【公開用】ハームリダクションと公衆衛生倫:harm reduction in Public Health Ethics

ハームリダクションと公衆衛生倫理

(公開用)

harm reduction in Public Health Ethics

☆ Public health ethics / Stephen Holland, Polity , 2023、からのハームリダクションの章（公開用で英文のないもの）［非公開サイト内ファイル：non_public_230210.html］

	(p.201)前章では、行動変容、すなわち健康増進のために人々の行動を変えようとする試みについて述べた。本章もまた、人々の健康に関連した行動に関わるものであるが、決定的な違いがある。対照的に、この章では、人々に不健康な行動や危険な行動をやめさせることではなく、そのような行動に伴う害を減らすことを主目的とした公衆衛生介入に焦点を当てる。このような介入は、一般的に「危害の軽減」と呼ばれている。まず、ハーム・リダクションの正確な定義を示すことは非常に難しいが、ハーム・リダクション戦略を説明したり図解したりすることは難しくないので、これは大きな問題ではないことが示唆される。次に、ハームリダクションの倫理的な性質が議論される。最も差し迫った倫理的問題は、特定のハームリダクション・プログラムが正当化できるかどうかということである。ここでは、合法的な活動に対するハームリダクション・アプローチと非合法な活動に対するハームリダクション・アプローチの区別が重要である。本章の最後のセクションでは、特に興味深く、論議を呼んでいるいくつかのケーススタディが並べられ、それぞれのケーススタディは、ハームリダクション戦略を評価する際に考慮すべき重要な事柄を示している。
	ハームリダクションの紹介ハームリダクションとは何か？重要なのは、不健康な活動や危険な健康行動に対する2つの対応を区別することである。ひとつは、人々にそのような行動をやめさせようとすること、つまり問題の行動をやめさせようとすることである。このような意図をもった政策は、通常、禁酒政策と呼ばれる（もう一つの馴染み深い表現は、「禁煙サービス」のように「禁煙」である）。もうひとつは、理由は何であれ、人々が問題となっている活動をやめることを期待するのは非現実的であるため、その活動を許可し、その有害な影響を減らす努力をする方がよい、と受け入れる対応である。この対応に基づく政策は、「有害性の低減」（作家によっては「有害性の最小化」が好まれる）として知られている。例えるなら、自動車の運転は危険である。第一に、自動車を禁止して人々の運転を止めること、第二に、自動車を運転することは認めるが、運転者が制限速度を守り、シートベルトを着用するようにし、他の交通手段を促進することによって人々の運転を減らすことによって、この活動の有害な影響を減らすことである。前者は禁酒政策であり、後者は害を減らす戦略である。自動車は禁酒政策を正当化するには有益すぎると考えられているため、さまざまな害の軽減介入が実施されている。もっと議論の余地がある例としては、売春がある。それとも、性産業が常に存在することを受け入れ、例えば売春婦の性感染症スクリーニングや、セックスワーカーをよりよく保護するための顧客の監視などによって、その有害な結果を減らすことに焦点を当てるべきなのだろうか？ハームリダクションは、多くの危険な行動に対するアプローチとして、公衆衛生において確立されている。しかし、ハームリダクションと薬物政策との間に強い関連性があることを最初に認識しておくことは重要である。この関係は中毒によるものである。静脈内麻薬の使用を目的とした禁欲政策は、使用者が中毒になるため、成功しないことが証明されている。さらに、静注薬物使用による害は、HIVやCovid-19の蔓延など、現代の最も差し迫った公衆衛生問題と関連している（Wilkinson et al.）そこで、薬物使用を根絶しようとするよりも、薬物の有害な影響を減らす方がよいという考えが生まれた。薬物に関連する害を減らすための戦略には、静脈内薬物使用者のための注射針交換制度や監視付き注射施設、薬物そのものまたは代替物質を使用者に供給する処方プログラムなどがある（Beirness et al.）このような戦略は、問題となっている薬物使用が非合法であり、1970年代の薬物使用に対する米国の対応にさかのぼる「薬物戦争」が存在するため、特に議論を呼んでいる（Drucker and Clear 1999; Werb 2018）。薬物関連のハームリダクションがこの分野を支配する傾向があることを考えると、このアプローチが他の種類のリスク行動と闘うために取られていることを強調することが重要である。ハームリダクション戦略を引き出す他の活動には、タバコの喫煙、飲酒、未成年の性行為などがある（Rhodes and Hedrich 2010; Marlatt et al.）これらの行為の多くは、違法薬物の使用とは異なり、法的に許可されていることは注目に値する（Beimess et al.）具体的な事例研究の数々については、本章の後半で述べる。
	(p.203)ハームリダクションの定義の試み前述の小項目は、ハームリダクションがかなり単純なタイプの政策であり、簡単に例示できることを示唆している。それにもかかわらず、ハーム・リダクションをより具体的に定義しようとする試みは、かなりの文献を生み出してきた。例えば、Lenton and Single (1998: 214-15)は、ハーム・リダクションのこれまでの3つの定義を批判している（彼らは違法薬物使用に焦点を当てており、これがこの分野を支配しがちであるという先ほどの指摘の好例であるが、彼らが議論している定義は他の活動に取り組むプログラムにも適用できる）。第一に、「狭い定義」では、薬害削減を「薬物を使用し続ける人々の間の薬害リスクを低減するための......政策とプログラム」という観点から定義している。第二に、「広義の定義」では、薬害削減を「薬物関連の害を減らすことを目的としたあらゆるプログラムや政策」と定義している。第三に、「厳密な経験的定義」は、正味の利益と損失に重点を置いている。「正味の利益を示す政策やプログラムは......害を減らすと言われる」。LentonとSingleは、自分たちの定義を提案する前に、これらの定義の利点と欠点について論じている。
	(pp.204-205)レントンとシングルの分析には問題がある。例えば、3つ目の定義である「実証的な定義」は、害悪削減政策がどのようなものであるかという問題と、それが成功しているかどうかという問題を混同しているように思われる。例えば、ある典型的なハーム・リダクション政策が、例えば、不手際のために「ネット・ゲイン」を生み出すことができなかったとしよう。この第三の定義によれば、それはもはやハーム・リダクション政策としてカウントされないことになるが、これは間違っているように思われる。残るはレントンとシングルの最初の2つの定義である。前述したように、LentonとSingleはこれらの定義について様々な長所と短所を提示しているが、中には偽りのものもあるようだ。例えば、彼らは、害の減少の狭い定義は、「ほとんどのタバコ戦略は、使用の減少よりもむしろ禁煙を目的としているため、ニコチンには適切でないかもしれない」（p.214）と示唆している。しかし、これは「狭い定義」に対する異論ではなく、むしろ禁煙サービスは害の削減戦略ではないという定義の単なる含意である。 LentonとSingleの分析は、このような異論にもかかわらず有益である。彼らの言う通り、中心的なジレンマは、ハームリダクションを狭く定義するか、広く定義するかの違いである。そのジレンマとは次のようなものである。狭い定義では、害の軽減は、危険な行動の継続は認めるが、その有害な結果を減らそうとする戦略に限定される。狭い定義の良い点は、特徴的な一連の政策を明確に定義できることである。悪い点は、除外される政策（特に禁欲政策）にも害を減らす効果があるため、支離滅裂になることである（人々に危険な行動を断念させることは、その悪い結果を回避する優れた方法である）。広義の定義では、危害の軽減は、リスクのある行動の結果として生じる危害を軽減するあらゆる政策に拡大される。広範な定義の良い点は、首尾一貫していることである（あらゆる害を減らす政策は害を減らす政策である）が、悪い点は、定義が有益に活動の特徴的な範囲を区切らないことである。おそらく、このジレンマは避けられないものであり、ハームリダクションを定義しようとするあらゆる試みにおいて再び現れるものである。例えば、 LentonとSingleの好ましい定義を考えてみよう：政策、プログラム、介入は、以下の場合に限り、ハーム・リダクションと呼ばれるべきである： (2)断薬志向の戦略が含まれる場合、薬物を使用し続ける人の害を減らす戦略も含まれる。(3)確率の均衡において、薬物関連の害を正味で減らす結果になりそうであることを実証することを目的とした戦略が含まれる。(p. 216) この定義は、レントンとシングルが批判している定義よりも妥当であるとは思えない。おなじみの問題が生じる。前述した「実証的な定義」と同様、(3)は、ある政策がどのような政策であるかということよりも、その政策が成功する可能性についての方が重要であるように思われる。条件(1)は、禁酒戦略の「主要目標」が「薬物関連の害の削減」でもあるため、「狭い定義」の支離滅裂な問題に悩まされる。条件(2)は、薬害削減と断薬戦略の両方を含む混合プログラムを記述しているが、これは、これらをどのように区別するかという問題を（答えではなく）提起している。まとめると、ハームリダクションの定義には避けがたい困難がある。しかし、これはどれほど大きな問題なのだろうか？ある論評が最近述べたように、「ハームリダクションに対する協調的な理解がなければ、この概念は意味を欠く流行語に追いやられる危険性がある」（Denis-Lalonde et al.）ここで私たちは、健康増進の定義に関する第7章と同様の動きをすることができる：危害軽減の定義は避けがたいほど難しいが、それは大きな問題ではない。本節の冒頭で明らかなように、禁酒とハームリダクションの区別は理解しやすい。例えば、薬物使用者に清潔な注射器を提供することは、明らかにハームリダクションのケースであり、違法薬物の使用者を投獄することは、明らかに禁欲政策である。だから、禁欲政策が害を減らすという事実が、定義を避けがたいほど難しくしていることを受け入れ、定義を避け、危険な行動に対するこのアプローチを倫理的に評価するという重要な仕事に取り掛かるのが賢明であるように思われる。
	ハーム・リダクションの定義をめぐる論争を薄めようとするこの試みは、ハーム・リダクションが複雑な公衆衛生戦略であることを否定するためのものではない。ひとつには、害（明らかにハーム・リダクションの中心的な概念）には複雑な問題があるからである。危害の概念については、かなりの哲学的文献があり、仮に危害の性質について合意があったとしても、どの種類の危害が、どの被害者にとって最も重要なのかについては、論争が続くだろう。しかし、たとえ害の本質について合意があったとしても、どのような種類の害が、どのような被害者にとって最も重要なのかについては、論争が残るだろう。UK Harm Reduction Alliance（UKHRA）の説明は、このコンセンサスを表している。UKHRAは、関連する危害の種類を「健康、社会的、経済的」危害とし、これらの危害の関連する被害者を「個人、コミュニティ、社会」としている（UKHRA 2013）。これは非常に広範な説明であり、適切であると思われる。例えば、危険な行動に耽溺する人々（例えば、薬物使用者自身）やその他の人々（薬物使用者に近しい人々やそのコミュニティを含む）に対する危害の軽減を含めることができる。また、具体的な危害軽減プログラムに議論が集中する際には、独特の危害の種類や被害者に焦点が当てられたり当てられなかったりすることがある。言及に値するもう一つの複雑さは、薬害削減政策と禁酒政策の間の、時に複雑な関係である。上で引用したLentonとSingleの害悪削減の定義案が示すように、プログラムが害悪削減と禁欲戦略を組み合わせていることは珍しくない。例えば、同じ薬物リハビリセンターでも、薬物を断とうとする人のための支援グループと、断薬できない人のための安全な注射場所の両方を提供する場合がある。また、別の意味で複雑なプログラムもある。それは、意図された効果は薬害の軽減であるが、予見可能で期待される副作用は断薬である、というものである。文献でよく使われる例として、薬物使用者を安全な注射場所に誘導することで、医療機関や専門家と接触させ、最終的に薬物断ちを促進させるというものがある。本節の趣旨に沿えば、このような複雑さが深い概念的問題を引き起こすことはないが、それにもかかわらず、複雑なプログラムの危害軽減と禁欲の構成要素を区別し、関連付けることは困難である。
	(p.207)ハームリダクションの倫理薬物中毒者に清潔な注射針を配布する（Dube et al. 2009）などの政策に寛容であるという証拠があるにもかかわらず、ハームリダクションは非常に論争の的となる公衆衛生戦略である。なぜだろうか？ハームリダクションの倫理的問題の典型的な記述を考えてみよう：薬害削減に関する最も重要な倫理的懸念は、薬物使用を減らすことや禁止することよりも、薬物使用に伴う害を減らすことの方が重要であるという「価値判断」に関連している。この価値判断が物議を醸すのは、該当する薬物が違法薬物であるためである。薬害削減を批判する人々は、(1)薬物使用を助長する、(2) 複雑なメッセージを送る、(3)薬物から人々を解放できない、と主張している。(Christie et al.） Christieらは、ハームリダクションに関する倫理的論争を、問題の行動を根絶しようとするよりも、リスクのある行動を継続させ、関連する害を減らす方がよいという「価値判断」という観点から説明している。というのも、ハーム・リダクションの倫理的な問題は、問題となっている行為に関して「価値中立」であることだと言われることが多いからである（例えば、ハーム・リダクションのアプローチは薬物使用に対して判断を下さない）。しかし、いずれにせよ、ハームリダクションに関する倫理的な中心点、すなわち、問題の危険な行動を継続させるという点に行き着く。この中心的な倫理的問題は、このセクションの残りの部分でさらに詳しく説明する。ハームリダクションの正当化：2つの研究課題ハームリダクションに関する2つの研究課題を区別することは有益である。1つ目は、一般的に害の削減アプローチが倫理的に正当化されるかどうかということである。もうひとつは、特定のハームリダクション政策が倫理的に正当化されるかどうかである。2つの問いの違いは一般性の違いであり、1つ目はより一般的で、ハームリダクションそれ自体の正当性を問うものであり、2つ目はより具体的で、個別の政策に焦点を当てたものである。有益な議論では、この違いを次のようにうまく捉えている：ハームリダクションが倫理的に正当な社会戦略であると主張するのは、ひとつのことである。どのような害の削減戦略が倫理的に正当であるかを判断するのは、また別のことである」（Kleinig 2008: 11）。どちらも重要だが、間違いなく、この2つの問題のうち後者のほうがより差し迫った問題である。言い換えれば、ハームリダクションそれ自体の倫理を問うことよりも、個別のプロジェクトを倫理的に評価することのほうが重要なのである。
