Health Promotion and Health Advocacy
ヘルス・プロモー ションとヘルス・アドボカシー
Health Promotion and Health Advocacy
用語集
■医療人類学
医療人類学の分野が取り扱う「医療」とは、通常我々が保健や医療という言葉で思い浮かべるようなものよりもさらに広範囲でかつ人間の 生活に根差しているものである。言い換えるならば「健康維持、疾病に対する観念と行動の全体」（波平恵美子）ともいうべきものである。医療人類学とは、こ のような医療についての人類学的研究の分野である。
■表象
表象は英語のrepresentationのことであり、理論的には言語の機能（言語における思考の表象、あるいは経験の言語的表 象）をさすものとして理解されてきた。さらに文学理論や文化研究あるいは人類学において使用される際には、具体的で操作的な意味表象の操作の問題や、マス メディアにみられる表象の提示や読解など解釈問題にいたるまで多岐にわたる議論の中心的概念として取り扱われる。
■プロモーション
医療援助におけるプロモーションの考え方は、すでに第二次大戦以前からあったが、本格化したのは冷戦が本格化する1950年代に入っ てからである。プロモーションの理念を具体的なドクトリンの形になったのは1978年のアルマアタ宣言（WHOとUNICEFが採択）以降である。
以下の参考文献参照
・池田光穂、ヘルス・プロモーションとヘルス・イデオロギー—中央アメリカ村落の事例による検証，日本保健医療行動科学会年報 1990，Vol.5，pp.185-201，1990年6月
・池田光穂、「健康の開発」史——医療援助と応用人類学，文学部論叢（地域科学編），第49号，pp.41-72, 熊本大学文学会， 1996年2月
■アドボカシー
アドボカシーが保健と福祉の領域で盛んに言われるようになったのは1990年代以降のことである。福祉領域においてアドボカシー概念 は、それに先行するノーマライゼーションの思潮と深く関わる。ノーマライゼーションの発想は、障害者の社会参画を、健常者とまったく区別のない社会への復 帰過程としてとらえる。障害者をノーマルなものとして受け入れるために変化しなければならないのは社会の側であり、ノーマルなものとして再登場するための 前提をつくりあげると理解する。他方で、ノーマルな障害者の参画過程には、障害者自身が独立した主体として登場し、自己の権利を主張しなければならない。 ところが、参画者を受け入れる側に障害者の権利主張を主体として受け入れる社会的制度が十分に整備されていないために、それに代わって権利主張をおこなう 弁護者が必要になる。アドボカシーは、彼／彼女らに代わって権利主張を代弁し（represent）また弁護しなければならない。なぜなら障害者は自己の 権利主張を十分におこなえる社会制度が十全に整備されていないからである。またアドボカシーは、理念や制度の成立よりも、個々人の主体としての権利主張と それらが充足されているかどうかを個々の実践者のレベルからとらえようとする。そのためにアドボカシーの議論は、他者を表象・代弁する権利の可能性や手続 きの正当性をめぐって、将来的にはより深刻な論争がおこる可能性がある。（→オタワ憲章［1986］を参照）
■オタワ憲章（→独立したページをもうけました！） ［英文対訳版］［英文単独版］
全文を掲載します。（訳文は一部改変しています）
「ヘルスプロモーションのためのオタワ憲章
1986年11月21日にオタワで開かれた第１回ヘルスプロモーション国際会議は、2000年までに、またそれ以降も、「すべての人に 健康を」実現するための活動を求めて、この憲章をここに示す。
この会議は、本来は世界中での新しい公衆衛生運動への期待の増大に応えるものであった。討議は先進国でのニーズに焦点を当てたが、他の すべての地域における同様の関連事項をも考慮に入れた。それは、アルマアタでのプライマリヘルスケアに関する宣言や「すべての人に健康を」のためのWHO 到達目標文書、さらに「健康のための部門間協働」に関するWHO総会での最近の議論によってなしえた進歩を基礎においたものである。
