はじめによんでください

フレクスナー報告

Flexner Report, 1910

https://en.wikipedia.org/wiki/File:Carnegie_Flexner_Report.djvu

池田光穂

☆ フレクスナー報告書（The Flexner Report, 1910） は、アブラハム・フレクスナーによって書かれ、カーネギー財団の庇護のもと1910年に出版された、米国とカナダの医学教育に関す る画期的な報告書である。フレクスナーは北米における医学教育の現状を述べただけでなく、当時運営されていた医学部についても詳細に記述した。彼は、アメ リカの医学教育に対する批判と改善のための提言の両方を行った。

★ エイブラハム・フレクスナー（Abraham Flexner;1866 年11月13日-1959年9月21日）はアメリカの教育者であり、20世紀におけるアメリカとカナダの医学・高等教育改革に果たした役割で最もよく知ら れている。 故郷のケンタッキー州ルイビルで大学準備学校を設立し、指導した後、フレクスナーは1908年に『アメリカの大学』と題するアメリカの教育制度のあり方に 対する批判的な評価を発表した： A Criticism）と題する批判的な評価を発表した。彼の著作はカーネギー財団の関心を引き、アメリカとカナダの155の医学部に対する詳細な評価を依 頼した。その結果、1910年に発表された自著『フレクスナー・レポート』が、米国とカナダの医学教育改革に火をつけた。フレクスナーはまた、プリンスト ンにある高等研究所の創設者でもあり、歴史上最も偉大な頭脳を集めて知的発見と研究に協力させた。

☆ フ レクスナー報告書[1]は、アブラハム・フレクスナーによって書かれ、カーネギー財団の庇護のもと1910年に出版された、米国とカナダの医学教育に関す る画期的な報告書である。フレクスナーは北米における医学教育の現状を述べただけでなく、当時運営されていた医学部についても詳細に記述した。彼は、アメ リカの医学教育に対する批判と改善のための提言の両方を行った。 現在のアメリカの医学界の多くの側面は、フレクスナー報告とその余波に由来している。アメリカの医学教育に多くの肯定的な影響を与えた一方で、フレクス ナー報告は体系的な人種差別や性差別を助長する政策を導入したとして批判されている[2][3][4]。 カーネギー財団会報第4号とも呼ばれるこの報告書は、アメリカの医学部に対し、より高い入学・卒業基準を制定し、教育と研究において主流科学の原則のプロ トコルを厳守するよう求めた。この報告書は、医療機関の改革と一元化の必要性について述べている。アメリカの多くの医学部は、フレクスナー報告書で提唱さ れた水準に達しておらず、報告書の発表後、そのような医学部の半数近くが合併したり、そのまま閉鎖されたりした。 電気療法など、さまざまな代替医療を教育する大学も閉鎖された。ホメオパシー、伝統的なオステオパシー、折衷医学、フィジオメディカリズム（科学的に検証 されていない植物療法）は嘲笑された[5]。 報告書はまた、アメリカには医学部が多すぎ、医師が養成されすぎていると結論づけた。フレクスナー報告の反動として、大学教育の閉鎖や統合が行われた結 果、2校を除くすべての黒人医学部が閉鎖され、アメリカの大学は、より少ない入学者数に対応するため、男子のみの入学プログラムに逆戻りした。