	説明するために、先に挙げた2つのリサーチ・クエスチョンのうち、1つ目に対する議論を考えてみよう。Christie et al. (2008: 52-3)は、「調査すべき主要な問題は、害の削減が......倫理的にどのように正当化されうるかである」と述べている。彼らの戦略は、「害悪削減の一般的な哲学的側面に焦点を当て、ジョン・スチュアート・ミル、イマヌエル・カント、アリストテレスの倫理理論に照らして害悪削減に対する異論を分析する」ことである。Christieらは、(i)害悪削減の介入は功利主義的根拠に基づいて正当化される、(ii)「害悪削減の本質は、特定の行為の正当化として良い結果を訴えることであり、[一方]カントの見解では、結果は行為の道徳性とは無関係である」ため、カントの倫理学は無関係である、(iii) 「慈悲の美徳は、功利主義に頼ることなく、少なくともいくつかの害悪削減政策に強力な倫理的基盤を提供する」(56-7頁)と結論づけている。クリスティらの主張は確かにもっともである。ハームリダクションの擁護者は、(i)功利主義に訴えることで、このアプローチを擁護することができる。なぜなら、ハームリダクションのポイントは、強迫的な行動に関連する害を減らすという良い結果を達成することだからである。また、(iii)ハームリダクションに比べ、禁欲政策は、特に依存行動に伴う苦しみに鈍感に見えるため、慈悲の美徳に訴えることもできる。また、(ii)ハームリダクションの基本は功利主義（悪い結果を避けることを目的としている）であるため、カント主義はハームリダクションそのものを正当化する明らかな根拠とはならない。しかし、もっともらしいが、擁護者がハームリダクションのアプローチを正当化するために規範的道徳理論に訴えることができることを示すことは効果的ではない。特に、ハーム・リダクション・アプローチの反対派もまた、規範的理論に訴えて、そのアプローチへの反対を正当化することができる（King 2020）。このことから、ハーム・リダクションの推進派と反対派は、自らの立場を正当化するために規範的理論に訴え、対立することになる。この対立を避けるために重要なのは、一般的なハームリダクション・アプローチとは対照的に、特定のハームリダクション政策が倫理的に正当化されるかどうかである。これと同じ考え方が、政治理論の文脈でも当てはまる。例えば、リベラル派は害悪削減を支持する傾向がある。なぜなら、害悪削減は人々に危険な行動を選択する個人の自由を認める一方で、それが他者に与える害を最小限に抑えるからである（Hathaway 2002）。Fryら（2007）もまた、一般的なハームリダクションを政治理論的に支持しているが、今回は第4章で取り上げた非リベラル派の政治理論である共同体主義（彼らはこれを「応用共同体主義倫理学」と呼んでいる）を援用している。しかし、ハーム・リダクションに反対する人々は、自分たちの反対を正当化するために他の政治理論に訴えることができるため、同じ対立が立ちはだかる。例えば、「害悪削減プログラムは、宗教的保守派という、リバタリアンではないことを強調するグループの間で、より声高で効果的な反対運動に遭遇している」（Wynia 2005: 3）。要は、理論を変えれば、害悪削減全般が正当化されるかどうかはまったく違って見えるということだ。それならば、アプローチ全体に理論的な正当性があることを示すのではなく、特定の害悪削減戦略が倫理的に正当化されるかどうかに焦点を当てたほうがいい。
	合法的な行動を目的としたハームリダクション個別的なハームリダクション政策に焦点が当てられているとすると、倫理的分析はどのように進められるのだろうか。重要なのは、二種類の危害削減プログラムを区別することである。第一に、合法的に許されている不健康な行動や危険な行動を対象とする危害削減政策がある。例えば、危険な性行為、飲酒、タバコの喫煙は、危険ではあるが、少なくともほとんどの場所や状況において、また有能で同意のある成人が行う場合には、合法的な行為である。第二に、他のハームリダクションの介入は、違法な不健康な行動やリスクの高い行動に対処するものである。すでに何度も述べたように、明らかな例は違法薬物の使用であるが、未成年の性行為や、文化的な理由から人口の一部で行われ続けている違法行為など、他にも重要な事例がある。この区別は極めて重要である。というのも、合法的な行為から違法な行為へと移行する場合、害の軽減をめぐる倫理的論争は、間違いなく異なる種類のものとなるからである。第1章で述べたように、重要な結果論的理論は功利主義であり、正しい行動（この場合は公衆衛生政策）は効用（すなわち、幸福、福祉、利益）を最大化するものであるとする。一般的なハームリダクションのアプローチは功利主義的であり、人々が諦める見込みがほとんどない活動の有害な影響を回避または最小化することによって効用を最大化することを目的としているからである：ハーム・リダクションの本質は、特定の行動、例えば注射針の交換や注射の監督を正当化する理由として、良い結果を訴えることである」（Christie et al.）これが、功利主義が、一般的なハームリダクション・アプローチの動機づけと、道徳理論的な強力な一応の正当性を提供する理由である（King 2020参照）。次に、合法的な行動を対象としたハームリダクション政策に焦点を当ててみよう。このような政策を倫理的に評価するための基本的な枠組みは、功利主義によって提供される。言い換えれば、合法的な行動を対象とした害悪削減政策を倫理的に評価する際に最初に問うべきことは、それが効用を最大化するかどうかということである。特定のケースにおいてこれを決定するのは、非常に簡単なことかもしれない。例えば、ある合法的な行動を対象としたそのようなハームリダクションの介入は、効果がなく、実施にコストがかかるため、効用を最大化できないことは明白かもしれない。あるいは、人々が問題の行動を完全に控えるようになる見込みがかなり高いので、禁酒政策の方が害悪削減戦略よりも倫理的に望ましいということもあるだろう。しかし、他のケースはより難しく、より複雑な功利主義的計算を伴う。例えば、第1章で議論したように、行為功利主義者が素朴さを回避する方法は、介入の分析により洗練された特徴を組み込むことである。第1章で描かれた、直接的で短期的な利益と間接的で長期的な結果との区別は、その一例である。説明するために、明らかに論争の的となっている害悪削減政策の側面、すなわち、それがリスキーな行動を許容し、批評家によれば推奨しているようにさえ見える点を考えてみよう。害悪削減の介入によって、今後数年間で、問題となっている行為に関連する疾病の発生率が減少するという、直接的かつ短期的な利益がもたらされたとしよう。それでもなお、批判者は行為効用主義に基づき、その活動を継続させるということは、子どもたちが問題の行動にさらされることを意味し、したがって、その行動を採用する可能性がはるかに高くなることを主張するかもしれない。長期的に生じる不利益が短期的な利益を上回るので、この政策は非倫理的である。同様に、第1章では、効用を健康問題に限定する傾向があることを指摘した。例えば、介入による健康への影響だけを（あるいは少なくとも主に）考え、それに基づいて効用を計算する傾向がある。しかし、ある行為のあらゆる結果が功利主義的分析に関係する。仮に、ある特定の害悪削減政策が健康上のプラス効果をもたらすとしよう。それでもなお、問題となっている活動を許可することは、健康上のプラス効果を上回る社会的・文化的なマイナス効果をもたらすかもしれない。例えば、非常に挑発的な文化的慣習に対する危害軽減のアプローチを考えてみよう。これは、その慣習に関連する健康リスクを軽減するという点では健康上の便益をもたらすが、そのような健康上の便益は、その慣習を継続させることによって生じる社会的結束や調和を損なうことによって凌駕されるかもしれない。同様に、危害軽減の健康とは関係のない利益は、関連するリスクを最小限に抑えつつ、人々が自由に選択した活動を追求できるようにすることで、自律性を育むことである。これは、合法的な行動を目的としたハームリダクションの倫理的評価がどのように展開されるかを示している。問題の政策は、間接的かつ長期的で、健康に関連しない効果を考慮したときに、効用を最大化するのだろうか？これは困難で複雑な功利主義的計算を必要とするかもしれないが、今のところ重要な点は理論的なことである：合法的な行動を目的としたハームリダクションの介入を倫理的に評価する基本的な枠組みは功利主義的であり、基本的な倫理的問題は問題の政策が効用を最大化するかどうかである。
	違法行為を対象としたハームリダクション次に、違法行動を対象としたハームリダクション政策に目を向けると、ここでも功利主義的な計算が重要である（前述のように、ハームリダクションには功利主義的な動機があるため、ハームリダクション政策から生じる効用を計算することは常に重要である）。つまり、合法的な行動を対象としたハームリダクション政策の功利主義的分析に関連する考察は、ここでも適切である。非合法的な行動を対象とした介入の間接的で長期的な、健康に関連しない結果に注目すべきである。しかし、非合法行動を対象としたハームリダクション・プログラムは、独特の結果をもたらす。それは、このようなハームリダクション政策には、特に議論の的となる側面があるからである。すなわち、ハームリダクション政策は、犯罪行動を低める--そして、犯罪行動を推奨・奨励するようにさえ見える--ということである。たとえば、違法行為を対象とした害悪削減政策の長期的な効果を考えてみよう。多感な若者に、法の厳格さについてどのようなメッセージを送ることになるのか。公衆衛生が犯罪行為を助長する場合、法に対する敬意はどのように醸成されるのか。違法行為に関連する危害を減らすことによる健康上の便益は、刑事司法制度に及ぼす有害な影響--それは微妙で、認識したり定量化したりするのが難しいかもしれない--によって相殺されなければならない。例として、バンクーバーのダウンタウン・イーストサイド地区にある安全な注射施設、インサイトのケースを考えてみよう。インサイトは、利用者に滅菌済み注射針やアルコール綿棒などを提供し、より安全な注射や基本的なヘルスケアに関する教育を行うなど、より安全な注射の場を提供している。カナダの連邦保守党政府がインサイトの閉鎖を裁判所に申請した際、彼らの主な主張のひとつは、インサイトの営業継続を認めることは「法の支配を損なう」（Supreme Court of Canada 2011: [ 140 ]）というものだった。この事件で最高裁は、インサイトの存続を認めても「連邦政府の合法的な刑法上の目的には何ら悪影響を及ぼさなかった」とコメントし、この主張を退けたが、もちろんこのような洗練された功利主義的計算の結果は、どちらにも転ぶ可能性がある。以前の例を思い起こすと、擁護者たちは、犯罪行為に耽る人々を医療機関や専門家と接触させるという、害悪削減戦略の微妙なプラス効果を指摘している。例えば、インサイトの顧客は、健康情報を与えられ、医療専門家と接触することができる。このような機会が禁酒を追求する動機付けになれば、ハームリダクション・アプローチの全体的な効果は法律を守ることになる。繰り返しになるが、リスクの高い違法行為を対象としたハームリダクションの功利主義的分析については、もっと多くのことが言えるが、重要な点は理論的なことである。功利主義は、違法行為を対象としたハームリダクション政策を倫理的に評価するための基本的な枠組みを提供するものである。しかし、違法行為を対象としたハームリダクションについては、これとはまったく異なる倫理的不穏の原因があり、それは合法的行為を対象とした政策とは共有されないものである。これを説明するためには、第2章の "非自己責任論 "を思い出すことが重要である。脱自己倫理学の核となる考え方は、道徳的価値がその結果のみによって決定されるのとは対照的に、行為はその性質によって正しいか間違っているかであるというものである。多くの人々にとって、これはまさに違法行為に対するハームリダクションの対応についての道徳的直感をとらえたものである。ハームリダクションは、その性質上、功利主義的計算の結果がどうであれ（そしてどれほど洗練されていようとも）、違法行為に対する倫理的に誤った公衆衛生の対応である。違法行為を対象としたハームリダクションは、明らかに非本質的な反応、すなわち、犯罪行為を許容する公衆衛生政策はその本質からして間違っているという反応を引き起こす。
	複雑な問題がある。違法行為を対象とした害悪削減政策が独特の意味で間違っているという主張は、功利主義的に言うことができる。具体的には、ルール功利主義の用語で言うことができる。第1章で詳述したように、ルール功利主義はある行為を直接的に、つまり効用を最大化するかどうかを問うのではなく、間接的に、その行為が効用を最大化するために社会が公認したルールに従っているかどうかを問うことによって評価する。今回の文脈でいえば、ルール功利主義的な分析では、行為（害悪削減政策）が効用を最大化するルール（この場合は法律）に従っているかどうかを問うことになる。説明のために、数年後に問題となる行動に関連する疾病の発生率を減少させるという、目先の短期的な利益を生み出す危害軽減政策の例を思い出してほしい。ルール-功利主義者は、効用を最大化する法律に従っていないため、それがもたらす効用にもかかわらず、その政策に反対するだろう。これは、同じ公衆衛生政策に対する行為功利主義者とルール功利主義者の評価がどのように分かれるかを示しているが、私たちの目的にとってより重要な点は、功利主義的思考をいくら使っても、つまり行為功利主義的分析がいかに洗練されていても、あるいは先ほど説明したルール功利主義への移行がいかに洗練されていても、違法行為を対象としたハームリダクションについては、それ自体が何か間違っているという感覚を完全に捉えることはできないということである。これを捉えるには、脱ontologyが必要である（Wodak 2007）。さて、問題はこの非本質的直観をどのように説明できるかということである。なぜリスクのある違法行為を対象としたハームリダクションは原理的に間違っているのだろうか。端的な答えは、人は法を尊重すべきであり、犯罪行為を許し、助長しているようにさえ見えるハームリダクション政策は、たとえそれが有害な結果を回避するために効果的であると示すことができたとしても、間違っているということである。しかし、これは単なる規定であるように思われるので、この反応を第一部の道徳的・政治的理論に根拠づけることができるようにすることが重要である。この反応を根拠づける理論的な方法のひとつは、カント的なものである。第2章で説明したように、カント的な方法は、脱ontological ethicsの核となる思想--行為はその結果によってではなく、その性質によって正しいか間違っているかが決まる--を発展させるものであり、普遍化可能性に訴えるものである。カントによれば、普遍化不可能な極意に基づく行為は間違っている。今回の場合、問題となっている行為は害悪削減政策である。関連する最大公約数は、公衆衛生上の利益のために犯罪行為を許容する、というものである。このような最大公約数は普遍化不可能である。というのも、（例えば、自分が犯罪行為の被害者になった場合など）それを否定する場面は必ず出てくるからである。つまり、この格言を普遍化することは、意志の矛盾を伴うのである。もうひとつは、すべての人が常に法に背くということは文字通りありえないということである。もしすべての人が常に法に背くのであれば、法は存在しないことになる（法令などの形式的な法的表現はあるかもしれないが、実質的な意味での法は消滅してしまう）。つまり、格言を普遍化することは、概念の矛盾を伴うのである。このことは、違法行為を対象としたハームリダクションには本質的に何か問題があるという一般的な感覚に理論的な根拠を与える。つまり、そのような政策は、普遍化可能性テストに失敗するというカント的な理由から、肯定的な結果にかかわらず非倫理的なのである（Hoffman 2020参照）。