◎ヘルスプロモーション
ヘルスプロモーションとは、人々が自らの健康をさらにうまくコントロールし、改善していけるようになるプロセスである。身体的、精 神的、社会的に健全な状態に到達するには、個々人や集団が、望みを明確にし、それを実現し、ニーズを満たし、環境を変え、それにうまく対処していくことが できなければならない。したがって、健康とは、毎日の生活のための資源と見なされるものであって、生きることの目的（objective of living）ではない。健康とは、身体的能力だけでなく、社会的・個人的な面での資源という点を重視した前向きな考え方である。それゆえに、ヘルスプロ モーションとは、ただ保健医療部門にゆだねられる責務というよりは、健康的なライフスタイルをさらに越えて、幸福（ウェルビーイング）にまで及ぶものであ る。
◎健康のための前提条件
健康のための基本的な条件と資源とは：
健康の改善には、これらの基礎的な前提条件の基盤の確立が必要である。
◎唱道・支援する（advocate）
健康とは、社会的・経済的・個人的な発展のための主要な資源であり、生活の質の重要な側面である。政治的・社会的・文化的・環境 的・行動的・生物的要因は、健康を確実に促進するものにもなりうるし、有害なものにもなりうる。ヘルスプロモーションは、健康のためのアドボカシーによっ て、これらの条件を好適なものにしていくことを目指している。
◎力を与え、可能にする（enable）
ヘルスプロモーションは、健康上の公正さの実現に焦点を当てている。ヘルスプロモーションの活動は、現状の健康格差を減らし、すべ ての人々が健康の面での潜在能力を十分発揮できるようになるための機会や資源を等しく確保することを目指している。これには、支援的な環境の確保や、情報 へのアクセス、健康的選択を行うためのライフスキルや機会の確保が含まれる。人々は、自らの健康を規定するそれらの要因をコントロールできなければ、自ら の健康面での潜在能力を十分に発揮することはできない。このことは、女性にも男性にも等しく当てはまるに違いない。
◎調整・調停する（mediate）
健康の前提条件や展望は、保健医療機関のみでは確保され得ない。より重要なことは、ヘルスプロモーションには、政府，保健部門、 他の社会・経済部門、NGO、ボランティア団体、地方自治体、産業、メディアなどのすべての関係機関によって調整された活動が要求されるということであ る。すべての階層の人々が、個人、家族、コミュニティとして皆関係している。専門家や社会団体や保健医療従事者には、健康の追究のために、社会の中での異 なった利害関係を調整・調停する重要な責務がある。
ヘルスプロモーションの戦略と活動計画は、地域のニーズに合わせ、異なった社会・文化・経済システムを考慮に入れ、各国や各地域 の可能性にうまく適合されたものであるべきである。
ヘルスプロモーション活動の意図するものは：
◎健康的公共政策を確立すること
ヘルスプロモーションとは、保健医療の範疇を越えるものである。それは、すべての部門やレベルで政策形成者の検討課題に健康の視 点を置き、その決定が健康面に及ぼす結果に気づかせ、健康に対する責任を認めるよう導くものである。
ヘルスプロモーション政策は、多様ではあるが相互補完的なアプローチの組み合わせであり、法律、財政手段、税、組織上の改変を含む ものである。それは、健康政策、所得政策、社会政策につながる調整された活動であって、それによってより広範な公正さが育まれる。連携のとれた協働によっ て、より安全で、健康的な商品やサービス、より健康的な公共サービス、より清潔で楽しく満足できる環境を確保する事ができる。
ヘルスプロモーション政策は、保健以外の部門において健康的公共政策を採用する際の障壁や、それを除く方法を明確にすることが求 められる。政策形成者にとっても、より健康的な選択をすることが、より容易になるようにすることが、目的にならねばならない。
◎支援的環境を創造すること