☆19 世紀、アメリカの医学は、経済的な支援も政府による規制もなかった[6]。医学部は数多く存在し、その教育の種類や質はさまざまであった。 1904年、アメリカ医師会（AMA）は、アメリカの医学教育を再構築することを目的とした医学教育審議会（CME）を設立した[8]。1つは、医学部入 学に必要な最低限の事前教育を定めたもので、もう1つは、医学教育を、人体解剖学と生理学の2年間のトレーニングと、教育病院での2年間の臨床業務から構 成されるものと定義したものであった。一般的に言って、評議会は医学生の質の向上に努め、上流階級で教育を受けた学生の社会から引き抜こうと考えていた [9]。 1908年、改革主義的なアジェンダを推進し、基準を満たさない学校の排除を急ごうとしたCMEは、カーネギー教育振興財団と契約し、アメリカの医学教育 を調査した。カーネギー財団の会長であり、医学部改革の熱心な提唱者であったヘンリー・プリチェットは、エイブラハム・フレクスナーを調査の実施者に選ん だ。フレクスナーは、医師でも科学者でも医学教育者でもなく、文学士号を持ち、ケンタッキー州ルイビルで営利目的の学校を経営していた[10]。彼は、当 時運営されていた北米の医学部155校をすべて訪問したが、どの学校もカリキュラム、評価方法、入学と卒業の条件が大きく異なっていた。その結果を要約し て、彼は次のように書いている[11]。 「学生は毎日、延々と講義と暗唱を聞かされた。午前中の長い解剖や小テストが終わると、午後はパートタイムの教師による3つか4つ、あるいは5つの講義が 理路整然と行われる。夜は読書と暗唱の準備にあてられた。幸運にも病院に入ることができれば、参加するよりも見学する方が多かった」。 この報告書は、特定の施設に対する厳しい記述で悪名高いものとなった。例えば、フレクスナーはシカゴの14の医学部について、「その存在を法律が許可して いる州の恥......筆舌に尽くしがたいほど汚らわしい......国の疫病スポットである」と評した[1]。それにもかかわらず、ウェスタン・リザー ブ（現在のケース・ウェスタン・リザーブ）、ミシガン、ウェイク・フォレスト、マギル、トロント、そして特に「医学教育の模範」と評されたジョンズ・ホプ キンスなど、いくつかの学校は優れた業績を上げていると賞賛された[12]。 この報告書は、最終的に多くの予期せぬ結果をもたらし、その反動の多くは、今日でもアメリカの医学界に見られる。アフリカ系アメリカ人や女性などのマイノ リティ・グループは、フレクスナー報告の発表の結果、より少ない機会に直面した[4]。さらに、代替医療やオステオパシー医学のための多くの医学部は、最 終的に報告の結果として閉鎖された[13]。

☆ 推奨される変化 移行を助け、他の医師や科学者の意識を変えるために、ジョン・D・ロックフェラーは大学や病院に何百万ドルもの寄付をし、「一般教育委員会」（GEB）と 呼ばれる慈善団体を設立した[14]。 19世紀には、医学教育を受けるだけでなく、医学部を設立することも比較的容易であった。フレクスナーが報告書を調査した当時、アメリカの医学部の多く は、1人または複数の医師が所有し、大学やカレッジとは無関係で、利益を上げるために運営されていた小規模な「私立」商科学校であった。通常、わずか2年 間の就学で学位が授与され、実験室での実習や解剖は任意であった。講師の多くは地元の医師で、非常勤で教えていた。医学教育に専念する常勤の教授はほとん どいなかった。医学部は資金援助を受けておらず、唯一の財源は学生の授業料だった。州政府による医療専門職の規制は最小限か存在しなかった。アメリカの医 師は、人体生理学に対する科学的理解に大きな差があり、「ヤブ医者」という言葉が普通に使われていた。 フレクスナーはこの状況を慎重に検討した。ジョンズ・ホプキンス医科大学を理想的な医学部とし[15]、次のような提言を発表した[16]。

