医学における自律性
Autonomy in Medicine
☆ 医学の文脈では、患者の個人的自律性の尊重は、医学における多くの基本的な倫理原則のひとつと考えられている。この自律性への信頼が、インフォー ムド・コンセントと意思決定の共有という概念の中心的な前提となっている。この考え方は、今日の医療行為に不可欠なものと考えられているが、過去50年間 に発展したものである。トム・ビーチャム（Tom Beauchamp）とジェイムズ・チルドレス（James Childress）によると（『Principles of Biomedical Ethics』所収）、ニュルンベルク裁判では、被験者の身体的完全性と個人の自律性を侵害する、恐ろしく搾取的な医学「実験」の詳細な証言があった。 ニュルンベルク・コードは、研究倫理に関する現在の多くの文書の前提となったと考えられている。
- Varelius, Jukka (December 2006). "The value of autonomy in medical ethics". Medicine, Health Care and Philosophy. 9 (3): 377–388. doi:10.1007/s11019-006-9000-z. ISSN 1386-7423. PMC 2780686. PMID 17033883.
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Fischer, Bernard A (January 2006). "A Summary of Important Documents in the Field of Research Ethics". Schizophrenia Bulletin. 32 (1): 69–80. doi:10.1093/schbul/sbj005. ISSN 0586-7614. PMC 2632196. PMID 16192409.
| Autonomy in Medicine In a medical context, respect for a patient's personal autonomy is considered one of many fundamental ethical principles in medicine.[35] Autonomy can be defined as the ability of the person to make his or her own decisions. This faith in autonomy is the central premise of the concept of informed consent and shared decision making. This idea, while considered essential to today's practice of medicine, was developed in the last 50 years. According to Tom Beauchamp and James Childress (in Principles of Biomedical Ethics), the Nuremberg trials detailed accounts of horrifyingly exploitative medical "experiments" which violated the subjects' physical integrity and personal autonomy.[36] These incidences prompted calls for safeguards in medical research, such as the Nuremberg Code which stressed the importance of voluntary participation in medical research. It is believed that the Nuremberg Code served as the premise for many current documents regarding research ethics.[37] Respect for autonomy became incorporated in health care and patients could be allowed to make personal decisions about the health care services that they receive.[38] Notably, autonomy has several aspects as well as challenges that affect health care operations. The manner in which a patient is handled may undermine or support the autonomy of a patient and for this reason, the way a patient is communicated to becomes very crucial. A good relationship between a patient and a health care practitioner needs to be well defined to ensure that autonomy of a patient is respected.[39] Just like in any other life situation, a patient would not like to be under the control of another person. The move to emphasize respect for patient's autonomy rose from the vulnerabilities that were pointed out in regards to autonomy. However, autonomy does not only apply in a research context. Users of the health care system have the right to be treated with respect for their autonomy, instead of being dominated by the physician.[40] This is referred to as paternalism. While paternalism is meant to be overall good for the patient, this can very easily interfere with autonomy.[41] Through the therapeutic relationship, a thoughtful dialogue between the client and the physician may lead to better outcomes for the client, as he or she is more of a participant in decision-making. There are many different definitions of autonomy, many of which place the individual in a social context. Relational autonomy, which suggests that a person is defined through their relationships with others, is increasingly considered in medicine and particularly in critical[42] and end-of-life care.[43] Supported autonomy[44] suggests instead that in specific circumstances it may be necessary to temporarily compromise the autonomy of the person in the short term in order to preserve their autonomy in the long-term. Other definitions of the autonomy imagine the person as a contained and self-sufficient being whose rights should not be compromised under any circumstance.