我々の社会は複雑で相互に関連しあっている。健康は、他の目標（goal）と切り離して考えることはできない。人々と環境が密接に つながっていることが、健康への社会・生態学的アプローチを求める根拠となっている。世界や、国々、地域、コミュニティに共通する全体的な指導原則とは、 相互に支援しあって維持していくことを推進する事の必要性であり、互いに助け合い、自らのコミュニティや自然環境を大切にすることである。世界中の天然資 源の保存が地球規模の責務であることは、強調されねばならない。
生活や仕事や余暇のパターンを変えれば、健康に強い影響が与えられる。仕事や余暇が人々にとっての健康の源になるべきである。社会 が労働を組織化することで、健康的な社会の創造に貢献すべきである。ヘルスプロモーションは、安全で、いきいきした楽しい生活と労働条件を生み出すのであ る。
急速に変化している環境の健康面への影響—特に、技術や労働、エネルギー生産、都市化の分野—を体系的に評価することが不可欠であ り、その後、住民の健康のためになる活動が引き続いて為されねばならない。どのようなヘルスプロモーション戦略においても、自然環境や建造物の保護や、天 然資源の保存が、なされねばならない。
◎コミュニティの活動を強化すること
ヘルスプロモーションというものは、よりよい健康を実現するために、優先課題を設定し、意志決定を行い、戦略を立て、実行する中で の、具体的で効果的なコミュニティ活動によって成果を上げられるものである。このプロセスの核心部分に、コミュニティエンパワメントが存在する。それは、 自らの努力と運命を、自らの手中に収め、自らコントロールすることである。
コミュニティの発展は、コミュニティの中にある個人的・物的資源に依拠するものであって、それによって、自助や社会支援を強め、健 康関連課題に対する住民参加を強めるための柔軟なシステムを開発することができる。このためには、資金援助とともに、十分な健康情報や学習機会を継続的に 利用できる必要がある。
◎個人的スキルを開発すること
ヘルスプロモーションは、健康についての情報や教育を提供し、ライフスキルを高めることによって、個人や社会の発展を支援する。 そうすることにより、人々がより自由に、自らの健康や環境をコントロールしたり、健康につながる選択を行ってみる機会が増えていく。
本質的に重要なことは、人々が学ぶことができ、人生を通じて各ライフステージに応じた備えができ、慢性疾患や傷害に対処できるよ うになることである。このことは、学校や家庭、職場、コミュニティの場で進められねばならない。教育機関、専門的、商業的、ボランティア組織や公的機関そ のものの中でも、このような活動は求められる。
◎保健医療サービスの見直し
保健医療サービスにおけるヘルスプロモーションの責任については、個人や、コミュニティ・グループ、保健医療専門家、保健医療 サービス機関や政府が、共にその責任を分かち持っている。健康の実現追究に貢献できるヘルスケアシステムにむけて協働せねばならない。
保健医療部門の役割は、臨床的・治療的サービスの提供責任にとどまらず、ヘルスプロモーションの方向へ次第に移行していかねばな らない。保健医療サービスはより広範な使命を担う必要があり、それは、文化的ニーズを敏感に感じ取り、それを尊重するようなものである。この使命は、より 健康的な生活のための個人やコミュニティのニーズを支援し、健康医療部門とより広範な社会・政治・経済・自然環境部門との間の交流を開くことを支援すべき ものである。
保健医療サービスの見直しには、専門的教育や訓練上の更新とともに、研究に関する強い配慮が必要とされる。これによって、保健医 療サービスの姿勢や組織が改変され、全人的な個人のニーズに再び焦点が当てられるようになっていくに違いない。
◎未来に向けた動き
健康は、人々が学び、働き、遊び、愛し合う毎日の生活の場の中で、人々によって創造され、実現される。健康は、自分自身や他人を ケアすることで創造され、自らの生活環境について意志決定できたりコントロールできたりすることで創造され、また、社会が、その構成員すべての健康を達成 できるような状況を自ら作り出すことを保証することによって創造される。
ケアリングや、ホリスムやエコロジーは、ヘルスプロモーション開発戦略の重要課題である。したがって、関連する事項についても、 ヘルスプロモーション活動のための計画・実施・評価の各段階で、女性と男性が平等なパートナーになるべきという指導原理を採用すべきである。