	ハームリダクション：いくつかの事例この章では、いくつかの特定の害悪削減政策を並置する。これらの事例が選ばれた理由は、特に興味深く、論争が多いからである。また、各事例は、他の危害軽減プログラムにも広く関連する、重要な考慮事項を示している。違法薬物の使用と鼠径部注射薬害削減の議論において違法薬物の使用が際立っていることを考えると、静脈内薬物使用者を対象とした政策から始めるのが自然であるように思われる。鼠径部注射、すなわち大腿静脈への薬物注射は、現在、注射薬物使用者の間では一般的であり、ますます常態化している。鼠径部注射には、注射のスピードや確実性、薬物によるより強烈な「ヒット」、注射部位が隠れることなど、使用者にとっての利点があると考えられている。しかし、大腿静脈を見逃すことは難しいことではなく、注射をする人が酔っているなど、器用でない状態にあることが多いため、この行為は本質的に危険である。鼠径部注射に関連する具体的な害としては、深部静脈血栓症、偶発的な動脈注射、静脈潰瘍、感染症などがある（Rhodesら2006；Millerら2008）。禁欲政策がこのような顧客グループにはうまくいかないことはよく知られており、そのため、害を減らすアプローチが求められている。前節で概説した倫理的評価の戦略を思い起こせば、まず問うべきは、問題となっている活動が合法かどうかである。この場合、答えは明らかだ。股間注射は違法行為である。つまり、違法な行動を助長する政策は、その性質上非倫理的であるという、上で説明したハームリダクションに対する非本質的対応が、股間注射のケースにも当てはまるということだ。それでも、上でも説明したように、功利主義的な分析が必要であり、ここでこの事例の特に興味深い特徴に遭遇する。第一に、股間注射を安全に行う方法を説明する「ハウツー」小冊子の形で情報を提供すること、第二に、注射クリニックなどの臨床的な状況において、股間注射者が股間以外の注射部位を見つけるのを支援し、訓練することである。これらは功利主義的な理由で正当化されるのだろうか？鼠径部注射者には2つのタイプがある。「最後の手段」の鼠径部注射者は、すでに生存可能な末梢静脈をすべて使用し尽くしているため、鼠径部が彼らに残された唯一の注射部位である。対照的に、「便宜的」鼠径部注射者は、注射部位を隠したいなどの実際的な理由から大腿静脈に注射する（Maliphant and Scott 2005; Hope et al.）この2つの政策は、これら2種類の薬物使用者に対して異なる結果をもたらす。最後の手段」である鼠径部注射者については、鼠径部以外の注射場所を見つけることを支援しても意味がないため、禁欲が実現不可能であるという前提で、安全に鼠径部注射をする方法に関する情報を提供することで、利益が最大化される。対照的に、頑固な "便宜的 "鼠径部注射者には、よりリスクの低い注射部位を使用させることが最も有益であるため、安全な方法に関する情報を提供することで鼠径部注射を奨励することは不適切であり、鼠径部以外の注射部位を見つけることを支援し、訓練する方がよい。このことは、害を減らす戦略を考案する際の一般的な考察を示唆している。功利主義的な観点からは、対象グループ内の関連する差異を反映するように十分にきめ細かい政策を考案することで、利益は最大化される（Zador et al.）もちろん、このようなことをしても、ハームリダクションに対する批判者は納得しないだろう。静脈内麻薬使用者が股間よりも安全な注射場所を見つけるのを手助けするのも十分悪いが、注射者が股間注射をするのを手助けするのはもっと悪い。このような批評家は、これはハームリダクションの一般的な問題の具体例にすぎず、いったん禁酒をあきらめれば、何人かのクライアントの具体的な状況は、ますます怪しげなハームリダクション戦略を招くことになると主張するだろう。その批判者は、滑りやすい坂道を踏み外し、禁欲のみの政策を主張しないほうがいいと言う。
	文化的制裁を受ける健康行動：女性器切除危害軽減戦略のもう一つの興味深いカテゴリーは、文化的な強い制裁を享受するリスクの高い保健活動を対象とするものである。その一例が、文化的（主に宗教的）な理由による女性器切除である。このデリケートな話題について議論する際には、まず用語のニュアンスを知っておくことが重要である。関連する処置に言及するために使用されるフレーズには、「性器切除」や「女性割礼」などがあるが、より侮蔑的な「女性器切除」（FGM）は、このような行為に対する批判を伝えたいコメンテーターによって使用されており、ここではそちらを優先する。FGMには、例えばクリトリス、小陰唇、大陰唇の部分切除から全切除まで、あまり過激でないものからより過激なものまで、さまざまな形態がある（世界保健機関2019）。問題の処置は、心理的苦痛、出血、嚢胞、性交に関する継続的な問題、骨盤内感染など、さまざまな種類の短期的・長期的な精神的・身体的健康リスクを数多く生じさせる。つまり、FGMは深刻な公衆衛生問題であり、罹患率と死亡率の両方の原因となっている（世界保健機関2018）。 FGMの根絶を妨げる大きな要因は、多くの文化の慣習におけるFGMの重要性である」（Ruderman 2013: 97）。この難問には重要なひねりが加えられている。FGMを根絶するためには、関連する文化圏の女性たちが健康への悪影響に苦しんでいるのだから、 FGM根絶のために協力してくれるだろうと期待するかもしれない。例えば、娘たちがFGMを免れることを望む母親たちの支援を期待するのは自然なことだろう。しかし、調査の結果、関連コミュニティの女性たち自身がFGMを支持していることが明らかになった。その理由は、例えば宗教的義務へのコミットメントといった原理的なものから、娘の結婚の見込みがなくなるなど、この慣習に反対する家族にとって悲惨な社会的結果をもたらすといった現実的なものまで、さまざまなものが指摘されている。しかし、どのような根拠があるにせよ、女性自身が健康への影響よりも文化的な要請を優先する場合、この慣習を根絶することは難しくなる（Masho and Matthews 2009; Dalal et al.） FGMを根絶することができないため、害の軽減が最善の対応策であると議論されている。議論の焦点を絞るために、「象徴的女性割礼」と呼ばれるものを推進する具体的な政策を考えてみよう。これは、医学的監視の下、衛生的な条件下で、外性器に小さな切り傷をつけることを指す。これは正当化できるのだろうか？功利主義的な根拠からすれば、そのように思われる。結局のところ、この政策のポイントは、「文化的要件を満たすと同時に、女性への合併症や永続的な危害を防ぐ」ことにある（Ruderman 2013: 98; Galeotti 2007も参照）。これは、FGMの問題に対する「ウィンウィン」の解決策であるように思われる：文化的感性が尊重され、健康への悪影響が回避される。しかし、批評家の中には、FMGの禁止に至らないこの政策やその他の政策に納得できない人もいる。これは、禁欲を強制するための標準的な論拠、すなわち、その行為が違法であるということに基づいているのではなく、むしろ、FMGのいかなる形態も、それがいかに象徴的であろうと、衛生的であろうと、女性と女性のセクシュアリティに対する軽蔑的な態度を示し、それを永続させるものである、というのが彼らの反論なのである。この異論は、理論的にはさまざまな根拠がある。功利主義的な根拠は、この態度の間接的かつ長期的な結果が悲惨であるというものである。非帰結主義的な根拠としては、FGMが苦労して勝ち取った女性の権利を侵害するというものがある。たとえ「象徴的女性割礼」のように、衛生的に行われているとしても、女性蔑視的な態度や女性のセクシュアリティに対する敵対的な態度を明らかにし、それを維持する文化的慣習を、欧米社会や政府は容認すべきなのだろうか。これは寛容のケーススタディであり、ここで解決することはできないが、いくつかのコメントをするスペースはある。FGMが行われている2つの文脈を区別することは重要であり、それによって2つの重複する、しかしやや異なる問題が生じる。第一に、FGMは非西洋社会で行われている。この場合、公衆衛生の中心的な問題は、世界保健機関（WHO）のような世界的な健康問題に取り組む責任を負う欧米の政府や国際保健機関がどのように対応すべきかということである。例えば、各国政府や国際保健機関は、この習慣を禁止することが適切なのか、あるいは実行可能なのか。ここで懸念されるのは、文化帝国主義であり、非西洋的文脈で西洋的価値観を押し付けることが許される範囲である。第二に、FGMは欧米の多文化集団のサブグループ内で行われ続けている。ここでの中心的な問題は、西側諸国政府が自国民におけるFGMの継続にどのように対応すべきかということである。例えば、FGMに対する法的規制を設けるべきか、設けるとすればどのようなものか。
	これら2つの問題は等しく重要だが、本書のテーマに沿って後者に焦点を当てる。欧米の社会と政府は、害の軽減を最終的な根絶への足がかりとみなすべきであり、力を奪う伝統の正当化ではない」（Ruderman 2013: 103）というのがひとつの回答である。言い換えれば、FGMを対象とした危害軽減戦略は、禁欲がより現実的になるまで、危険な行動に起因する危害を軽減することを明確に意図した「保持政策」であり、「根絶という究極の目標に向けた中間的なもの（中略）女性への危害を制限し、文化的水準を維持するための現時点での唯一の実行可能な選択肢」（Ruderman 2013: 98-9、強調部分追加）である。この考え方は、文化的に認可されたFGMを現時点で禁止しようとするのは非現実的であり、逆効果でさえあるため、社会文化的変化によって根絶が実現可能になるまでは、関連する害を減らす方がよいというものである。たとえば、その文化的サブグループが多数派の文化に溶け込み、その後、多数派と少数派の文化的グループとの間で、これまでとは異なる、より実りある対話が可能になると思われる場合、危害の軽減は暫定的な戦略として適切かもしれない。 FGM以外の危険な行動を対象とした減少戦略も、暫定的なものと考えることができる。例えば、薬物乱用者に対する危害軽減戦略は、断薬がより実現可能になるまでの「つなぎ政策」であるとも言える。しかし、この2つのケースには重要な相違点がある。特に、薬物使用のいくつかの特徴（特にその中毒性）により、完全な禁欲が達成されることはありえない。対照的に、文化的統合の結果、有害な文化的公認慣行が廃れていったという証拠はたくさんある。とはいえ、FGM に対する害軽減戦略のこの擁護のもっともらしさには疑問が残る。ひとつには、ある文化的サブグループが文化的に同化するにつれて、FGMを根絶する見込みがどの程度高まるのだろうか。結局のところ、移民のサブグループがその独特の文化的アイデンティティを主張するために、ますます伝統的になっているという証拠もたくさんある。もうひとつは、象徴的な女性割礼のような慣習を、根絶の前の暫定的な政策として考えることには根本的な緊張がある。露骨に言えば、女性の権利と相反する安全な文化的慣習に行き着く危険性がある。ハームリダクションと青少年の健康行動中間政策としてのハームリダクションの考え方が関連するもう一つのケーススタディは、青少年の行動である。思春期の危険な行動は多岐にわたり、シートベルトを着用せずに無謀な運転をする、日焼け止めを塗らずに日光浴をする、適切な安全装備を身につけずにスポーツをする、などといった性急に行われる合法的な行動や、未成年の性行為、喫煙、飲酒、違法薬物の実験といった違法な行動が含まれる。これらの行動はすべて、予期せぬ妊娠や交通事故など、健康への悪影響と関連している。これらの危険行為の興味深い特徴は、相互作用があることだ。たとえば、初めての性交渉と薬物やアルコールの使用には相関関係がある。カナダのある報告書によると、10代の回答者の最大10％が初めて性交渉を持った理由として「アルコール／薬物の影響」を挙げている（Council of Ministers of Education, Canada 2003: 82）。無防備なセックスや性感染症がティーンエイジャーの間で蔓延していることを考えると、ある種の危険な行動（アルコールや薬物の使用）が、別の種の危険な行動（セックス）の危険因子になっていることがうかがえる。
	思春期の行動を対象とした禁欲政策は、どの程度妥当なのだろうか。Leslie（2008）は、「どのような介入によっても、思春期からこれらの行動をなくすことはまず不可能である」と示唆している。思春期の若者によるリスクの高い健康行動を根絶することは、明らかにあり得ないことであるため、このことは熟考する価値がある。ひとつには--人間の本性について大げさな主張をするつもりはないが--そのような行動は年齢相応のものである。特にレスリーが言うように、思春期は「実験とリスクテイク」を特徴とする。このような特徴に基づいて行動を根絶しようとするのは、幼児のかんしゃくを根絶しようとするようなものだ。思春期のもう一つの特徴は、若者は「権威を拒絶する傾向がある」ということで、禁酒を強制しようとする試みは抵抗に会い、逆効果になる可能性が高い。撲滅は実現不可能なだけでなく、ある程度望ましくない。思春期は、人がさまざまな人格を試し、自分自身のアイデンティティを確立し、レスリーが言うように『意思決定における自律性を求めて努力する』発達段階である。思春期の子どもたちは、父性的な監督の依存的な受け手から、完全に形成された自律的な主体への移行を達成するために、実験したり、リスクを冒したり、権威を拒絶したりと、「行動する」ことになっている。禁欲がはっきりと、またはっきりとありそうもないものであることが、思春期の危険な行動に対する危害軽減のアプローチを誘うのである。FGMの危害軽減政策は、根絶という究極の目標への「踏み石」であることが示唆されたFGMに関する先の議論と、ここには関連がある。一般的に、実験し、危険を冒し、権威を拒否し、自律を目指す必要性は、人々が成熟するにつれて減少するため、危害軽減は、人々が思春期から成長する間の適切な暫定的戦略なのである。しかしこの時点で、思春期の行動を対象としたハームリダクションの特徴が現れる。第一に、危険な行動の量を一定に保ちながら、その有害な結果を減らすこと、第二に、危険な行動の量を減らすこと-排除を目指さずに-である。このうち前者は標準的な危害軽減の形だが、後者は思春期の危険な行動の場合に前面に出てくる。
