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備忘：公衆衛生と倫理

Public health and Ethics; Public Health Ethics

池田光穂

■Jitsukawa and Djerassi, Birth control in Japan. Science, 265(5175), 1048-1051, 1994. の厚生省のエンゼルプランにみられるような、日本的家族イデオロギーや施策側が良好だと考えるジェンダーバイアスにより、それに該当しないステイクホル ダーに当事者性を意識させないような政策の否定的側面をもつ。（→新エンゼルプラン について（厚生労働省））

■看護領域における「健康増進と予防」プログラムに おける倫理上の問題（→フライとジョンストン『看護実践の倫理（第３版）』第６章／第７章）

■個人の生活スタイルの「理想」をステイクホルダー に要求する。

■ジェンダー問題：ドミナントな男性中心的文化を軸 に医療文化が提唱される（→フェミニストクリニック）

■タスキーギ事件を、ミスコンダクトとしてではな く、構造的な倫理違反というリスクを犯す可能性を考えない思考習慣（→ジョン・ダーフィー「公衆衛生 II. 歴史」『生命倫理百科事典』p. 1069）

■（日本の）健康増進法の第２条がじつは大問題なの である

■近代公衆衛生は「ポスト帝国医 療」という歴史的解 釈の余地がない。「グローバル化がもたらす保健システムの変貌」

■科学を事物との「正しいコミュニケーション」—— 事実は実在との対応物に他ならないという考え——だと考える論理実証主義が「客観性」「厳密性」「方法」という用語を生み出した（ローティ「プラグマティ ズムの帰結」pp.513-514）。

■疾患を予防し、疾患の負担と治療費用の軽減に寄与 することを通して、国家の財政運営に資する公衆衛生、の倫理性について考えよ。

※「臨床家の責務」という時の「責務」は、事後的に 行為責任がとわれる際には、行為にまつわる「倫理」としても読み直せることを通して、広く倫理的問題の議論の圏内で問うことができる。

■デュルケーム『自殺論』テーゼ：自己破壊としての 自殺は、単に個人的な悲劇ではなく、との当事者が社会に統合されている程度によって予測可能である。さまざまな個人間の紐帯や、宗教コミュニティへの統合 が確保されている状態では自殺は少なく、変化の度合いが高く、社会構造が崩れている時代や状況で多い。

■社会関係資本（social capital）の低下は、人びとの健康の度合いを低下させる（パットナム 2006:407）。

■社会関係の質の低さは、当事者たちの健康の水準を さげる（House et al., 1988 - Science, In "The Society and Population health Reader, Vol.1: Income Inequality and Health," Kawachi et al. eds, Pp.161-170, 1999）ソーシャル・キャピタルと健康 / イチロー・カワチ, S.V. スブラマニアン, ダニエル・キム編 ; 藤澤由和, 高尾総司, 濱野強監訳, 東京 : 日本評論社 , 2008.3

■信頼あるコミュニティでは平均余命が長くなる （パットナム 2006:158）。このことから、信頼あるコミュニティでは、信頼あるコミュニケーションがあることが推測される。これは良好なコミュニティでは良好な コミュニケーションがおこなわれている意味だけではなく。良好なコミュニケーションは、自助グループを形成する契機を醸成するという意味もある。アメリカ 合衆国での研究では、活動性の高い自助グループには、より多くの専門家と良好な関係をもっていたという（パットナム 2006:177）——孤独なボウリング : 米国コミュニティの崩壊と再生 / ロバート・D・パットナム著 ; 柴内康文訳，東京 : 柏書房 , 2006．

■「公衆衛生の包括的な指数と社会関係資本の間の強 い正の関係が、社会関係資本の指数と全死因死亡率との間の強い負の関係と共にみいだされたのである（パットナム 2006:403）。

■背景（Background）■目的（Aims） ■方法（Methods）■結果（Results）■結論（Conclusions）■キーワーズ（Keywords）

■サヴィット，トッド・L（Savitt, Todd L.）(2007)「被験者としてのマイノリティ」『生命倫理学百科事典』生命倫理学百科事典翻訳刊行委員会編，Pp.2503-2506，東京：丸善．

■デュラ，アネット（Dula, Annette）(2007)「生命倫理（アフリカ系アメリカ人の観点）」『生命倫理学百科事典』生命倫理学百科事典翻訳刊行委員会編，Pp.1921- 1927，東京：丸善．