◎ヘルスプロモーションについての誓約
この会議参加者は、次のことを誓約する：
会議は、すべての関係者に、強力な公衆衛生連盟に積極的に参加していくことを強く促すものである。
◎国際的活動のよびかけ
会議は、WHOと他の国際機関に対し、あらゆる適切なフォーラムで健康増進を唱道し、各国がヘルスプロモーションの戦略や計画を 設定することを支援することを求める。
もしも、あらゆる生活形態をもつすべての人々（all walks of life）や、NGO、ボランティア団体、政府、WHO、関連する他のすべての機関が、この憲章の基礎となる倫理的、社会的価値観にそって、ヘルスプロ モーションの戦略の導入に力を合わせることができれば、「2000年までにすべての人に健康を」が現実のものになるであろうことを、会議は確信するもので ある」。
（翻訳文責：佐甲 隆） 出典：http://www1.ocn.ne.jp/‾sako/ottawa.htm
■アルマアタ宣言（あるいは、アルマ・アタ宣言、アルマトイ宣言、アルマ・トイ宣言）
全文を掲載します。
「アルマ・アタ宣言
１９７８年９月、旧ソ連のカザフ共和国の首都アルマ・アタに、世界１４０カ国以上の代表がＷＨＯとユニセフの呼びかけで集まり、 国際会議が開催された。この会議で、「西暦２０００年までにすべての人に健康を」という目標を定め、 そのための世界戦略として、プライマリー・ヘルス・ケア（ＰＨＣ）と言う理念を打ち出した。
参考文献：いのち・開発・ＮＧＯ 子供の健康が地球社会を変える David Werner 著 池住 義憲訳 新評論
（１） 本会議では、健康について、以下のように強く再認識する。健康とは身体的精神的社会的に完全に良好な状態であり単に疾病のない 状態や病弱でないことではない。健康は基本的人権の一つであり、可能な限り高度な件高水準を達成することは最も重要な世界全体の社会目標である。その実現 には保健分野のみでなく他の多くの社会的経済的分野からの行動が必要である。
（２） 人々の健康に関してとりわけ先進国と発展途上国の間に存在する大きな不平等は国内での不平等と同様に政治的社会的経済的に容認 できないものである。それ故全ての国に共通の関心事である。
（３） 「新国際経済秩序」に基づいた経済社会開発はすべての人々の健康を可能な限り達成し先進国と発展途上国の健康状態の格差を縮小 するために基本的の重要なことである。人々の健康を増進させ保護することは持続した経済的社会的発展に欠くことのできないものでありまたより良い生活の質 と世界平和とに貢献するものである。
（４） 人々は個人または集団として自らの保健医療の立案と実施に参加する権利と義務を有する。
（５） 政府は国民の健康に責任を負っているがこれは適切な保健及び社会政策の保証があってはじめて実現される。政府国際機関およびす べての国際社会の今後数十年の主要な社会目標は西暦２０００年までに世界中のすべての人々が社会的経済的に生産的な生活を送ることができるような健康状態 を達成することである。ＰＨＣは開発の一環として社会正義の精神に則りこの目標を達成するための鍵である。
（６） ＰＨＣとは、実践的で、科学的に有効で、社会に受容されうる手段と技術に基づいた、欠くことのできない保健活動のことである。 これは、自助と自決の精神に則り、地域社会または国家が開発の程度に応じて負担可能な費用の範囲で、地域社会の全ての個人や家族の全面的な参加があって、 はじめて彼（女）らが広く享受できうるものとなる。ＰＨＣは国家の保健システムの中心的機能と主要な部分を構成するが、保健システムだけでなく、地域社会 の全体的な社会経済開発の一部でもある。ＰＨＣは、国家保健システムと個人、家族、地域社会とが最初に接するレベルであって、人々が生活し労働する場所に なるべく接近して保健サービスを提供する、継続的な保健活動の過程の第一段階を構成する。
（７） ＰＨＣは、
Ａ 国家と地域社会の経済状態と社会文化的および政治的特徴を配慮するものであり、かつ、そこから進展する。その基盤は、関連する 社会的、生物医学的、保健サービス上の研究成果の応用と公衆衛生の経験にある。