	例えるなら、思春期のセックスを考えてみよう。前者の危害軽減戦略は、未成年のセックスの量は一定に保つが、その有害な結果を減らすものである。例えば、学校にコンドームの自動販売機を設置することで、ティーンエイジャーのセックスの量は減らない-むしろ増えるかもしれない-が、性感染症や望まない妊娠といった有害な結果を避けることができる。対照的に、後者の危害軽減戦略は、未成年の性行為の量を減らすことを目的としている。例えば、若者の初性交渉を遅らせることを目的とした数多くの政策が、性教育プログラムに組み込まれている。どちらの種類の戦略も重要だが、この顧客グループには後者が特に適しているように思われる。というのも、思春期は急速かつ劇的に成熟する時期であり、青年期後期は青年期後期よりもはるかに成熟しているからである。つまり、率直に言って、遅ければ遅いほどよいのである：潜在的にリスクのある行動の開始を遅らせること」（Leslie 2008: 56）は常に望ましい。なぜなら、若者がリスクのある活動を始めるのが遅ければ遅いほど、それが純粋に自律的なものである可能性が高くなり、有害な健康リスクを回避したり対処したりする能力が高まるからである。これまでの議論では、思春期の危険な行動を対象とした危害軽減政策を支持する傾向があった。しかし、重要な注意点がある。ここでの焦点は、成熟の過程で正常な段階を経ている典型的な青年に特徴的なリスキーな行動である。しかし、青少年のリスキーな行動の中には、もっと暗く不利な状況によるものもある。 Toumbourouら（2007：1394）は、これを「苦痛からの逃避」と表現している。「最も深刻で有害な物質使用の問題は、出生前から（例えば、妊娠中のアルコールや薬物使用への曝露）、また小児期を通じて（例えば、児童虐待やネグレクト）発生する発達上の困難に関連した苦痛からの逃避を動機とする重要な少数派に蔓延している」。このような青少年のサブグループに健康増進を促すことは、自己満足に見えるかもしれない。しかし、「苦痛からの逃避」は青少年の典型的な行動とは異なる種類の行動であり、害の軽減は最も効果的なアプローチではないかもしれないことを受け入れることは、禁酒を強制する戦略への回帰を意味するものではない。このグループが経験する問題は、そのような戦略に対応するにはあまりにも深刻で、深く根付いている。このような「苦痛」の、より広範な社会的・経済的決定要因に取り組む、別の種類のアプローチが必要なのである。
	メンタルヘルスと抗精神病薬の不服従メンタルヘルスの分野でハームリダクションのアプローチを取ると、別の特徴的な問題が生じる。議論の焦点を絞るために、抗精神病薬の服薬不遵守を目的とした危害軽減政策の事例を考えてみよう（Aldridge 2012; Hall 2012）。これは害悪削減戦略の特徴をすべて備えているように見えます。問題となっている行動は服薬不遵守、つまり処方された抗精神病薬を服用せず、医学的アドバイスに従わないことである。このような行動は、精神病患者にとって、より悪い精神的転帰から精神病の再発、さらには自殺に至るまで、健康上のリスクを伴う。また、医療従事者にとっても、患者が医学的助言を拒否するのを目の当たりにして苦痛を感じるなど、害を及ぼすリスクがある。この場合の断薬戦略に相当するのは、アドヒアランス向上政策です。例えば、抗精神病薬を「長時間作用型注射剤」で投与することです。この注射剤は、その言葉が示すように、経口剤などの代替方法よりも投与回数が少なく、効果が長く持続します。これは、例えば、患者に長時間作用型注射剤による投薬の受入れを義務付ける地域治療命令（CTO）によって強制することができる。しかし、CTOを受けても再発するなど、患者が非服従を続けるという点で、問題の行動は強権的である。それゆえ、抗精神病薬の非服薬に対する害軽減アプローチが提案されている。このため、いくつかの一般的な原則やガイドラインが生まれました。例えば、前述のUK Harm Reduction Alliance (UKHRA) のハームリダクションの原則は、Lenton and Single (1998)が考案した原則に由来しているが、抗精神病薬の非服薬という特殊なケースに適応されている(Aldridge 2012: 90-1)。その結果生まれた原則のいくつかには、『非服薬アドヒアランスは一般的かつ永続的なものであり、非服薬アドヒアランスを非難したり支持したりする道徳的判断は下されない』ことを実用的に受け入れることが含まれています。同様に、Aldridge (2012)が論じている患者のケーススタディは、ノンアドヒアランスに対するハームリダクション・アプローチを実施するための一般的なガイドラインを示唆しています。例えば、関連する情報やその他のリソースを共有すること、突然中止するのではなく徐々に中止することを勧めること、休薬中の患者をサポートしモニタリングすること、休薬から生じる心理社会的ストレスを緩和するための介入を行うことなどが挙げられます。
	間違いなく、このケースの特徴的な点は、害を減らすアプローチに疑問を抱かせる。精神病患者に対する最適な治療計画は、常にある程度疑わしいものである。特に、抗精神病薬を処方することが患者の最善の利益になるのかどうか、なるとしたらどの薬を処方し（どの混合薬を含む）、どれくらいの期間服用を続けるべきかについては、常に臨床的に不確実性がある。不穏の原因はいろいろある。臨床心理学やカウンセリングのような対話療法の支持者は、抗精神病薬のような薬物的介入に代表される精神病の「医学的モデル」に対して一般的に懐疑的である。薬物介入が適切であると仮定しても、抗精神病薬の有効性に関するエビデンスは曖昧である。個々のケースでは、抗精神病薬の不服従が患者にとって最善の利益であることが判明している。また、傾向もある。例えば、特に聡明な患者の非服薬が最良の結果をもたらす傾向がある。抗精神病薬の服薬が患者にとって最良の臨床的選択肢であったとしても、それに対抗する考慮事項がある。例えば、抗精神病薬を服用することは、その患者が精神病であることを立証することになり、精神病のレッテルを貼られることは、汚名挽回や自己信頼の低下など、多くの否定的な結果をもたらす。そして、患者の選択の表現としてのノンアドヒアランスは、それ自体が善であり、しかも狭い医療モデルでは捉えられない息子の善である（V elligan et al. 2017; Roe et al.）まとめると、どの治療法が精神病患者の最善の利益となるかは、臨床的には避けがたい困難な問題である：初回エピソード精神病から寛解した患者における抗精神病薬維持療法の最適な期間はわかっていない。どの患者が抗精神病薬の維持療法を受けずにすむかを予測することは不可能である。(Aldridge 2012: 91)
	対照的に、一般的に危害軽減のアプローチを必要とする行動には2つの特徴がある。例えば、典型的な例では、薬物の静脈内使用には明らかに健康上のリスクがあるが、薬物注射を根絶しようとする試みは失敗に終わっている。これとは対照的に、抗精神病薬の服薬不遵守には1つ目の特徴がありません。なぜなら、服薬遵守が臨床的に最適かどうかは疑問であり、ひいては服薬不遵守が危険かどうかも不明確になりがちだからです。第二の特徴については、抗精神病薬の服薬不遵守は不可避であるが、これはハームリダクションの文献で一般的な理由-例えば中毒のため-ではなく、多くの場合、服薬不遵守が望ましい選択肢であることは十分にあり得るからである。このことを考えると、抗精神病薬の非服薬を害軽減の議論の文脈に入れることが適切かどうかは疑問である。おそらく、このような行動について考えるより有益な方法は、個々の患者にとって最適な治療計画について、反復的かつ共有的な意思決定という観点から考えることであろう（Fiorillo et al.）重要なのは、精神病患者と精神保健の専門家が、ソーシャル・ケアワーカーなどの他者とともに、治療計画を立案し、修正することである。例えば、医師が抗精神病薬を処方し、患者がそれを辞退したとする。これは、ハームリダクションの機会として考えるのではなく、患者、医師、そして他の人々が、どの治療方針が最善であるかについて、継続的に対話するエピソードとして考えるのが最善である。ハームリダクションは、抗精神病薬の不服従のような行動に対するパラダイムとしては間違っている。積極的安楽死と自殺幇助ハームリダクションの訴求が疑わしいもう一つの例として、様々な生命を絶つ行為がある。特に、医師やその他の医療専門家による積極的安楽死（AVE）や医師による自殺幇助（PAS）への対応として、ハームリダクションが推奨されている。AVEもPASも、患者の死を早める終末医療行為であるが、AVEでは医師が患者を殺すのに対し、PASでは医師が致死物質を提供するなどして患者の自殺を助けるという違いがある。アメリカのオレゴン州やヨーロッパのオランダのような有名な例外を除いて、ほとんどの司法管轄区ではAVEとPASは現在違法であるため、これらの活動はコヴェンまたは「アンダーグラウンド」である。AVEとPASの誓約は、さまざまな方法で、さまざまな薬剤にとってリスクがある。患者にとってのリスクには、例えば一時的な抑うつ状態によるものではなく、死を助けたいという真の要求を見極められなかったり、生命を終わらせる試みが失敗に終わったりすることが含まれる。医療専門家にとってのリスクには、発覚の恐れや法的非難がある。
	密かなAVEやPASに対する禁欲政策に相当するのは、これらの行為に対する法的な禁止を普遍的に実施することである。しかし、死を早めたいと願う患者は常に存在し、患者と医師との相互作用の私的で親密な性質が、密かなAVEやPASの機会を常に提供するため、これはあり得ないと言われている。それゆえ、ハームリダクション（害の軽減）がよりよい戦略であるという提案がなされている（Magnusson 2004; Smith 2007）。ハームリダクションの政策として提案されているのは、AVEやPASを合法化することで、こうした密かな行為を公然のものとし、それによって公的なガイドラインやセーフガードを実施できるようにするというものである。この議論の構図は、売春や中絶といった他のよく知られた事例でもおなじみである。地下売春や路地裏での中絶は避けられない危険な行為であり、ガイドラインやセーフガードを実施することで被害を回避するためには、これらの行為を合法化したほうがよい。しかし、この事例の特徴は、問題となっている活動の倫理性が本質的に争点となっていることである。つまり、医師がAVEやPASによって死を早めることが倫理的に正当化されるかどうかは、同じように合理的で、十分な知識を持ち、良識のある人々の意見が分かれるところなのである。例えば、AVEやPASの反対者は、苦しみを終わらせるために患者の死を慈しんで早める医師を理解できるが、AVEやPASの擁護者は、医師の義務は死を早めることではなく、生命を維持することであるという反論の道徳的重みを認識している。これが、安楽死の議論が根強い理由である。安楽死は、本質的に個人の道徳観に関わる争点なのである。標準的に害の軽減を求める健康行動については、そうではない。典型的なケースを思い起こせば、静脈内麻薬の使用は、同じように本質的に争うことのできる倫理的な問題ではない。このことは、「アングラ」AVEとPASに基づく議論が、害悪削減の観点から最適であるかどうかを疑問視することになる。 AVEとPASを合法化するかどうかという倫理的議論は多面的である。これらの生命を絶つ行為が密かに行われ、しかもリスクを生み出す多かれ少なかれ不手際のある方法で密かに行われているという事実は、その倫理的議論における特徴的な考慮事項として考えるのが最善である。前述したように、中絶の合法化に関する議論には明確な先例がある。中絶合法化に賛成する論拠のひとつは、「裏口での中絶」は一般的で危険で不朽のものであるため、臨床の場で安全な中絶を法的に許可したほうがよいというものだった。しかしこれは、この本質的に議論の余地がある行為に関する数多くの議論のなかでの、ひとつの考察にすぎない。ヘロイン中毒者に安全な注射場所を提供するのと同じような害を減らす戦略として、これを投げかけるのは誤解を招く。
	(pp.227-228)密かなAVEとPASの現状に対応する別の戦略は、より端的に害を減らすケースである。つまり、これらの行為を合法化する可能性は極めて低いので、秘密のAVEやPASの害を減らすために、ガイドラインやセーフガードを非公式に利用できるようにすべきだということである：当分の間、PAS/AVEは多くの国や司法管轄区で違法なままであろう。しかし、禁止政策の定着は、それにもかかわらず違法なPAS/AVEに参加し続ける人々を導き、影響を与え、教育する戦略を排除すべきではない。安楽死が専門的な枠組みの外で実践される場合、医療従事者が自らの行為を、質保証のメカニズムとして機能するような最低限の基準に照らして調整する機会を持つことが特に重要である。事実上の安楽死プロトコルは、ないよりはましである。(マグヌッソン 2004: 492）これは、より端的に害を減らす戦略である。非合法な医療行為が、関連するリスクを軽減するような形で、密かに継続されることが許されるのである。もちろん、これについてはもっと議論すべきことがたくさんある。ガイドラインやセーフガードをどのように実施するかといった現実的な問題もある。また、この種のハームリダクション戦略は、AVEやPASの最終的な合法化をより可能性の高いものにするのかどうかといった倫理的な問題もある。したがって、倫理的、実際的な問題は山積しており、もちろん、プロライフ、反安楽死の批判者は、AVE/PASを認めるいかなる政策にも反対し続けるだろう。おわりに本章の目的のひとつは、ハーム・リダクションの定義をめぐる論争を和らげることであった。ハームリダクションは、説明も図解も容易な、きわめて単純なアプローチである。一方、ハームリダクションの倫理は複雑な問題である。ここでは、アプローチ全体が倫理的かどうかを問うのとは対照的に、特定のハームリダクション戦略に焦点を当てる必要があると論じられてきた。特に、合法的な活動に対するハームリダクション・アプローチと、非合法な活動に対するハームリダクション・アプローチの区別が悩ましい。第一部の道徳的・政治的理論がその理由を説明している。すべてのハームリダクション・プログラムは、その結果を参照して評価されるべきであるが、違法行為を対象としたハームリダクションは、原理的に間違っているという、明らかに脱ontologicalな反論を引き出す。本章の最後の部分では、いくつかの興味深く、論争を呼ぶようなケーススタディを並列させ、害悪削減戦略の評価においてしばしば生じる顕著な考察を引き出した。
Public health ethics / Stephen Holland, Polity , 2023、からのハームリダクションの章