[45] There are also differing views with regard to whether modern health care systems should be shifting to greater patient autonomy or a more paternalistic approach. For example, there are such arguments that suggest the current patient autonomy practiced is plagued by flaws such as misconceptions of treatment and cultural differences, and that health care systems should be shifting to greater paternalism on the part of the physician given their expertise.[46] On the other hand, other approaches suggest that there simply needs to be an increase in relational understanding between patients and health practitioners to improve patient autonomy.[47] One argument in favor of greater patient autonomy and its benefits is by Dave deBronkart, who believes that in the technological advancement age, patients are capable of doing a lot of their research on medical issues from their home. According to deBronkart, this helps to promote better discussions between patients and physicians during hospital visits, ultimately easing up the workload of physicians.[48] deBronkart argues that this leads to greater patient empowerment and a more educative health care system.[48] In opposition to this view, technological advancements can sometimes be viewed as an unfavorable way of promoting patient autonomy. For example, self-testing medical procedures which have become increasingly common are argued by Greaney et al. to increase patient autonomy, however, may not be promoting what is best for the patient. In this argument, contrary to deBronkart, the current perceptions of patient autonomy are excessively over-selling the benefits of individual autonomy, and is not the most suitable way to go about treating patients.[49] Instead, a more inclusive form of autonomy should be implemented, relational autonomy, which factors into consideration those close to the patient as well as the physician.[49] These different concepts of autonomy can be troublesome as the acting physician is faced with deciding which concept he/she will implement into their clinical practice.[50] It is often references as one of the four pillars of medicine, alongside beneficence, justice and nonmaleficence[51] Autonomy varies and some patients find it overwhelming especially the minors when faced with emergency situations. Issues arise in emergency room situations where there may not be time to consider the principle of patient autonomy. Various ethical challenges are faced in these situations when time is critical, and patient consciousness may be limited. However, in such settings where informed consent may be compromised, the working physician evaluates each individual case to make the most professional and ethically sound decision.[52] For example, it is believed that neurosurgeons in such situations, should generally do everything they can to respect patient autonomy. In the situation in which a patient is unable to make an autonomous decision, the neurosurgeon should discuss with the surrogate decision maker in order to aid in the decision-making process.[52] Performing surgery on a patient without informed consent is in general thought to only be ethically justified when the neurosurgeon and his/her team render the patient to not have the capacity to make autonomous decisions. If the patient is capable of making an autonomous decision, these situations are generally less ethically strenuous as the decision is typically respected.[52] Not every patient is capable of making an autonomous decision. For example, a commonly proposed question is at what age children should be partaking in treatment decisions.[53] This question arises as children develop differently, therefore making it difficult to establish a standard age at which children should become more autonomous.[53] Those who are unable to make the decisions prompt a challenge to medical practitioners since it becomes difficult to determine the ability of a patient to make a decision.