Ｂ 地域社会における主要な健康問題を対象とする。それは、健康増進、予防、治療、社会復帰のサービスを適宜提供することであり、 したがって、
Ｃ 少なくとも次のものを含む・・・・主要な保健問題とその予防・対策に関する教育、食糧供給の促進と適切な栄養、安全な水の十分 な供給と基本的な衛生措置、家族計画を含む母子保健、主要な感染症の予防接種、風土病の予防と対策、日常的な疾患と外傷の適切な処置、必須医薬品の供給。
Ｄ 保健分野に加えて、国家や地域の開発、とくに農業、畜産、食料、工業、教育、住宅、公共事業、通信、その他全ての関連した分野 を含み、これら全ての分野の共同した努力が必要である。
Ｅ 地域、国家、その他の利用可能な資源を最大限利用し、地域社会と地域住民が最大限の自助努力を行い、ＰＨＣの計画、組織化、実 施、管理に参加することが重要であり、これを推進する。そして、この目標のために、適切な教育を通じて地域住民がこれに参加する能力を開発する。
Ｆ 統合的で機能的な相互支援の体制によって維持されなければならない。そのことにより全ての人々を対象とする包括的な保健を継続 的に改善し、もっとも必要とされている人々を最優先する。
Ｇ 地域や後方支援レベルにおいても、保健医療チームとして働くために、また地域社会が求める保健ニーズに応えるために、社会的に も技術的にも適格に訓練された保健ワーカー、すなわち、医師、看護婦、助産婦、補助要員、可能であれば地域ワーカーや、必要によっては伝統治療師たちの力 を必要とする。
（８） すべての政府は、ＰＨＣを、他の部門と協力し、包括的国家保健システムの一部として着手し維持していくために、国家の政策、戦 略、および行動計画を作成すべきである。この目的のために政治的意思を実行し、国内資源を動員し、利用可能な外部資源を合理的に活用することが必要であ る。
（９） 全ての国々は、すべての人々にＰＨＣを保証するために、パートナーシップと奉仕の精神で協力すべきである。一国の保健目標が達 成された場合、これは、他のあらゆる国に直接に影響し、恩恵を与えるのであるから。これに関連して、ＰＨＣに関するユニセフとＷＨＯの合同報告書は、全世 界でのＰＨＣの将来の発展と実施に向け、確固とした基礎となる。
（10） 現在かなりの部分が軍備と軍事紛争に使われている世界の資源を、十分にかつよりよく利用すれば、世界中のすべての人々の健康 水準は西暦2000 年までに十分達成可能となろう。独立、平和、緊張緩和、軍縮への真の政策は、平和的目的、とくに社会経済開発の促進のために適切に活用されるさらなる資源 を生み出すことができるであろうし、また、そうすべきである。その中で、ＰＨＣは、必要不可欠な要素として、資源が適切に割り当てられるべきである。
「ＰＣＨに関する国際会議」は、技術協力の精神のもと、「新国際経済秩序」と歩調を合わせ、全世界、とくに発展途上国においてＰＨＣ を発展させ、実施するための緊急かつ効果的な国家的および国際的な活動を要請する。本会議は、政府、ＷＨＯとユニセフ、その他の国際機関、二国間および多 国間の援助機関、ＮＧＯ、資金援助団体、すべての保健ワーカー、および全世界の国々に対して、ＰＨＣを推進するための国家的、国際的行動を支援し、とくに 発展途上国において、ＰＨＣへの技術的、財政的支援を拡大するための方策の道を開くよう要請する。本会議は上述の全機関と全関係者に対して、本宣言の精神 と内容に則ってＰＨＣを導入、発展、維持していくための協力を求めるものである」。
出典：http://www.cbr.in/book/almaata.html
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クレジット：「医療と文化」再考グアテマラにおける 医療人類学の再想像池田光穂『思想』第908号（2000年第2号），pp.199-218，岩波書店、2000年また、この論文 は内容を増補して池田光穂『実践の医療人類学』世界思想社、2001年 の第15章になりました。
Copyright 2000-2008, Mitsuho Ikeda