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文献

Public health ethics / Stephen Holland, Polity , 2023

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Copyleft, CC, Mitzub'ixi Quq Chi'j, 1996-2099

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	(p.201)前章では、行動変容、すなわち健康増進のために人々の行動を変えようとする試みについて述べた。本章もまた、人々の健康に関連した行動に関わるものであるが、決定的な違いがある。対照的に、この章では、人々に不健康な行動や危険な行動をやめさせることではなく、そのような行動に伴う害を減らすことを主目的とした公衆衛生介入に焦点を当てる。このような介入は、一般的に「危害の軽減」と呼ばれている。まず、ハーム・リダクションの正確な定義を示すことは非常に難しいが、ハーム・リダクション戦略を説明したり図解したりすることは難しくないので、これは大きな問題ではないことが示唆される。次に、ハームリダクションの倫理的な性質が議論される。最も差し迫った倫理的問題は、特定のハームリダクション・プログラムが正当化できるかどうかということである。ここでは、合法的な活動に対するハームリダクション・アプローチと非合法な活動に対するハームリダクション・アプローチの区別が重要である。本章の最後のセクションでは、特に興味深く、論議を呼んでいるいくつかのケーススタディが並べられ、それぞれのケーススタディは、ハームリダクション戦略を評価する際に考慮すべき重要な事柄を示している。
	ハームリダクションの紹介ハームリダクションとは何か？重要なのは、不健康な活動や危険な健康行動に対する2つの対応を区別することである。ひとつは、人々にそのような行動をやめさせようとすること、つまり問題の行動をやめさせようとすることである。このような意図をもった政策は、通常、禁酒政策と呼ばれる（もう一つの馴染み深い表現は、「禁煙サービス」のように「禁煙」である）。もうひとつは、理由は何であれ、人々が問題となっている活動をやめることを期待するのは非現実的であるため、その活動を許可し、その有害な影響を減らす努力をする方がよい、と受け入れる対応である。この対応に基づく政策は、「有害性の低減」（作家によっては「有害性の最小化」が好まれる）として知られている。例えるなら、自動車の運転は危険である。第一に、自動車を禁止して人々の運転を止めること、第二に、自動車を運転することは認めるが、運転者が制限速度を守り、シートベルトを着用するようにし、他の交通手段を促進することによって人々の運転を減らすことによって、この活動の有害な影響を減らすことである。前者は禁酒政策であり、後者は害を減らす戦略である。自動車は禁酒政策を正当化するには有益すぎると考えられているため、さまざまな害の軽減介入が実施されている。もっと議論の余地がある例としては、売春がある。それとも、性産業が常に存在することを受け入れ、例えば売春婦の性感染症スクリーニングや、セックスワーカーをよりよく保護するための顧客の監視などによって、その有害な結果を減らすことに焦点を当てるべきなのだろうか？ハームリダクションは、多くの危険な行動に対するアプローチとして、公衆衛生において確立されている。しかし、ハームリダクションと薬物政策との間に強い関連性があることを最初に認識しておくことは重要である。この関係は中毒によるものである。静脈内麻薬の使用を目的とした禁欲政策は、使用者が中毒になるため、成功しないことが証明されている。さらに、静注薬物使用による害は、HIVやCovid-19の蔓延など、現代の最も差し迫った公衆衛生問題と関連している（Wilkinson et al.）そこで、薬物使用を根絶しようとするよりも、薬物の有害な影響を減らす方がよいという考えが生まれた。薬物に関連する害を減らすための戦略には、静脈内薬物使用者のための注射針交換制度や監視付き注射施設、薬物そのものまたは代替物質を使用者に供給する処方プログラムなどがある（Beirness et al.）このような戦略は、問題となっている薬物使用が非合法であり、1970年代の薬物使用に対する米国の対応にさかのぼる「薬物戦争」が存在するため、特に議論を呼んでいる（Drucker and Clear 1999; Werb 2018）。薬物関連のハームリダクションがこの分野を支配する傾向があることを考えると、このアプローチが他の種類のリスク行動と闘うために取られていることを強調することが重要である。ハームリダクション戦略を引き出す他の活動には、タバコの喫煙、飲酒、未成年の性行為などがある（Rhodes and Hedrich 2010; Marlatt et al.）これらの行為の多くは、違法薬物の使用とは異なり、法的に許可されていることは注目に値する（Beimess et al.）具体的な事例研究の数々については、本章の後半で述べる。
	(p.203)ハームリダクションの定義の試み前述の小項目は、ハームリダクションがかなり単純なタイプの政策であり、簡単に例示できることを示唆している。それにもかかわらず、ハーム・リダクションをより具体的に定義しようとする試みは、かなりの文献を生み出してきた。例えば、Lenton and Single (1998: 214-15)は、ハーム・リダクションのこれまでの3つの定義を批判している（彼らは違法薬物使用に焦点を当てており、これがこの分野を支配しがちであるという先ほどの指摘の好例であるが、彼らが議論している定義は他の活動に取り組むプログラムにも適用できる）。第一に、「狭い定義」では、薬害削減を「薬物を使用し続ける人々の間の薬害リスクを低減するための......政策とプログラム」という観点から定義している。第二に、「広義の定義」では、薬害削減を「薬物関連の害を減らすことを目的としたあらゆるプログラムや政策」と定義している。第三に、「厳密な経験的定義」は、正味の利益と損失に重点を置いている。「正味の利益を示す政策やプログラムは......害を減らすと言われる」。LentonとSingleは、自分たちの定義を提案する前に、これらの定義の利点と欠点について論じている。
	(pp.204-205)レントンとシングルの分析には問題がある。例えば、3つ目の定義である「実証的な定義」は、害悪削減政策がどのようなものであるかという問題と、それが成功しているかどうかという問題を混同しているように思われる。例えば、ある典型的なハーム・リダクション政策が、例えば、不手際のために「ネット・ゲイン」を生み出すことができなかったとしよう。この第三の定義によれば、それはもはやハーム・リダクション政策としてカウントされないことになるが、これは間違っているように思われる。残るはレントンとシングルの最初の2つの定義である。前述したように、LentonとSingleはこれらの定義について様々な長所と短所を提示しているが、中には偽りのものもあるようだ。例えば、彼らは、害の減少の狭い定義は、「ほとんどのタバコ戦略は、使用の減少よりもむしろ禁煙を目的としているため、ニコチンには適切でないかもしれない」（p.214）と示唆している。しかし、これは「狭い定義」に対する異論ではなく、むしろ禁煙サービスは害の削減戦略ではないという定義の単なる含意である。 LentonとSingleの分析は、このような異論にもかかわらず有益である。彼らの言う通り、中心的なジレンマは、ハームリダクションを狭く定義するか、広く定義するかの違いである。そのジレンマとは次のようなものである。狭い定義では、害の軽減は、危険な行動の継続は認めるが、その有害な結果を減らそうとする戦略に限定される。狭い定義の良い点は、特徴的な一連の政策を明確に定義できることである。悪い点は、除外される政策（特に禁欲政策）にも害を減らす効果があるため、支離滅裂になることである（人々に危険な行動を断念させることは、その悪い結果を回避する優れた方法である）。広義の定義では、危害の軽減は、リスクのある行動の結果として生じる危害を軽減するあらゆる政策に拡大される。広範な定義の良い点は、首尾一貫していることである（あらゆる害を減らす政策は害を減らす政策である）が、悪い点は、定義が有益に活動の特徴的な範囲を区切らないことである。おそらく、このジレンマは避けられないものであり、ハームリダクションを定義しようとするあらゆる試みにおいて再び現れるものである。例えば、 LentonとSingleの好ましい定義を考えてみよう：政策、プログラム、介入は、以下の場合に限り、ハーム・リダクションと呼ばれるべきである： (2)断薬志向の戦略が含まれる場合、薬物を使用し続ける人の害を減らす戦略も含まれる。(3)確率の均衡において、薬物関連の害を正味で減らす結果になりそうであることを実証することを目的とした戦略が含まれる。(p. 216) この定義は、レントンとシングルが批判している定義よりも妥当であるとは思えない。おなじみの問題が生じる。前述した「実証的な定義」と同様、(3)は、ある政策がどのような政策であるかということよりも、その政策が成功する可能性についての方が重要であるように思われる。条件(1)は、禁酒戦略の「主要目標」が「薬物関連の害の削減」でもあるため、「狭い定義」の支離滅裂な問題に悩まされる。条件(2)は、薬害削減と断薬戦略の両方を含む混合プログラムを記述しているが、これは、これらをどのように区別するかという問題を（答えではなく）提起している。まとめると、ハームリダクションの定義には避けがたい困難がある。しかし、これはどれほど大きな問題なのだろうか？ある論評が最近述べたように、「ハームリダクションに対する協調的な理解がなければ、この概念は意味を欠く流行語に追いやられる危険性がある」（Denis-Lalonde et al.）ここで私たちは、健康増進の定義に関する第7章と同様の動きをすることができる：危害軽減の定義は避けがたいほど難しいが、それは大きな問題ではない。本節の冒頭で明らかなように、禁酒とハームリダクションの区別は理解しやすい。例えば、薬物使用者に清潔な注射器を提供することは、明らかにハームリダクションのケースであり、違法薬物の使用者を投獄することは、明らかに禁欲政策である。だから、禁欲政策が害を減らすという事実が、定義を避けがたいほど難しくしていることを受け入れ、定義を避け、危険な行動に対するこのアプローチを倫理的に評価するという重要な仕事に取り掛かるのが賢明であるように思われる。
	ハーム・リダクションの定義をめぐる論争を薄めようとするこの試みは、ハーム・リダクションが複雑な公衆衛生戦略であることを否定するためのものではない。ひとつには、害（明らかにハーム・リダクションの中心的な概念）には複雑な問題があるからである。危害の概念については、かなりの哲学的文献があり、仮に危害の性質について合意があったとしても、どの種類の危害が、どの被害者にとって最も重要なのかについては、論争が続くだろう。しかし、たとえ害の本質について合意があったとしても、どのような種類の害が、どのような被害者にとって最も重要なのかについては、論争が残るだろう。UK Harm Reduction Alliance（UKHRA）の説明は、このコンセンサスを表している。UKHRAは、関連する危害の種類を「健康、社会的、経済的」危害とし、これらの危害の関連する被害者を「個人、コミュニティ、社会」としている（UKHRA 2013）。これは非常に広範な説明であり、適切であると思われる。例えば、危険な行動に耽溺する人々（例えば、薬物使用者自身）やその他の人々（薬物使用者に近しい人々やそのコミュニティを含む）に対する危害の軽減を含めることができる。また、具体的な危害軽減プログラムに議論が集中する際には、独特の危害の種類や被害者に焦点が当てられたり当てられなかったりすることがある。言及に値するもう一つの複雑さは、薬害削減政策と禁酒政策の間の、時に複雑な関係である。上で引用したLentonとSingleの害悪削減の定義案が示すように、プログラムが害悪削減と禁欲戦略を組み合わせていることは珍しくない。例えば、同じ薬物リハビリセンターでも、薬物を断とうとする人のための支援グループと、断薬できない人のための安全な注射場所の両方を提供する場合がある。また、別の意味で複雑なプログラムもある。それは、意図された効果は薬害の軽減であるが、予見可能で期待される副作用は断薬である、というものである。文献でよく使われる例として、薬物使用者を安全な注射場所に誘導することで、医療機関や専門家と接触させ、最終的に薬物断ちを促進させるというものがある。本節の趣旨に沿えば、このような複雑さが深い概念的問題を引き起こすことはないが、それにもかかわらず、複雑なプログラムの危害軽減と禁欲の構成要素を区別し、関連付けることは困難である。
	(p.207)ハームリダクションの倫理薬物中毒者に清潔な注射針を配布する（Dube et al. 2009）などの政策に寛容であるという証拠があるにもかかわらず、ハームリダクションは非常に論争の的となる公衆衛生戦略である。なぜだろうか？ハームリダクションの倫理的問題の典型的な記述を考えてみよう：薬害削減に関する最も重要な倫理的懸念は、薬物使用を減らすことや禁止することよりも、薬物使用に伴う害を減らすことの方が重要であるという「価値判断」に関連している。この価値判断が物議を醸すのは、該当する薬物が違法薬物であるためである。薬害削減を批判する人々は、(1)薬物使用を助長する、(2) 複雑なメッセージを送る、(3)薬物から人々を解放できない、と主張している。(Christie et al.） Christieらは、ハームリダクションに関する倫理的論争を、問題の行動を根絶しようとするよりも、リスクのある行動を継続させ、関連する害を減らす方がよいという「価値判断」という観点から説明している。というのも、ハーム・リダクションの倫理的な問題は、問題となっている行為に関して「価値中立」であることだと言われることが多いからである（例えば、ハーム・リダクションのアプローチは薬物使用に対して判断を下さない）。しかし、いずれにせよ、ハームリダクションに関する倫理的な中心点、すなわち、問題の危険な行動を継続させるという点に行き着く。この中心的な倫理的問題は、このセクションの残りの部分でさらに詳しく説明する。ハームリダクションの正当化：2つの研究課題ハームリダクションに関する2つの研究課題を区別することは有益である。1つ目は、一般的に害の削減アプローチが倫理的に正当化されるかどうかということである。もうひとつは、特定のハームリダクション政策が倫理的に正当化されるかどうかである。2つの問いの違いは一般性の違いであり、1つ目はより一般的で、ハームリダクションそれ自体の正当性を問うものであり、2つ目はより具体的で、個別の政策に焦点を当てたものである。有益な議論では、この違いを次のようにうまく捉えている：ハームリダクションが倫理的に正当な社会戦略であると主張するのは、ひとつのことである。どのような害の削減戦略が倫理的に正当であるかを判断するのは、また別のことである」（Kleinig 2008: 11）。どちらも重要だが、間違いなく、この2つの問題のうち後者のほうがより差し迫った問題である。言い換えれば、ハームリダクションそれ自体の倫理を問うことよりも、個別のプロジェクトを倫理的に評価することのほうが重要なのである。