[54] To some extent, it has been said that emphasis of autonomy in health care has undermined the practice of health care practitioners to improve the health of their patient as necessary. The scenario has led to tension in the relationship between a patient and a health care practitioner. This is because as much as a physician wants to prevent a patient from suffering, they still have to respect autonomy. Beneficence is a principle allowing physicians to act responsibly in their practice and in the best interests of their patients, which may involve overlooking autonomy.[55] However, the gap between a patient and a physician has led to problems because in other cases, the patients have complained of not being adequately informed. The seven elements of informed consent (as defined by Beauchamp and Childress) include threshold elements (competence and voluntariness), information elements (disclosure, recommendation, and understanding) and consent elements (decision and authorization).[56] Some philosophers such as Harry Frankfurt consider Beauchamp and Childress criteria insufficient. They claim that an action can only be considered autonomous if it involves the exercise of the capacity to form higher-order values about desires when acting intentionally.[57] What this means is that patients may understand their situation and choices but would not be autonomous unless the patient is able to form value judgements about their reasons for choosing treatment options they would not be acting autonomously. In certain unique circumstances, government may have the right to temporarily override the right to bodily integrity in order to preserve the life and well-being of the person. Such action can be described using the principle of "supported autonomy",[44] a concept that was developed to describe unique situations in mental health (examples include the forced feeding of a person dying from the eating disorder anorexia nervosa, or the temporary treatment of a person living with a psychotic disorder with antipsychotic medication). While controversial, the principle of supported autonomy aligns with the role of government to protect the life and liberty of its citizens. Terrence F. Ackerman has highlighted problems with these situations, he claims that by undertaking this course of action physician or governments run the risk of misinterpreting a conflict of values as a constraining effect of illness on a patient's autonomy.[58] Since the 1960s, there have been attempts to increase patient autonomy including the requirement that physician's take bioethics courses during their time in medical school.[59] Despite large-scale commitment to promoting patient autonomy, public mistrust of medicine in developed countries has remained.[60] Onora O'Neill has ascribed this lack of trust to medical institutions and professionals introducing measures that benefit themselves, not the patient. O'Neill claims that this focus on autonomy promotion has been at the expense of issues like distribution of healthcare resources and public health. One proposal to increase patient autonomy is through the use of support staff. The use of support staff including medical assistants, physician assistants, nurse practitioners, nurses, and other staff that can promote patient interests and better patient care.[61] Nurses especially can learn about patient beliefs and values in order to increase informed consent and possibly persuade the patient through logic and reason to entertain a certain treatment plan.[62][63] This would promote both autonomy and beneficence, while keeping the physician's integrity intact. Furthermore, Humphreys asserts that nurses should have professional autonomy within their scope of practice (35–37). Humphreys argues that if nurses exercise their professional autonomy more, then there will be an increase in patient autonomy (35–37). |