1. 医学部の数を減らし（155校から31校へ）、不十分な訓練を受けた医師の数を減らす；

2. 医学部入学の前提条件を増やす；

3. 科学的な診療を行う医師を養成し、医学部教員を研究に従事させる；

4. 病院での臨床指導を医学部に管理させる；

5. 医学教育のために訓練を受けた常勤スタッフを雇用する；

6. 医学部への助成金を増額する；

7. 医師免許に関する州の規制を強化する。

フ レクスナーは、ホプキンスは「小規模だが理想的な医学部であり、イギリス、フランス、ドイツの医学教育の最良の特徴を斬新な方法で体現し、アメリカの状 況に適応している」と評価した。フレクスナーにとって、ホプキンスはドイツの医学教育の高い水準を取り入れながら、医師が患者を尊重するというアメリカの 基準を保っていた[17]。ホプキンスがアメリカの他のすべての医学部と比較される基準であることを保証するために、フレクスナーは、他のすべての医学部 は、この「1つの光明」[18]に対して従属的であると主張し続けた。ジョンズ・ホプキンス医科大学に加えて、フレクスナーはハーバード大学、ミシガン大 学、ペンシルベニア大学の医学部も強力な学校であると考えていた。彼は、これらの高い基準を満たさない医学部は、医学教育へのアプローチを変えるか、門戸 を閉じなければならないと述べた。 フレクスナーはまた、医学部への入学には、最低でも高校卒業資格と、大学または短大で少なくとも2年間、主に基礎科学に専念することが必要だと考えてい た。フレクスナーが報告書を調査した19世紀には、米国とカナダの医学部155校のうち、志願者に2年以上の大学教育を修了していることを要求したのは 16校だけであった。フレクスナーはまた、医学教育の期間は4年であるべきであり、その内容は1905年にCMEが合意したものであるべきだと主張した。 フレクスナーは、私立の医学部は閉鎖するか、既存の大学に組み込むべきであると提言した。さらにフレクスナーは、医学部はより大きな大学の一部である必要 があると述べた。 あまり知られていないが、フレックスナーは医学部に常勤の臨床教授を任命するよう勧告している。フレクスナーは報告書の調査中、専任の常勤教授が不足して いることを指摘した。アメリカの医学教育には、次世代の医師を指導する熱心な教授が必要であった。フレクスナーは、既存の医学部教授陣の広範な反対にもか かわらず、何年にもわたってこの目標を追求した。 フレクスナーはドイツ移民の子であり、ヨーロッパで広く学び、旅をしていた。彼は、ヨーロッパ大陸では広範な専門的大学教育を受けなければ医学を実践でき ないことをよく知っていた。フレックスナーは、他の医学教育者やドイツを旅行した医師とともに、ドイツの医学教育には、学生や大学に対する国家的基準、学 問の自由、卒後研修への期待など、称賛すべき多くの側面があった[17][20]。さらに、卒後研修を受けるためにヨーロッパを旅行した多くの医師は、研 究、革新、教育に対するドイツの献身に感銘を受けた[17]。事実上、フレックスナーは、アメリカの医学教育をヨーロッパ大陸の一般的な慣習に合わせるこ とを要求した。 概して、カナダと米国の医学部は、フレクスナーの提言の多くに従った。しかし、学校は公衆衛生の問題に重点を置くようになった[要出典]。

☆

■ 報告書の影響； フレクスナー報告を受けて、北米の医療界の多くの側面が変化した。医療訓練は科学的手法により忠実になり、人間の生理学と生化学に基礎を置くようになっ た。医学研究は、科学研究のプロトコルにより完全に沿ったものとなった[21]。 医師の平均的な質は著しく向上した[16]。

■ 医学部の閉鎖； フレクスナーは、医学部の入学基準と医学教育そのものの質の両方を改善したいと考えていた。彼は、多くの医学部は入学条件が不十分で、十分な教育が行われ ていないことを認識していた。その結果、フレクスナーは米国の医学部の数を減らそうとした[22]。報告書の日付（1910年）時点で、医学博士号または 医学博士号を授与していた米国の教育機関の大半は、20年から30年のうちに閉鎖された。(カナダでは、ウェスタン大学の医学部のみが不適切とされたが、 報告書の後に閉鎖や合併されたものはなかった)。報告以前の1904年には、160の医学部授与機関があり、28,000人以上の学生が学んでいた。報告 書後の1920年には、医学博士号を授与する教育機関は85しかなく、13,800人の学生を教育しているに過ぎなかった。1935年には、米国で運営さ れている医学部はわずか66校であった。 1910年から1935年の間に、アメリカの医学部の半分以上が合併または閉鎖された。この劇的な衰退は、すべての「プロプライエタリ」スクールを閉鎖 し、医学部は今後すべて大学に接続されるべきであるという報告書の勧告が実施されたことが原因の一部であった。1935年当時、現存する66の医学部設置 校のうち、57校が大学の一部であった。医学部の合併と閉鎖を促した重要な要因は、医学部基準の全国的な規制と施行であった： 各州の医学委員会は、この報告書の勧告を徐々に採用し、実施するようになった。フレクスナー報告書を受けて、改革と再生のプロセスの一環として、上級教員 を解雇した学校もあった[23]。 ■医師の役割への影響； フレクスナー報告に記載された医学教育のビジョンは、医学部の関心を疾病に絞り込み、医療システムや疾病を超えた社会の健康への関心から遠ざけた。予防医 学と住民の健康は医師の責任とはみなされず、「健康」は科学的医学と公衆衛生という2つの別々の分野に二分された[24]。