■倫理的関与（ethical concerns）

●Public Health Ethics by The Stanford Encyclopedia of Philosophyの目次

1. 公衆衛生、ひいては公衆衛生倫理を特徴づけるものは何か？
　1.1 集団への焦点
　1.2 政府の介入
　1.3 結論
2. 正義と公衆衛生
　2.1 健康の価値： なぜ健康は道徳的に重要なのか
　2.2 集計、目標設定、資源配分
　2.3 公衆衛生、予防、そして正義
　2.4 個人の責任の妥当性、あるいは妥当性なし
　2.5 正義とスティグマ
　2.6 公衆衛生、グローバルな関心、そしてグローバルな正義
3. 政治的正当性と公衆衛生
　3.1 正当性、効率性、全体的利益
　3.2 個人の自由、正統性、公衆衛生
　3.3 規範的不一致と正当性
　3.4 自由主義に代わるもの
　3.5 正義と正当性の両方を考慮する枠組み
参考文献

Public Health Ethics by The Stanford Encyclopedia of Philosophy
公衆衛生の核心は、広く理解される集団の健康を促進し、保護することに ある[1]。集団の健康を促進し、保護するためには、多くの場合、政府側の協調行動 が必要である。例えば米国では、疾病管理予防センター、食品医薬品局、環境保護庁、消費者保護庁が、少なくとも部分的には公衆衛生機関である。すべての国 やほとんどの州、自治体には保健局があり、その機能には、商業的な食品サービスの検査から、疾病の集団サーベイランスのための疫学データの収集と利用ま で、あらゆるものが含まれる。世界保健機関（WHO）の活動に代表されるように、国民の健康を促進・保護するための集団行動は、世界レベルでも行われてい る。 この項目は、公衆衛生政策と実践において生じ、公衆衛生倫理の文献を牽引している中心的な倫理的問題と課題について、大まかな流れを説明するものである。 公衆とは何か、公衆はどのような意味で健康でありうるのか。また、公衆衛生にはどのような価値があるのか、公衆衛生を促進するための努力を道徳的に正当化 するものは何なのか。 公衆衛生倫理の文献は、大きく2つに分類されることが多い。第一のカテゴリーは、正義の観点から公衆衛生政策やプログラムの目標、目標、優先順位に焦点を 当てたものである。問題の多くは、資源の配分や便益と負担の分配に対する功利主義的アプローチと様々な平等主義的アプローチとの間の馴染み深い議論に関わ るものである（「正義」の項目も参照）。保健政策の世界では、これらの問題はしばしば効率性と公平性の間の緊張関係として展開される。公衆衛生倫理の正義 に関する文献は、構造的不公正、公正、権力に関するより広範な懸念も扱っている。健康や健康への脅威は、定義された公衆の中でも、異なる社会集団や下位集 団の間で大きく異なることが多い。このような差は、不利な状況や権力の指標と密接に関係していることが多く、また、健康は人間の福祉や繁栄の中核的な側面 であると多くの人が考えているため、公衆衛生の基盤や正当性を公平性や正義の観点から組み立てる人もいる。公衆衛生における正義の問題は、同じ国民国家内 でも定期的に生じるが、同じ問題は世界の国や地域間でも生じる。例えば、世界の南部に位置する多くの国々の平均寿命は、裕福な国々に比べてはるかに低い。 ある人々にとっては、これは明らかな不公正であり、公衆衛生に関する議論の最前線に位置づけられるべきものである。 公衆衛生倫理に関する文献の2つ目のカテゴリーも、公衆衛生政策やプログラムの目標と目標に焦点を当てているが、公衆衛生を促進または保護する措置を実施 する国家の正当性や権限の観点からである（政治的正当性の項目も参照）。(正当性の規範的観点は、公衆衛生倫理学において特に重要である。というのも、公 衆衛生への介入は一般的に政府によって行われ、多くの人が、政府による様々な介入は道徳的に正当化される特別な必要性があると主張しているからである。個 人の自由と公益の間の緊張、あるいはパターナリスティックな介入の道徳的許容性についてのおなじみの議論が、伝統的にこの議論を活発にしてきた。また、国 家の正統性や権威の問題を、健康の重要性（個人か公共か）といった価値観について市民の意見が異なる場合に政府はどうすべきか、という観点から、少し違っ た枠組みで考える人もいる。さらに、リベラルの伝統における正統性の立場から、公衆衛生の基礎や正当性を組み立てることに異議を唱える者もいる。 公衆衛生倫理における現実の課題の多くは、道徳的に何が問題なのかを適切に分析するために、正義と正当性の両方の立場を必要とする。