医学における自律性 医学の文脈では、患者の個人的自律性の尊重は、医学における多くの基本的な倫理原則のひとつと考えられている[35]。この自律性への信頼が、インフォー ムド・コンセントと意思決定の共有という概念の中心的な前提となっている。この考え方は、今日の医療行為に不可欠なものと考えられているが、過去50年間 に発展したものである。トム・ビーチャム（Tom Beauchamp）とジェイムズ・チルドレス（James Childress）によると（『Principles of Biomedical Ethics』所収）、ニュルンベルク裁判では、被験者の身体的完全性と個人の自律性を侵害する、恐ろしく搾取的な医学「実験」の詳細な証言があった。 ニュルンベルク・コードは、研究倫理に関する現在の多くの文書の前提となったと考えられている。 自律性の尊重が医療に取り入れられるようになり、患者は自分が受ける医療サービスについて個人的な決定を行うことができるようになった[38]。患者の扱 い方は、患者の自律性を損なったり支持したりする可能性があり、そのため、患者とのコミュニケーションのあり方が非常に重要になる。患者と医療従事者の良 好な関係は、患者の自律性が尊重されるよう、明確に定義される必要がある。患者の自律性の尊重を強調する動きは、自律性に関して指摘された脆弱性から生ま れた。 しかし、オートノミーが適用されるのは研究の場だけではない。医療制度の利用者は、医師に支配されるのではなく、患者の自律性を尊重して治療される権利を 有している。パターナリズムは患者にとって全体的に良いものであることを意図しているが、これは非常に容易に自律性を妨げる可能性がある。治療関係を通じ て、患者と医師が思慮深く対話することで、患者が意思決定に参加することになり、患者にとってより良い結果につながる可能性がある。 自律性にはさまざまな定義があり、その多くは個人を社会的文脈の中に位置づけている。関係的自律は、人は他者との関係を通じて定義されるとするもので、医 療、特に重篤な[42]終末期医療においてますます考慮されるようになっている[43]。その他の自律の定義では、本人を、いかなる状況においてもその権 利が損なわれるべきではない、内包された自給自足の存在として想像している[45]。 また、現代の医療制度が患者の自律性を高める方向にシフトすべきか、よりパターナリスティックなアプローチにシフトすべきかに関しても、見解が分かれてい る。例えば、現在行われている患者自治は、治療に対する誤解や文化の違いなどの欠陥に悩まされており、医療制度は、その専門性を考慮すれば、医師の側によ り大きなパターナリズムに移行すべきであるとするような議論がある[46]。一方、患者自治を改善するためには、患者と医療従事者の間の関係理解を深める 必要があるだけであるとするアプローチもある[47]。 患者の自律性の向上とその利点を支持する論拠のひとつに、デイブ・デブロンカート（Dave deBronkart）によるものがある。彼は、技術進歩の時代には、患者は自宅で医療問題について多くのことを調べることができると考えている。デブロ ンカート氏によれば、このことは、通院中の患者と医師とのより良い話し合いを促進し、最終的に医師の仕事量を軽減するのに役立つという。このことは、患者 のエンパワーメントの拡大と、より教育的な医療制度につながるとデブロンカート氏は主張する[48]。このような見方に反して、技術の進歩は、患者の自律 性を促進する好ましくない方法とみなされることもある。例えば、一般的になりつつある自己検査による医療処置は、患者の自律性を高めるものであると Greaneyらは主張しているが、患者にとって何が最善であるかを促進するものではないかもしれない。この議論では、デブロンカートとは逆に、患者の自 律性に関する現在の認識は、個人の自律性の利点を過度に売り込むものであり、患者を治療していく上で最も適切な方法ではないとしている [49] 。代わりに、より包括的な自律性の形態、すなわち、医師だけでなく患者に近しい人々も考慮した関係的自律性を導入すべきであるとしている。 [49]このような自律性の異なる概念は、医師がどの概念を臨床実践に導入するかを決定することに直面するため、厄介なものとなる可能性がある[50]。 自律性は、受益、正義、非利益と並んで医学の4本柱の1つとして言及されることが多い[51]。 自律性はさまざまであり、特に未成年者が緊急事態に直面した場合、自律性に圧倒される患者もいる。患者の自律性の原則を考慮する時間がないような緊急治療 室では、問題が生じる。このような時間的余裕がなく、患者の意識も限られているような状況では、さまざまな倫理的課題に直面する。しかし、インフォーム ド・コンセントが損なわれる可能性のあるこのような状況では、勤務医は個々の症例を評価し、最も専門的かつ倫理的に健全な判断を下す [52] 。例えば、このような状況にある脳神経外科医は、一般的に患者の自律性を尊重するためにできることはすべて行うべきだと考えられている。患者が自律的な意 思決定ができない状況では、脳神経外科医は意思決定プロセスを助けるために代理意思決定者と話し合うべきである。 [52] インフォームド・コンセントなしに患者に手術を行うことは、一般に、脳神経外科医とそのチームが患者に自律的な意思決定能力がないと判断した場合にのみ、 倫理的に正当化されると考えられている。患者が自律的な意思決定が可能であれば、一般的にその意思決定は尊重されるため、このような状況は倫理的にそれほ ど困難ではない。 すべての患者に自律的意思決定能力があるとは限らない。例えば、一般的に提唱されている問題は、子どもは何歳で治療の意思決定に参加すべきかというもので ある[53]。この問題は、子どもの発達がそれぞれ異なるため、子どもが自律的に行動できるようになる標準的な年齢を設定することが困難であることから生 じる[53]。意思決定ができない患者は、患者の意思決定能力を判断することが困難となるため、医療従事者にとって課題となる[54]。このシナリオは、 患者と医療従事者の関係に緊張をもたらした。というのも、医師は患者が苦しむのを防ぎたいが、それでもなお自律性を尊重しなければならないからである。ベ ネフィカンスは、医師が診療において責任を持って行動し、患者の最善の利益のために行動することを認める原則であり、それは自律性を見過ごすことを含むか もしれない[55]。しかし、患者と医師の間のギャップが問題に発展したのは、患者が十分なインフォームド・コンセントを受けていないと訴えたケースも あったからである。 ボーシャンとチルドレスが定義した）インフォームド・コンセントの7つの要素には、閾値要素（能力と自発性）、情報要素（開示、推奨、理解）、同意要素 （決定と承認）が含まれる[56]。ハリー・フランクフルトのような哲学者の中には、ボーシャンとチルドレスの基準が不十分であると考える者もいる。彼ら は、ある行動が自律的であるとみなされるのは、意図的に行動する際に欲求に関する高次の価値観を形成する能力の行使を伴う場合のみであると主張している [57]。このことが意味するのは、患者が自分の状況や選択肢を理解していても、患者が治療法を選択する理由について価値判断を形成できなければ自律的な 行動とはいえないということである。 ある特殊な状況においては、政府はその人の生命と幸福を維持するために、身体保全の権利を一時的に無効にする権利を持つことがある。このような行動は、精 神保健における特異な状況を説明するために開発された概念である「支援された自律」の原則[44]を用いて説明することができる（例として、摂食障害であ る神経性食欲不振症で瀕死の状態にある人の強制給餌や、精神病性障害を抱える人の抗精神病薬による一時的な治療が挙げられる）。賛否両論あるが、支持され る自治の原則は、国民の生命と自由を守る政府の役割と一致している。テレンス・F・アッカーマン（Terrence F. Ackerman）は、このような状況の問題点を強調しており、彼は、このような行動をとることによって、医師や政府が価値観の対立を患者の自律性に対す る病気の制約効果として誤って解釈する危険性があると主張している[58]。 1960年代以降、医師が医学部在学中に生命倫理の講義を受けることを義務づけるなど、患者の自律性を高める試みがなされてきた [59] 。患者の自律性を促進するための大規模な取り組みにもかかわらず、先進国では医療に対する国民の不信感が残っている。オニールは、医療資源の分配や公衆衛 生のような問題を犠牲にして、自律性の促進に焦点が当てられてきたと主張している。 患者の自律性を高めるための一つの提案は、サポートスタッフの活用である。特に看護師は、インフォームド・コンセントを高めるために患者の信念や価値観を 学び、論理と理性によって患者を説得し、ある治療計画を受け入れるようにすることができる。さらにハンフリーズは、看護師はその診療範囲内で専門職として の自律性を持つべきであると主張している(35-37)。ハンフリーズは、看護師がより専門的自律性を発揮すれば、患者の自律性も高まるだろうと主張する (35-37)。 |
| https://en.wikipedia.org/wiki/Autonomy |
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