	説明するために、先に挙げた2つのリサーチ・クエスチョンのうち、1つ目に対する議論を考えてみよう。Christie et al. (2008: 52-3)は、「調査すべき主要な問題は、害の削減が......倫理的にどのように正当化されうるかである」と述べている。彼らの戦略は、「害悪削減の一般的な哲学的側面に焦点を当て、ジョン・スチュアート・ミル、イマヌエル・カント、アリストテレスの倫理理論に照らして害悪削減に対する異論を分析する」ことである。Christieらは、(i)害悪削減の介入は功利主義的根拠に基づいて正当化される、(ii)「害悪削減の本質は、特定の行為の正当化として良い結果を訴えることであり、[一方]カントの見解では、結果は行為の道徳性とは無関係である」ため、カントの倫理学は無関係である、(iii) 「慈悲の美徳は、功利主義に頼ることなく、少なくともいくつかの害悪削減政策に強力な倫理的基盤を提供する」(56-7頁)と結論づけている。クリスティらの主張は確かにもっともである。ハームリダクションの擁護者は、(i)功利主義に訴えることで、このアプローチを擁護することができる。なぜなら、ハームリダクションのポイントは、強迫的な行動に関連する害を減らすという良い結果を達成することだからである。また、(iii)ハームリダクションに比べ、禁欲政策は、特に依存行動に伴う苦しみに鈍感に見えるため、慈悲の美徳に訴えることもできる。また、(ii)ハームリダクションの基本は功利主義（悪い結果を避けることを目的としている）であるため、カント主義はハームリダクションそのものを正当化する明らかな根拠とはならない。しかし、もっともらしいが、擁護者がハームリダクションのアプローチを正当化するために規範的道徳理論に訴えることができることを示すことは効果的ではない。特に、ハーム・リダクション・アプローチの反対派もまた、規範的理論に訴えて、そのアプローチへの反対を正当化することができる（King 2020）。このことから、ハーム・リダクションの推進派と反対派は、自らの立場を正当化するために規範的理論に訴え、対立することになる。この対立を避けるために重要なのは、一般的なハームリダクション・アプローチとは対照的に、特定のハームリダクション政策が倫理的に正当化されるかどうかである。これと同じ考え方が、政治理論の文脈でも当てはまる。例えば、リベラル派は害悪削減を支持する傾向がある。なぜなら、害悪削減は人々に危険な行動を選択する個人の自由を認める一方で、それが他者に与える害を最小限に抑えるからである（Hathaway 2002）。Fryら（2007）もまた、一般的なハームリダクションを政治理論的に支持しているが、今回は第4章で取り上げた非リベラル派の政治理論である共同体主義（彼らはこれを「応用共同体主義倫理学」と呼んでいる）を援用している。しかし、ハーム・リダクションに反対する人々は、自分たちの反対を正当化するために他の政治理論に訴えることができるため、同じ対立が立ちはだかる。例えば、「害悪削減プログラムは、宗教的保守派という、リバタリアンではないことを強調するグループの間で、より声高で効果的な反対運動に遭遇している」（Wynia 2005: 3）。要は、理論を変えれば、害悪削減全般が正当化されるかどうかはまったく違って見えるということだ。それならば、アプローチ全体に理論的な正当性があることを示すのではなく、特定の害悪削減戦略が倫理的に正当化されるかどうかに焦点を当てたほうがいい。
	合法的な行動を目的としたハームリダクション個別的なハームリダクション政策に焦点が当てられているとすると、倫理的分析はどのように進められるのだろうか。重要なのは、二種類の危害削減プログラムを区別することである。第一に、合法的に許されている不健康な行動や危険な行動を対象とする危害削減政策がある。例えば、危険な性行為、飲酒、タバコの喫煙は、危険ではあるが、少なくともほとんどの場所や状況において、また有能で同意のある成人が行う場合には、合法的な行為である。第二に、他のハームリダクションの介入は、違法な不健康な行動やリスクの高い行動に対処するものである。すでに何度も述べたように、明らかな例は違法薬物の使用であるが、未成年の性行為や、文化的な理由から人口の一部で行われ続けている違法行為など、他にも重要な事例がある。この区別は極めて重要である。というのも、合法的な行為から違法な行為へと移行する場合、害の軽減をめぐる倫理的論争は、間違いなく異なる種類のものとなるからである。第1章で述べたように、重要な結果論的理論は功利主義であり、正しい行動（この場合は公衆衛生政策）は効用（すなわち、幸福、福祉、利益）を最大化するものであるとする。一般的なハームリダクションのアプローチは功利主義的であり、人々が諦める見込みがほとんどない活動の有害な影響を回避または最小化することによって効用を最大化することを目的としているからである：ハーム・リダクションの本質は、特定の行動、例えば注射針の交換や注射の監督を正当化する理由として、良い結果を訴えることである」（Christie et al.）これが、功利主義が、一般的なハームリダクション・アプローチの動機づけと、道徳理論的な強力な一応の正当性を提供する理由である（King 2020参照）。次に、合法的な行動を対象としたハームリダクション政策に焦点を当ててみよう。このような政策を倫理的に評価するための基本的な枠組みは、功利主義によって提供される。言い換えれば、合法的な行動を対象とした害悪削減政策を倫理的に評価する際に最初に問うべきことは、それが効用を最大化するかどうかということである。特定のケースにおいてこれを決定するのは、非常に簡単なことかもしれない。例えば、ある合法的な行動を対象としたそのようなハームリダクションの介入は、効果がなく、実施にコストがかかるため、効用を最大化できないことは明白かもしれない。あるいは、人々が問題の行動を完全に控えるようになる見込みがかなり高いので、禁酒政策の方が害悪削減戦略よりも倫理的に望ましいということもあるだろう。しかし、他のケースはより難しく、より複雑な功利主義的計算を伴う。例えば、第1章で議論したように、行為功利主義者が素朴さを回避する方法は、介入の分析により洗練された特徴を組み込むことである。第1章で描かれた、直接的で短期的な利益と間接的で長期的な結果との区別は、その一例である。説明するために、明らかに論争の的となっている害悪削減政策の側面、すなわち、それがリスキーな行動を許容し、批評家によれば推奨しているようにさえ見える点を考えてみよう。害悪削減の介入によって、今後数年間で、問題となっている行為に関連する疾病の発生率が減少するという、直接的かつ短期的な利益がもたらされたとしよう。それでもなお、批判者は行為効用主義に基づき、その活動を継続させるということは、子どもたちが問題の行動にさらされることを意味し、したがって、その行動を採用する可能性がはるかに高くなることを主張するかもしれない。長期的に生じる不利益が短期的な利益を上回るので、この政策は非倫理的である。同様に、第1章では、効用を健康問題に限定する傾向があることを指摘した。例えば、介入による健康への影響だけを（あるいは少なくとも主に）考え、それに基づいて効用を計算する傾向がある。しかし、ある行為のあらゆる結果が功利主義的分析に関係する。仮に、ある特定の害悪削減政策が健康上のプラス効果をもたらすとしよう。それでもなお、問題となっている活動を許可することは、健康上のプラス効果を上回る社会的・文化的なマイナス効果をもたらすかもしれない。例えば、非常に挑発的な文化的慣習に対する危害軽減のアプローチを考えてみよう。これは、その慣習に関連する健康リスクを軽減するという点では健康上の便益をもたらすが、そのような健康上の便益は、その慣習を継続させることによって生じる社会的結束や調和を損なうことによって凌駕されるかもしれない。同様に、危害軽減の健康とは関係のない利益は、関連するリスクを最小限に抑えつつ、人々が自由に選択した活動を追求できるようにすることで、自律性を育むことである。これは、合法的な行動を目的としたハームリダクションの倫理的評価がどのように展開されるかを示している。問題の政策は、間接的かつ長期的で、健康に関連しない効果を考慮したときに、効用を最大化するのだろうか？これは困難で複雑な功利主義的計算を必要とするかもしれないが、今のところ重要な点は理論的なことである：合法的な行動を目的としたハームリダクションの介入を倫理的に評価する基本的な枠組みは功利主義的であり、基本的な倫理的問題は問題の政策が効用を最大化するかどうかである。
	違法行為を対象としたハームリダクション次に、違法行動を対象としたハームリダクション政策に目を向けると、ここでも功利主義的な計算が重要である（前述のように、ハームリダクションには功利主義的な動機があるため、ハームリダクション政策から生じる効用を計算することは常に重要である）。つまり、合法的な行動を対象としたハームリダクション政策の功利主義的分析に関連する考察は、ここでも適切である。非合法的な行動を対象とした介入の間接的で長期的な、健康に関連しない結果に注目すべきである。しかし、非合法行動を対象としたハームリダクション・プログラムは、独特の結果をもたらす。それは、このようなハームリダクション政策には、特に議論の的となる側面があるからである。すなわち、ハームリダクション政策は、犯罪行動を低める--そして、犯罪行動を推奨・奨励するようにさえ見える--ということである。たとえば、違法行為を対象とした害悪削減政策の長期的な効果を考えてみよう。多感な若者に、法の厳格さについてどのようなメッセージを送ることになるのか。公衆衛生が犯罪行為を助長する場合、法に対する敬意はどのように醸成されるのか。違法行為に関連する危害を減らすことによる健康上の便益は、刑事司法制度に及ぼす有害な影響--それは微妙で、認識したり定量化したりするのが難しいかもしれない--によって相殺されなければならない。例として、バンクーバーのダウンタウン・イーストサイド地区にある安全な注射施設、インサイトのケースを考えてみよう。インサイトは、利用者に滅菌済み注射針やアルコール綿棒などを提供し、より安全な注射や基本的なヘルスケアに関する教育を行うなど、より安全な注射の場を提供している。カナダの連邦保守党政府がインサイトの閉鎖を裁判所に申請した際、彼らの主な主張のひとつは、インサイトの営業継続を認めることは「法の支配を損なう」（Supreme Court of Canada 2011: [ 140 ]）というものだった。この事件で最高裁は、インサイトの存続を認めても「連邦政府の合法的な刑法上の目的には何ら悪影響を及ぼさなかった」とコメントし、この主張を退けたが、もちろんこのような洗練された功利主義的計算の結果は、どちらにも転ぶ可能性がある。以前の例を思い起こすと、擁護者たちは、犯罪行為に耽る人々を医療機関や専門家と接触させるという、害悪削減戦略の微妙なプラス効果を指摘している。例えば、インサイトの顧客は、健康情報を与えられ、医療専門家と接触することができる。このような機会が禁酒を追求する動機付けになれば、ハームリダクション・アプローチの全体的な効果は法律を守ることになる。繰り返しになるが、リスクの高い違法行為を対象としたハームリダクションの功利主義的分析については、もっと多くのことが言えるが、重要な点は理論的なことである。功利主義は、違法行為を対象としたハームリダクション政策を倫理的に評価するための基本的な枠組みを提供するものである。しかし、違法行為を対象としたハームリダクションについては、これとはまったく異なる倫理的不穏の原因があり、それは合法的行為を対象とした政策とは共有されないものである。これを説明するためには、第2章の "非自己責任論 "を思い出すことが重要である。脱自己倫理学の核となる考え方は、道徳的価値がその結果のみによって決定されるのとは対照的に、行為はその性質によって正しいか間違っているかであるというものである。多くの人々にとって、これはまさに違法行為に対するハームリダクションの対応についての道徳的直感をとらえたものである。ハームリダクションは、その性質上、功利主義的計算の結果がどうであれ（そしてどれほど洗練されていようとも）、違法行為に対する倫理的に誤った公衆衛生の対応である。違法行為を対象としたハームリダクションは、明らかに非本質的な反応、すなわち、犯罪行為を許容する公衆衛生政策はその本質からして間違っているという反応を引き起こす。
	複雑な問題がある。違法行為を対象とした害悪削減政策が独特の意味で間違っているという主張は、功利主義的に言うことができる。具体的には、ルール功利主義の用語で言うことができる。第1章で詳述したように、ルール功利主義はある行為を直接的に、つまり効用を最大化するかどうかを問うのではなく、間接的に、その行為が効用を最大化するために社会が公認したルールに従っているかどうかを問うことによって評価する。今回の文脈でいえば、ルール功利主義的な分析では、行為（害悪削減政策）が効用を最大化するルール（この場合は法律）に従っているかどうかを問うことになる。説明のために、数年後に問題となる行動に関連する疾病の発生率を減少させるという、目先の短期的な利益を生み出す危害軽減政策の例を思い出してほしい。ルール-功利主義者は、効用を最大化する法律に従っていないため、それがもたらす効用にもかかわらず、その政策に反対するだろう。これは、同じ公衆衛生政策に対する行為功利主義者とルール功利主義者の評価がどのように分かれるかを示しているが、私たちの目的にとってより重要な点は、功利主義的思考をいくら使っても、つまり行為功利主義的分析がいかに洗練されていても、あるいは先ほど説明したルール功利主義への移行がいかに洗練されていても、違法行為を対象としたハームリダクションについては、それ自体が何か間違っているという感覚を完全に捉えることはできないということである。これを捉えるには、脱ontologyが必要である（Wodak 2007）。さて、問題はこの非本質的直観をどのように説明できるかということである。なぜリスクのある違法行為を対象としたハームリダクションは原理的に間違っているのだろうか。端的な答えは、人は法を尊重すべきであり、犯罪行為を許し、助長しているようにさえ見えるハームリダクション政策は、たとえそれが有害な結果を回避するために効果的であると示すことができたとしても、間違っているということである。しかし、これは単なる規定であるように思われるので、この反応を第一部の道徳的・政治的理論に根拠づけることができるようにすることが重要である。この反応を根拠づける理論的な方法のひとつは、カント的なものである。第2章で説明したように、カント的な方法は、脱ontological ethicsの核となる思想--行為はその結果によってではなく、その性質によって正しいか間違っているかが決まる--を発展させるものであり、普遍化可能性に訴えるものである。カントによれば、普遍化不可能な極意に基づく行為は間違っている。今回の場合、問題となっている行為は害悪削減政策である。関連する最大公約数は、公衆衛生上の利益のために犯罪行為を許容する、というものである。このような最大公約数は普遍化不可能である。というのも、（例えば、自分が犯罪行為の被害者になった場合など）それを否定する場面は必ず出てくるからである。つまり、この格言を普遍化することは、意志の矛盾を伴うのである。もうひとつは、すべての人が常に法に背くということは文字通りありえないということである。もしすべての人が常に法に背くのであれば、法は存在しないことになる（法令などの形式的な法的表現はあるかもしれないが、実質的な意味での法は消滅してしまう）。つまり、格言を普遍化することは、概念の矛盾を伴うのである。このことは、違法行為を対象としたハームリダクションには本質的に何か問題があるという一般的な感覚に理論的な根拠を与える。つまり、そのような政策は、普遍化可能性テストに失敗するというカント的な理由から、肯定的な結果にかかわらず非倫理的なのである（Hoffman 2020参照）。