例えば、ニューヨーク のソーダ税に対する異議申し立てを解釈する一つの方法は、州は税を課すことによって個人の選択を妨げる権利を欠いている、あるいは、そのような税は清涼飲 料水の不価値に関する論争的見解に基づいているため異議がある、というものである。しかし、このような枠組みは、税の逆進性が、それに伴う公衆衛生上の便 益のコストが、正当化できない形ですでに不利な立場に置かれている人々によって不釣り合いに負担されることを意味するかどうかについても言及しなければ、 倫理的に不完全である。 公衆衛生倫理学の多くの著者は、ソーダ税の例のように、公衆衛生政策における特定の問題を分析する際に、両者の立場を統合することに関心を寄せている。し かし、公衆衛生倫理における多くの議論は、どちらか一方の立場に位置するものであるため、本エントリーではそれらを区別する。これらの異なる議論を取り上 げる前に、第1節では公衆衛生倫理に形を与え、生命倫理の他の探求領域、特に臨床実践の倫理と区別するのに役立つ、公衆衛生の2つの特徴的な特徴を明確に している。まず、この2つの特徴のうち、おそらく最も特徴的なものは、公衆衛生が個人の健康ではなく、集団の健康を増進することにコミットしているという ことである。第1節の大部分は、この特徴から浮かび上がるいくつかの概念的・倫理的疑問について取り上げられている。第1節で紹介した公衆衛生の2つ目の 特徴は、公衆衛生の推進において、政府の行動と政府の力が果たす役割が大きいことである。 第2節では、公衆衛生倫理における（主に）正義の視点に基づく問題について論じる。これらの問題のいくつかは、公衆衛生が集団の健康に焦点を当て、その結 果、目標と成果を集約する必要があること、また公衆衛生が予防に特別な関わりを持つことから直接生じている。セクション3では、公衆衛生倫理における（主 に）正統性の視点に起因する問題について論じる。これらの問題は、公衆衛生が政府の行為と政府の権力に大きく依存していることから生じている。
1. What Makes Public Health, And Therefore Public Health Ethics, Distinctive? 1. 公衆衛生、ひいては公衆衛生倫理を特徴づけるものは何か？ 臨床実践、公衆衛生、生物医学の倫理を整理する標準的な方法はない。これらの異なる分野は、より広範で包括的な用語である生命倫理の下に位置する個別的な 探究分野として提示されることが多いが、生命倫理が医療倫理と同等に、あるいは公衆衛生や集団レベルの生命倫理と対比して提示されることもある。いずれの アプローチをとるにしても、公衆衛生倫理をこれらの他の分野、特に臨床ケアの倫理と区別するものは何か、という重要な疑問が残る。その答えは、公衆衛生を 際立たせ、公衆衛生と臨床ケアとの間に道徳的に関連する違いを示す、公衆衛生の2つの特徴にある。第1に、公衆衛生が集団の健康に焦点を当てていること、 第2に、この追求において政府が果たす役割が大きいことである。	1. 公衆衛生、ひいては公衆衛生倫理を特徴づけるものは何か？
1.1 Population Focus 1.1 集団への焦点 公衆衛生の第一の、そしておそらく最も特徴的な特徴は、集団レベルでの健康増進に取り組んでいることである。対照的に、臨床の場では、患者一人一人の健康 に焦点が当てられる。臨床医療では、健康は主として私的な善として理解されるのに対し、公衆衛生では、健康はある意味で公衆を構成する集団や集団の善であ る。 公衆衛生は集団に焦点を当てるため、目標を設定し成果を評価する際には、集約された健康問題のみを扱う必要がある。公衆衛生におけるこのような集約の必要 性、ひいては個人あるいは小集団の健康に対する関心さえも曖昧にしてしまうことが、公衆衛生倫理における文献の多くが正義の問題に取り組んでいる理由の一 つである。第2章では、こうした疑問のいくつかを取り上げる。 公衆衛生は集団に焦点を当てているため、疾病や傷害の予防を主導するのにも適している（Rose 1985, Rose et al. 2008; Childress et al.） 臨床医は患者への診療に予防的介入を取り入れることが多いが、これほど明確に予防の使命を担っていると一般に認識されている社会機関は他にない。米国では 疾病予防管理センター（Centers for Disease Control and Prevention）やFDAの食品安全栄養センター（Center for Food Safety and Nutrition）など、多くの公衆衛生機関が集団レベルでの疾病や傷害の予防を目的としている。公衆衛生の予防への取り組みは、道徳的に特別な課題を 伴う。すでに存在する危害をなくしたり軽減したりすることは、危害が現実化するのを防ぐ長期的な戦略よりも、道徳的に重要である、あるいは単に行動の動機 付けになる、と見なされることがある。多くの場合既知であり特定可能な現在病んでいる人々の利益を、今は特定できない未来の人々の利益よりも優先させるこ とが倫理的に正当かどうかは、第2節で簡単に述べた公衆衛生倫理における正義のパラダイム的課題である。	1.1 集団への焦点
