばかりか、個人と地域社会にとって費用のかかる悲惨な結果をもたらしてきたという国際的なコンセンサスの高まりに裏付けられている135。 本報告書に示されているように、強制的な施設への依存をなくし、薬物使用者の持続的で前向きな健康上の成果を達成することに焦点を当てた、自主的な地域 ベースの治療と補完的な保健、害の軽減、社会的支援の措置の連続性に置き換えるという、これまでの政治的公約を果たしている国はほとんどない。アジア太平 洋地域の国々が2015年以降の移行に向けた進展を振り返る中で、「薬物使用者のための強制施設に関するアジア太平洋専門家諮問グループ」は、薬物使用と 依存に対する公衆衛生と人権に基づくアプローチの再活性化を求めている。過去の勧告は着実に実施されているが、本報告書の事例が示すように、大きな課題も 残されている。第3回地域協議で合意された過去の勧告を踏まえ136 、専門家諮問グループは各国政府に対し、最新の「移行に関する地域行動枠組み」を採択するよう促す。ここで紹介した例が示すように、政治的、社会的、経済 的背景が異なれば、移行枠組みのさまざまな要素を満たす機会も異なる可能性があることを認識することが重要である。勧告は同時に実施される可能性もある が、更新版は、移行プロセスに対する共通の障壁に対処するための優先分野と行動を提案している（下表のイタリック体で追加）。」（38ページ） ※135 UNAIDS［国連合同エイズ計画］, 2019; Global Commission on Drug Policy, 2016; UNHCHR, 2015. ※136 UNODC, ESCAP and UNAIDS, 2015. |
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