■アフリカ系アメリカ人の医師と患者への影響；

フ レクスナー・レポートは、体系的な人種差別を助長する政策を導入したとして批判されている[2][3][4][25][26]。 フレクスナーは、歴史的に黒人の多い医学部のうち2校を除くすべての閉鎖を提唱した。その結果、ハワード大学医学部とメハリー医科大学だけが残され、他の 5校は閉鎖された。フレクスナーは、黒人医師は黒人患者だけを診療し、白人医師に従属する役割を果たすべきだという考えを強調した。フレクスナーは、アフ リカ系アメリカ人の医学生は「外科よりもむしろ衛生」の訓練を受け、「衛生士」として採用されるべきであり、白人アメリカ人を病気から守ることを主な役割 とすべきだという考えを推進した[27]。 フレクスナーは報告書の中で次のように述べている[1]。

「よく教育された黒人の衛生兵は非常に役に立つだろうが、本質的に訓練を受けていない黒人が医学博士の学位を取得するのは危険である」。

さ らにフレクスナーは、細菌理論への固執とともに、適切に訓練され治療されなければ、アフリカ系アメリカ人は中流階級や上流階級の白人にとって健康上の脅 威となると主張した[28]。 フレクスナーは、アフリカ系アメリカ人の間での病気の感染を阻止し、同じ病気による白人の汚染を防ぐために、アフリカ系アメリカ人の医師は教育を受けるべ きだと主張した[1]。

「黒 人医師の診療は彼自身の人種に限定され、その人種は貧しい白人医師よりも優れた黒人医師によってよりよく治療されるだろう。しかし、黒人の身体的健康 は、黒人自身だけの問題ではない。1,000万人の黒人は、6,000万人の白人と密接に接触して暮らしている。黒人自身が鉤虫症や結核に苦しむだけでな く、無知で不幸な白人が黒人を汚染するのと同じように、黒人も隣人の白人に鉤虫症や結核をうつすのである。この問題では、人道に勝るとも劣らない自己保護 が重要な助言を与えてくれる。黒人は彼のためだけでなく、我々のためにも教育されなければならない。彼は、人間の目で見る限り、国家の永続的な要因なので ある」[28]。

フ レクスナーの発見は、アフリカ系アメリカ人医師の医学界での活躍の機会をも制限した。フレクスナー報告の後、ハワード校とメハリー校でさえ、白人医学部 の制度的要件を満たさなければならず、開校を維持するのに苦労し、白人とアフリカ系アメリカ人の間の医療へのアクセスの格差を反映した。フレクスナー報告 の後、アフリカ系アメリカ人の学生たちは、プレッシー対ファーガソンの判例に異議を唱え、大学を訴えた。しかし、こうした学生たちは、隔離された医学教育 に固執する学校からの反対に遭った。AAMCが医学部の多様化を支援することで、アフリカ系アメリカ人やマイノリティの医学教育へのアクセスを確保したの は、1954年のブラウン対教育委員会事件から15年後のことであった[29]。 5校の閉鎖、そしてフレクスナー報告書後の50年間、黒人の学生がアメリカの多くの医学部に入学できなかったという事実は、その影響が100年以上経った 今でも感じられるように、アメリカ生まれの有色人種の医師数の少なさの一因となっている[30]。 フレクスナー報告書の結果、何万人ものアフリカ系アメリカ人の医師が姿を消した[27]。国勢調査との関連では、アフリカ系アメリカ人を含むマイノリ ティ・グループに属する医師は、医学界において依然として存在感が薄い[31]。 フレクスナー報告の人種差別的な記述を受けて、AAMCは2020年に権威あるアブラハム・フレクスナー賞の名称を変更することを決定した[4]、 しかし、フレクスナーと報告書が黒人医学部にとって有害であったという見解については、AAMCが「著名な歴史家」と呼ぶ学者、トーマス・N・ボナー （Thomas N. Bonner）が大きく反論している。ボナーは、フレックスナーは当時黒人医師のほとんどを卒業させていた2つの黒人医学部を救うために働いたと主張して いる[32] 閉鎖された学校の1つであるレナード医科大学ショー大学は、メハリーとハワードの合計よりも多くの学生を卒業させたので、前出の文章は不正確である。 表1 フレックスナーが評価した黒人医学部（1908-1910年） 出典 The State of Diversity in the Health Professions a Century After Flexner Academic Medicine85(2):246-253, February 2010.