	ハームリダクション：いくつかの事例この章では、いくつかの特定の害悪削減政策を並置する。これらの事例が選ばれた理由は、特に興味深く、論争が多いからである。また、各事例は、他の危害軽減プログラムにも広く関連する、重要な考慮事項を示している。違法薬物の使用と鼠径部注射薬害削減の議論において違法薬物の使用が際立っていることを考えると、静脈内薬物使用者を対象とした政策から始めるのが自然であるように思われる。鼠径部注射、すなわち大腿静脈への薬物注射は、現在、注射薬物使用者の間では一般的であり、ますます常態化している。鼠径部注射には、注射のスピードや確実性、薬物によるより強烈な「ヒット」、注射部位が隠れることなど、使用者にとっての利点があると考えられている。しかし、大腿静脈を見逃すことは難しいことではなく、注射をする人が酔っているなど、器用でない状態にあることが多いため、この行為は本質的に危険である。鼠径部注射に関連する具体的な害としては、深部静脈血栓症、偶発的な動脈注射、静脈潰瘍、感染症などがある（Rhodesら2006；Millerら2008）。禁欲政策がこのような顧客グループにはうまくいかないことはよく知られており、そのため、害を減らすアプローチが求められている。前節で概説した倫理的評価の戦略を思い起こせば、まず問うべきは、問題となっている活動が合法かどうかである。この場合、答えは明らかだ。股間注射は違法行為である。つまり、違法な行動を助長する政策は、その性質上非倫理的であるという、上で説明したハームリダクションに対する非本質的対応が、股間注射のケースにも当てはまるということだ。それでも、上でも説明したように、功利主義的な分析が必要であり、ここでこの事例の特に興味深い特徴に遭遇する。第一に、股間注射を安全に行う方法を説明する「ハウツー」小冊子の形で情報を提供すること、第二に、注射クリニックなどの臨床的な状況において、股間注射者が股間以外の注射部位を見つけるのを支援し、訓練することである。これらは功利主義的な理由で正当化されるのだろうか？鼠径部注射者には2つのタイプがある。「最後の手段」の鼠径部注射者は、すでに生存可能な末梢静脈をすべて使用し尽くしているため、鼠径部が彼らに残された唯一の注射部位である。対照的に、「便宜的」鼠径部注射者は、注射部位を隠したいなどの実際的な理由から大腿静脈に注射する（Maliphant and Scott 2005; Hope et al.）この2つの政策は、これら2種類の薬物使用者に対して異なる結果をもたらす。最後の手段」である鼠径部注射者については、鼠径部以外の注射場所を見つけることを支援しても意味がないため、禁欲が実現不可能であるという前提で、安全に鼠径部注射をする方法に関する情報を提供することで、利益が最大化される。対照的に、頑固な "便宜的 "鼠径部注射者には、よりリスクの低い注射部位を使用させることが最も有益であるため、安全な方法に関する情報を提供することで鼠径部注射を奨励することは不適切であり、鼠径部以外の注射部位を見つけることを支援し、訓練する方がよい。このことは、害を減らす戦略を考案する際の一般的な考察を示唆している。功利主義的な観点からは、対象グループ内の関連する差異を反映するように十分にきめ細かい政策を考案することで、利益は最大化される（Zador et al.）もちろん、このようなことをしても、ハームリダクションに対する批判者は納得しないだろう。静脈内麻薬使用者が股間よりも安全な注射場所を見つけるのを手助けするのも十分悪いが、注射者が股間注射をするのを手助けするのはもっと悪い。このような批評家は、これはハームリダクションの一般的な問題の具体例にすぎず、いったん禁酒をあきらめれば、何人かのクライアントの具体的な状況は、ますます怪しげなハームリダクション戦略を招くことになると主張するだろう。その批判者は、滑りやすい坂道を踏み外し、禁欲のみの政策を主張しないほうがいいと言う。
	文化的制裁を受ける健康行動：女性器切除危害軽減戦略のもう一つの興味深いカテゴリーは、文化的な強い制裁を享受するリスクの高い保健活動を対象とするものである。その一例が、文化的（主に宗教的）な理由による女性器切除である。このデリケートな話題について議論する際には、まず用語のニュアンスを知っておくことが重要である。関連する処置に言及するために使用されるフレーズには、「性器切除」や「女性割礼」などがあるが、より侮蔑的な「女性器切除」（FGM）は、このような行為に対する批判を伝えたいコメンテーターによって使用されており、ここではそちらを優先する。FGMには、例えばクリトリス、小陰唇、大陰唇の部分切除から全切除まで、あまり過激でないものからより過激なものまで、さまざまな形態がある（世界保健機関2019）。問題の処置は、心理的苦痛、出血、嚢胞、性交に関する継続的な問題、骨盤内感染など、さまざまな種類の短期的・長期的な精神的・身体的健康リスクを数多く生じさせる。つまり、FGMは深刻な公衆衛生問題であり、罹患率と死亡率の両方の原因となっている（世界保健機関2018）。 FGMの根絶を妨げる大きな要因は、多くの文化の慣習におけるFGMの重要性である」（Ruderman 2013: 97）。この難問には重要なひねりが加えられている。FGMを根絶するためには、関連する文化圏の女性たちが健康への悪影響に苦しんでいるのだから、 FGM根絶のために協力してくれるだろうと期待するかもしれない。例えば、娘たちがFGMを免れることを望む母親たちの支援を期待するのは自然なことだろう。しかし、調査の結果、関連コミュニティの女性たち自身がFGMを支持していることが明らかになった。その理由は、例えば宗教的義務へのコミットメントといった原理的なものから、娘の結婚の見込みがなくなるなど、この慣習に反対する家族にとって悲惨な社会的結果をもたらすといった現実的なものまで、さまざまなものが指摘されている。しかし、どのような根拠があるにせよ、女性自身が健康への影響よりも文化的な要請を優先する場合、この慣習を根絶することは難しくなる（Masho and Matthews 2009; Dalal et al.） FGMを根絶することができないため、害の軽減が最善の対応策であると議論されている。議論の焦点を絞るために、「象徴的女性割礼」と呼ばれるものを推進する具体的な政策を考えてみよう。これは、医学的監視の下、衛生的な条件下で、外性器に小さな切り傷をつけることを指す。これは正当化できるのだろうか？功利主義的な根拠からすれば、そのように思われる。結局のところ、この政策のポイントは、「文化的要件を満たすと同時に、女性への合併症や永続的な危害を防ぐ」ことにある（Ruderman 2013: 98; Galeotti 2007も参照）。これは、FGMの問題に対する「ウィンウィン」の解決策であるように思われる：文化的感性が尊重され、健康への悪影響が回避される。しかし、批評家の中には、FMGの禁止に至らないこの政策やその他の政策に納得できない人もいる。これは、禁欲を強制するための標準的な論拠、すなわち、その行為が違法であるということに基づいているのではなく、むしろ、FMGのいかなる形態も、それがいかに象徴的であろうと、衛生的であろうと、女性と女性のセクシュアリティに対する軽蔑的な態度を示し、それを永続させるものである、というのが彼らの反論なのである。この異論は、理論的にはさまざまな根拠がある。功利主義的な根拠は、この態度の間接的かつ長期的な結果が悲惨であるというものである。非帰結主義的な根拠としては、FGMが苦労して勝ち取った女性の権利を侵害するというものがある。たとえ「象徴的女性割礼」のように、衛生的に行われているとしても、女性蔑視的な態度や女性のセクシュアリティに対する敵対的な態度を明らかにし、それを維持する文化的慣習を、欧米社会や政府は容認すべきなのだろうか。これは寛容のケーススタディであり、ここで解決することはできないが、いくつかのコメントをするスペースはある。FGMが行われている2つの文脈を区別することは重要であり、それによって2つの重複する、しかしやや異なる問題が生じる。第一に、FGMは非西洋社会で行われている。この場合、公衆衛生の中心的な問題は、世界保健機関（WHO）のような世界的な健康問題に取り組む責任を負う欧米の政府や国際保健機関がどのように対応すべきかということである。例えば、各国政府や国際保健機関は、この習慣を禁止することが適切なのか、あるいは実行可能なのか。ここで懸念されるのは、文化帝国主義であり、非西洋的文脈で西洋的価値観を押し付けることが許される範囲である。第二に、FGMは欧米の多文化集団のサブグループ内で行われ続けている。ここでの中心的な問題は、西側諸国政府が自国民におけるFGMの継続にどのように対応すべきかということである。例えば、FGMに対する法的規制を設けるべきか、設けるとすればどのようなものか。
	これら2つの問題は等しく重要だが、本書のテーマに沿って後者に焦点を当てる。欧米の社会と政府は、害の軽減を最終的な根絶への足がかりとみなすべきであり、力を奪う伝統の正当化ではない」（Ruderman 2013: 103）というのがひとつの回答である。言い換えれば、FGMを対象とした危害軽減戦略は、禁欲がより現実的になるまで、危険な行動に起因する危害を軽減することを明確に意図した「保持政策」であり、「根絶という究極の目標に向けた中間的なもの（中略）女性への危害を制限し、文化的水準を維持するための現時点での唯一の実行可能な選択肢」（Ruderman 2013: 98-9、強調部分追加）である。この考え方は、文化的に認可されたFGMを現時点で禁止しようとするのは非現実的であり、逆効果でさえあるため、社会文化的変化によって根絶が実現可能になるまでは、関連する害を減らす方がよいというものである。たとえば、その文化的サブグループが多数派の文化に溶け込み、その後、多数派と少数派の文化的グループとの間で、これまでとは異なる、より実りある対話が可能になると思われる場合、危害の軽減は暫定的な戦略として適切かもしれない。 FGM以外の危険な行動を対象とした減少戦略も、暫定的なものと考えることができる。例えば、薬物乱用者に対する危害軽減戦略は、断薬がより実現可能になるまでの「つなぎ政策」であるとも言える。しかし、この2つのケースには重要な相違点がある。特に、薬物使用のいくつかの特徴（特にその中毒性）により、完全な禁欲が達成されることはありえない。対照的に、文化的統合の結果、有害な文化的公認慣行が廃れていったという証拠はたくさんある。とはいえ、FGM に対する害軽減戦略のこの擁護のもっともらしさには疑問が残る。ひとつには、ある文化的サブグループが文化的に同化するにつれて、FGMを根絶する見込みがどの程度高まるのだろうか。結局のところ、移民のサブグループがその独特の文化的アイデンティティを主張するために、ますます伝統的になっているという証拠もたくさんある。もうひとつは、象徴的な女性割礼のような慣習を、根絶の前の暫定的な政策として考えることには根本的な緊張がある。露骨に言えば、女性の権利と相反する安全な文化的慣習に行き着く危険性がある。ハームリダクションと青少年の健康行動中間政策としてのハームリダクションの考え方が関連するもう一つのケーススタディは、青少年の行動である。思春期の危険な行動は多岐にわたり、シートベルトを着用せずに無謀な運転をする、日焼け止めを塗らずに日光浴をする、適切な安全装備を身につけずにスポーツをする、などといった性急に行われる合法的な行動や、未成年の性行為、喫煙、飲酒、違法薬物の実験といった違法な行動が含まれる。これらの行動はすべて、予期せぬ妊娠や交通事故など、健康への悪影響と関連している。これらの危険行為の興味深い特徴は、相互作用があることだ。たとえば、初めての性交渉と薬物やアルコールの使用には相関関係がある。カナダのある報告書によると、10代の回答者の最大10％が初めて性交渉を持った理由として「アルコール／薬物の影響」を挙げている（Council of Ministers of Education, Canada 2003: 82）。無防備なセックスや性感染症がティーンエイジャーの間で蔓延していることを考えると、ある種の危険な行動（アルコールや薬物の使用）が、別の種の危険な行動（セックス）の危険因子になっていることがうかがえる。
	思春期の行動を対象とした禁欲政策は、どの程度妥当なのだろうか。Leslie（2008）は、「どのような介入によっても、思春期からこれらの行動をなくすことはまず不可能である」と示唆している。思春期の若者によるリスクの高い健康行動を根絶することは、明らかにあり得ないことであるため、このことは熟考する価値がある。ひとつには--人間の本性について大げさな主張をするつもりはないが--そのような行動は年齢相応のものである。特にレスリーが言うように、思春期は「実験とリスクテイク」を特徴とする。このような特徴に基づいて行動を根絶しようとするのは、幼児のかんしゃくを根絶しようとするようなものだ。思春期のもう一つの特徴は、若者は「権威を拒絶する傾向がある」ということで、禁酒を強制しようとする試みは抵抗に会い、逆効果になる可能性が高い。撲滅は実現不可能なだけでなく、ある程度望ましくない。思春期は、人がさまざまな人格を試し、自分自身のアイデンティティを確立し、レスリーが言うように『意思決定における自律性を求めて努力する』発達段階である。思春期の子どもたちは、父性的な監督の依存的な受け手から、完全に形成された自律的な主体への移行を達成するために、実験したり、リスクを冒したり、権威を拒絶したりと、「行動する」ことになっている。禁欲がはっきりと、またはっきりとありそうもないものであることが、思春期の危険な行動に対する危害軽減のアプローチを誘うのである。FGMの危害軽減政策は、根絶という究極の目標への「踏み石」であることが示唆されたFGMに関する先の議論と、ここには関連がある。一般的に、実験し、危険を冒し、権威を拒否し、自律を目指す必要性は、人々が成熟するにつれて減少するため、危害軽減は、人々が思春期から成長する間の適切な暫定的戦略なのである。しかしこの時点で、思春期の行動を対象としたハームリダクションの特徴が現れる。第一に、危険な行動の量を一定に保ちながら、その有害な結果を減らすこと、第二に、危険な行動の量を減らすこと-排除を目指さずに-である。このうち前者は標準的な危害軽減の形だが、後者は思春期の危険な行動の場合に前面に出てくる。