■女性への影響；

フ レクスナー報告書は、性差別を助長する政策を導入したとの批判もある[4]。 フレクスナー報告書が発表される前、19世紀半ばから後半にかけて、大学は、1833年に男女共学のオバーリン・カレッジや、ヴァッサー・カレッジやペン ブローク・カレッジのような私立の女子大学が設立され、女子大学や男女共学の施設の一部として女性の入学許可を開設し、拡大し始めたばかりであった。さら に、他の医学部が女性の入学を拒否したことに対抗して、多くの女性が女性のための独自の医学部を開設した。 報告の中でフレクスナーは、医学教育に携わる女性の数が少ないことを指摘している[1]。フレクスナーは、女子医学生や女性医師の数が少ないのは機会の不 足によるものではないと考えた。したがって、その数の少なさは、医学部への進学意欲や傾向の低下によるものだと考えていた[1]。 「女性が自由に医学職に就けるようになった今、女性が医学職に就こうとする傾向が弱まっていることは明らかである。すべてのセクションで、より多くの学校 が彼女たちに開かれているが、通う者も卒業する者も少ない。" フレクスナーはまた、報告書全体を通して、医学における女性の特別な役割を強調している： 「女性は特定の医学の専門分野において、非常に明白な働きをしている。[1] 女性は男性と知的には対等であると考える人もいたが、女性は生まれながらにして養育能力があり、愛情深いので、小児保健、産業保健、妊産婦保健の分野で医 学的キャリアを積むべきだと考える人の方が多かった[33]。今日でも、多くの女性医師が小児科や産婦人科を専門としていることから、この報告書のこうし た結果が見られる[33]。

■代替医療への影響；

フ レクスナーが報告書を調査した当時、「近代」医学は、オステオパシー医学、カイロプラクティック医学、電気療法、折衷医学、自然療法、ホメオパシーな ど、いくつかの方面からの活発な競争に直面していた[34]。フレクスナーは、科学的研究に基づく医学以外のあらゆる形態の医学の科学的妥当性を明確に疑 い、病気の予防や治癒のためにワクチンなどの治療法の使用を提唱しない医学へのアプローチは、ヤブ医者やシャルラタニズムに等しいとみなした。電磁場療 法、光線療法、折衷医学、フィジオメディカリズム、自然療法、ホメオパシーなど、さまざまな分野のトレーニングを提供していた医学部は、これらのコースを カリキュラムから外すか、認定と引き受けのサポートを失うかのどちらかを言い渡された。一時は抵抗した学校もあったが、最終的にはほとんどの代替医療の学 校が報告書に従うか、門戸を閉じた[13]。

■オステオパシー医学への影響；

フレクスナー・レポートに記載された代替医療学校はほとんどすべて閉鎖されたが、米国オステオパシー協会（AOA）は、多くの オステオパシー医学部を、エ ビデンスに基づいたアプローチと実践を生み出すフレクスナーの勧告に準拠させた[35]。 今日では、DOを授与する医学部とMDを授与する医学部のカリキュラムはほぼ同じであるが、主な違いは、オステオパシー学校におけるオステオパシー操作医 学の追加教育である[36]。

https://en.wikipedia.org/wiki/Flexner_Report

リ ンク

• ︎Flexner Report▶︎▶︎︎▶︎▶︎︎▶︎▶︎︎▶︎▶︎︎▶︎▶︎
  

文 献

• +++++
  

そ の他の情報

Copyleft, CC, Mitzub'ixi Quq Chi'j, 1996-2099

☆☆