	例えるなら、思春期のセックスを考えてみよう。前者の危害軽減戦略は、未成年のセックスの量は一定に保つが、その有害な結果を減らすものである。例えば、学校にコンドームの自動販売機を設置することで、ティーンエイジャーのセックスの量は減らない-むしろ増えるかもしれない-が、性感染症や望まない妊娠といった有害な結果を避けることができる。対照的に、後者の危害軽減戦略は、未成年の性行為の量を減らすことを目的としている。例えば、若者の初性交渉を遅らせることを目的とした数多くの政策が、性教育プログラムに組み込まれている。どちらの種類の戦略も重要だが、この顧客グループには後者が特に適しているように思われる。というのも、思春期は急速かつ劇的に成熟する時期であり、青年期後期は青年期後期よりもはるかに成熟しているからである。つまり、率直に言って、遅ければ遅いほどよいのである：潜在的にリスクのある行動の開始を遅らせること」（Leslie 2008: 56）は常に望ましい。なぜなら、若者がリスクのある活動を始めるのが遅ければ遅いほど、それが純粋に自律的なものである可能性が高くなり、有害な健康リスクを回避したり対処したりする能力が高まるからである。これまでの議論では、思春期の危険な行動を対象とした危害軽減政策を支持する傾向があった。しかし、重要な注意点がある。ここでの焦点は、成熟の過程で正常な段階を経ている典型的な青年に特徴的なリスキーな行動である。しかし、青少年のリスキーな行動の中には、もっと暗く不利な状況によるものもある。 Toumbourouら（2007：1394）は、これを「苦痛からの逃避」と表現している。「最も深刻で有害な物質使用の問題は、出生前から（例えば、妊娠中のアルコールや薬物使用への曝露）、また小児期を通じて（例えば、児童虐待やネグレクト）発生する発達上の困難に関連した苦痛からの逃避を動機とする重要な少数派に蔓延している」。このような青少年のサブグループに健康増進を促すことは、自己満足に見えるかもしれない。しかし、「苦痛からの逃避」は青少年の典型的な行動とは異なる種類の行動であり、害の軽減は最も効果的なアプローチではないかもしれないことを受け入れることは、禁酒を強制する戦略への回帰を意味するものではない。このグループが経験する問題は、そのような戦略に対応するにはあまりにも深刻で、深く根付いている。このような「苦痛」の、より広範な社会的・経済的決定要因に取り組む、別の種類のアプローチが必要なのである。
	メンタルヘルスと抗精神病薬の不服従メンタルヘルスの分野でハームリダクションのアプローチを取ると、別の特徴的な問題が生じる。議論の焦点を絞るために、抗精神病薬の服薬不遵守を目的とした危害軽減政策の事例を考えてみよう（Aldridge 2012; Hall 2012）。これは害悪削減戦略の特徴をすべて備えているように見えます。問題となっている行動は服薬不遵守、つまり処方された抗精神病薬を服用せず、医学的アドバイスに従わないことである。このような行動は、精神病患者にとって、より悪い精神的転帰から精神病の再発、さらには自殺に至るまで、健康上のリスクを伴う。また、医療従事者にとっても、患者が医学的助言を拒否するのを目の当たりにして苦痛を感じるなど、害を及ぼすリスクがある。この場合の断薬戦略に相当するのは、アドヒアランス向上政策です。例えば、抗精神病薬を「長時間作用型注射剤」で投与することです。この注射剤は、その言葉が示すように、経口剤などの代替方法よりも投与回数が少なく、効果が長く持続します。これは、例えば、患者に長時間作用型注射剤による投薬の受入れを義務付ける地域治療命令（CTO）によって強制することができる。しかし、CTOを受けても再発するなど、患者が非服従を続けるという点で、問題の行動は強権的である。それゆえ、抗精神病薬の非服薬に対する害軽減アプローチが提案されている。このため、いくつかの一般的な原則やガイドラインが生まれました。例えば、前述のUK Harm Reduction Alliance (UKHRA) のハームリダクションの原則は、Lenton and Single (1998)が考案した原則に由来しているが、抗精神病薬の非服薬という特殊なケースに適応されている(Aldridge 2012: 90-1)。その結果生まれた原則のいくつかには、『非服薬アドヒアランスは一般的かつ永続的なものであり、非服薬アドヒアランスを非難したり支持したりする道徳的判断は下されない』ことを実用的に受け入れることが含まれています。同様に、Aldridge (2012)が論じている患者のケーススタディは、ノンアドヒアランスに対するハームリダクション・アプローチを実施するための一般的なガイドラインを示唆しています。例えば、関連する情報やその他のリソースを共有すること、突然中止するのではなく徐々に中止することを勧めること、休薬中の患者をサポートしモニタリングすること、休薬から生じる心理社会的ストレスを緩和するための介入を行うことなどが挙げられます。
	間違いなく、このケースの特徴的な点は、害を減らすアプローチに疑問を抱かせる。精神病患者に対する最適な治療計画は、常にある程度疑わしいものである。特に、抗精神病薬を処方することが患者の最善の利益になるのかどうか、なるとしたらどの薬を処方し（どの混合薬を含む）、どれくらいの期間服用を続けるべきかについては、常に臨床的に不確実性がある。不穏の原因はいろいろある。臨床心理学やカウンセリングのような対話療法の支持者は、抗精神病薬のような薬物的介入に代表される精神病の「医学的モデル」に対して一般的に懐疑的である。薬物介入が適切であると仮定しても、抗精神病薬の有効性に関するエビデンスは曖昧である。個々のケースでは、抗精神病薬の不服従が患者にとって最善の利益であることが判明している。また、傾向もある。例えば、特に聡明な患者の非服薬が最良の結果をもたらす傾向がある。抗精神病薬の服薬が患者にとって最良の臨床的選択肢であったとしても、それに対抗する考慮事項がある。例えば、抗精神病薬を服用することは、その患者が精神病であることを立証することになり、精神病のレッテルを貼られることは、汚名挽回や自己信頼の低下など、多くの否定的な結果をもたらす。そして、患者の選択の表現としてのノンアドヒアランスは、それ自体が善であり、しかも狭い医療モデルでは捉えられない息子の善である（V elligan et al. 2017; Roe et al.）まとめると、どの治療法が精神病患者の最善の利益となるかは、臨床的には避けがたい困難な問題である：初回エピソード精神病から寛解した患者における抗精神病薬維持療法の最適な期間はわかっていない。どの患者が抗精神病薬の維持療法を受けずにすむかを予測することは不可能である。(Aldridge 2012: 91)
	対照的に、一般的に危害軽減のアプローチを必要とする行動には2つの特徴がある。例えば、典型的な例では、薬物の静脈内使用には明らかに健康上のリスクがあるが、薬物注射を根絶しようとする試みは失敗に終わっている。これとは対照的に、抗精神病薬の服薬不遵守には1つ目の特徴がありません。なぜなら、服薬遵守が臨床的に最適かどうかは疑問であり、ひいては服薬不遵守が危険かどうかも不明確になりがちだからです。第二の特徴については、抗精神病薬の服薬不遵守は不可避であるが、これはハームリダクションの文献で一般的な理由-例えば中毒のため-ではなく、多くの場合、服薬不遵守が望ましい選択肢であることは十分にあり得るからである。このことを考えると、抗精神病薬の非服薬を害軽減の議論の文脈に入れることが適切かどうかは疑問である。おそらく、このような行動について考えるより有益な方法は、個々の患者にとって最適な治療計画について、反復的かつ共有的な意思決定という観点から考えることであろう（Fiorillo et al.）重要なのは、精神病患者と精神保健の専門家が、ソーシャル・ケアワーカーなどの他者とともに、治療計画を立案し、修正することである。例えば、医師が抗精神病薬を処方し、患者がそれを辞退したとする。これは、ハームリダクションの機会として考えるのではなく、患者、医師、そして他の人々が、どの治療方針が最善であるかについて、継続的に対話するエピソードとして考えるのが最善である。ハームリダクションは、抗精神病薬の不服従のような行動に対するパラダイムとしては間違っている。積極的安楽死と自殺幇助ハームリダクションの訴求が疑わしいもう一つの例として、様々な生命を絶つ行為がある。特に、医師やその他の医療専門家による積極的安楽死（AVE）や医師による自殺幇助（PAS）への対応として、ハームリダクションが推奨されている。AVEもPASも、患者の死を早める終末医療行為であるが、AVEでは医師が患者を殺すのに対し、PASでは医師が致死物質を提供するなどして患者の自殺を助けるという違いがある。アメリカのオレゴン州やヨーロッパのオランダのような有名な例外を除いて、ほとんどの司法管轄区ではAVEとPASは現在違法であるため、これらの活動はコヴェンまたは「アンダーグラウンド」である。AVEとPASの誓約は、さまざまな方法で、さまざまな薬剤にとってリスクがある。患者にとってのリスクには、例えば一時的な抑うつ状態によるものではなく、死を助けたいという真の要求を見極められなかったり、生命を終わらせる試みが失敗に終わったりすることが含まれる。医療専門家にとってのリスクには、発覚の恐れや法的非難がある。
	密かなAVEやPASに対する禁欲政策に相当するのは、これらの行為に対する法的な禁止を普遍的に実施することである。しかし、死を早めたいと願う患者は常に存在し、患者と医師との相互作用の私的で親密な性質が、密かなAVEやPASの機会を常に提供するため、これはあり得ないと言われている。それゆえ、ハームリダクション（害の軽減）がよりよい戦略であるという提案がなされている（Magnusson 2004; Smith 2007）。ハームリダクションの政策として提案されているのは、AVEやPASを合法化することで、こうした密かな行為を公然のものとし、それによって公的なガイドラインやセーフガードを実施できるようにするというものである。この議論の構図は、売春や中絶といった他のよく知られた事例でもおなじみである。地下売春や路地裏での中絶は避けられない危険な行為であり、ガイドラインやセーフガードを実施することで被害を回避するためには、これらの行為を合法化したほうがよい。しかし、この事例の特徴は、問題となっている活動の倫理性が本質的に争点となっていることである。つまり、医師がAVEやPASによって死を早めることが倫理的に正当化されるかどうかは、同じように合理的で、十分な知識を持ち、良識のある人々の意見が分かれるところなのである。例えば、AVEやPASの反対者は、苦しみを終わらせるために患者の死を慈しんで早める医師を理解できるが、AVEやPASの擁護者は、医師の義務は死を早めることではなく、生命を維持することであるという反論の道徳的重みを認識している。これが、安楽死の議論が根強い理由である。安楽死は、本質的に個人の道徳観に関わる争点なのである。標準的に害の軽減を求める健康行動については、そうではない。典型的なケースを思い起こせば、静脈内麻薬の使用は、同じように本質的に争うことのできる倫理的な問題ではない。このことは、「アングラ」AVEとPASに基づく議論が、害悪削減の観点から最適であるかどうかを疑問視することになる。 AVEとPASを合法化するかどうかという倫理的議論は多面的である。これらの生命を絶つ行為が密かに行われ、しかもリスクを生み出す多かれ少なかれ不手際のある方法で密かに行われているという事実は、その倫理的議論における特徴的な考慮事項として考えるのが最善である。前述したように、中絶の合法化に関する議論には明確な先例がある。中絶合法化に賛成する論拠のひとつは、「裏口での中絶」は一般的で危険で不朽のものであるため、臨床の場で安全な中絶を法的に許可したほうがよいというものだった。しかしこれは、この本質的に議論の余地がある行為に関する数多くの議論のなかでの、ひとつの考察にすぎない。ヘロイン中毒者に安全な注射場所を提供するのと同じような害を減らす戦略として、これを投げかけるのは誤解を招く。
	(pp.227-228)密かなAVEとPASの現状に対応する別の戦略は、より端的に害を減らすケースである。つまり、これらの行為を合法化する可能性は極めて低いので、秘密のAVEやPASの害を減らすために、ガイドラインやセーフガードを非公式に利用できるようにすべきだということである：当分の間、PAS/AVEは多くの国や司法管轄区で違法なままであろう。しかし、禁止政策の定着は、それにもかかわらず違法なPAS/AVEに参加し続ける人々を導き、影響を与え、教育する戦略を排除すべきではない。安楽死が専門的な枠組みの外で実践される場合、医療従事者が自らの行為を、質保証のメカニズムとして機能するような最低限の基準に照らして調整する機会を持つことが特に重要である。事実上の安楽死プロトコルは、ないよりはましである。(マグヌッソン 2004: 492）これは、より端的に害を減らす戦略である。非合法な医療行為が、関連するリスクを軽減するような形で、密かに継続されることが許されるのである。もちろん、これについてはもっと議論すべきことがたくさんある。ガイドラインやセーフガードをどのように実施するかといった現実的な問題もある。また、この種のハームリダクション戦略は、AVEやPASの最終的な合法化をより可能性の高いものにするのかどうかといった倫理的な問題もある。したがって、倫理的、実際的な問題は山積しており、もちろん、プロライフ、反安楽死の批判者は、AVE/PASを認めるいかなる政策にも反対し続けるだろう。おわりに本章の目的のひとつは、ハーム・リダクションの定義をめぐる論争を和らげることであった。ハームリダクションは、説明も図解も容易な、きわめて単純なアプローチである。一方、ハームリダクションの倫理は複雑な問題である。ここでは、アプローチ全体が倫理的かどうかを問うのとは対照的に、特定のハームリダクション戦略に焦点を当てる必要があると論じられてきた。特に、合法的な活動に対するハームリダクション・アプローチと、非合法な活動に対するハームリダクション・アプローチの区別が悩ましい。第一部の道徳的・政治的理論がその理由を説明している。すべてのハームリダクション・プログラムは、その結果を参照して評価されるべきであるが、違法行為を対象としたハームリダクションは、原理的に間違っているという、明らかに脱ontologicalな反論を引き出す。本章の最後の部分では、いくつかの興味深く、論争を呼ぶようなケーススタディを並列させ、害悪削減戦略の評価においてしばしば生じる顕著な考察を引き出した。
Public health ethics / Stephen Holland, Polity , 2023、からのハームリダクションの章