1.1.1 公衆衛生における公衆とは誰か？ 公衆衛生の集団保健に焦点を当てることで生じる道徳的課題の多くは、主に正義の問題であるが、本節と1.1.2節では、そうではない概念的課題を含むいく つかの課題について考察する。 公衆衛生における道徳的関心の対象が個人よりもむしろ公衆であること（Rose 1985; Rose et al. それ自体が興味深いものではあるが、この問いは公衆衛生倫理が取り組まなければならない正当化の課題、すなわち「公衆衛生は誰のためになるのか？公衆衛生 は誰のためにあるのか、誰の健康に関心があるのか、そのために個人はどのような犠牲を払ってもよいのか。そして、なぜ公衆衛生は推進するに値する善なの か？ これらの問いに答えようとするとき、これまで使われてきたように、公衆衛生の関心の対象である主体を指定するのに、「公衆」と「集団」という用語が交換可 能であるかどうかを問うことから始める価値がある。一方における公衆衛生倫理と、他方における集団レベルの保健倫理との間には、重要な概念の違い、道徳的 価値観の違い、あるいは態度や方向性の違いがあるのだろうか。文献には、公衆衛生の対象を表す一般的な方法として、地域社会、公衆、集団の3つが示されて いる。ある意味で、公衆衛生対策の対象となり、その恩恵を受ける人々を指定する最も道徳的な方法は、彼らをコミュニティとして考えることである （Beauchamp and Steinbock 1999）。コミュニティ」とは、通常、言語、文化、歴史、地理的位置を共有する、まとまりのある集団を意味する。公衆衛生の関心事を地域社会の健康であ るとすることで、公衆衛生への介入を正当化する方法として、共通善を訴えることがより自然に（そしておそらくよりもっともらしく）なる。 公衆」に対する言及は、これと同じ特徴をいくつか共有しているが、道徳的な意味合いが希薄になる傾向がある。これは、「公衆」が「地域社会」よりも匿名性 が高く、必ずしも文化的な結びつきを示すものではないからである。むしろ、いくつかの共通の制度と、通常共有される政治的生活を持つ、比較的個別の単位を 意味する。コミュニティはより強固な文化的結びつきを、パブリックは地理的に定義された境界を持つ国家や国のような公的な政治的単位を意味する。この特徴 づけを受け入れるのをためらう理由のひとつに、健康に対する脅威のいくつかとの適合性に問題があることが挙げられる。例えば、伝染病は国境を無視する性質 があり、他国がそれに従わなければ、ある国の予防対策は無駄になる可能性がある[2]。 これとは対照的に、私たちが前進させようとしている健康を集団のそれとして特徴づけることは、個人の集団が、健康が懸念されうる集団単位を構成するために は、特別に共有された特徴や特性が必要であるという含意を最小化することができる。国籍や地理的位置に関係なく、どのような集団であれ、関心を払い、前進 させるべき健康上の関心事があるのである（Wikler & Brock 2007）。集団は、地域社会や一般市民よりもローカルであることもあれば、グローバルであることもある。また、このような言い方をすることで、関心の範 囲を区切る方法として国境を重視する傾向が薄れ、公衆衛生に対する関心の対象がより柔軟になる可能性がある。これと同じように、国際保健とは対照的に、グ ローバルヘルスを議論することは、国際協力や自国以外の人々の健康ニーズに焦点を当てるのではなく、すべての人々の健康ニーズに焦点を当てることを強調す る上で有用であると考えられている。もちろん、「公衆衛生」を「集団衛生」と呼ぶことを好む人々が、グローバル志向を共有していないというわけではない。 実際、世界保健機関（WHO）は一般にグローバルな公衆衛生機関と呼ばれており、国境を越えて健康増進に取り組む人々は、公衆衛生の専門家ではなく、集団 衛生の専門家と呼ばれている。実際、誰の健康が守られ、促進されるべきかという考え方において、実質的な概念上の相違があると考える人もいれば、少なくと も公衆衛生と集団衛生の概念の間に矛盾はないと考える人もいる。例えば、Nuffield Council on Bioethics（生命倫理に関するナフィールド協議会）は、集団の構成員の集団的な健康状態を指す言葉として「集団の健康（population health）」を用い、健康の見通しに影響を与える政治的、規制的、経済的環境を改善するための努力を指す言葉として「公衆衛生（public health）」を用いている。つまり、公衆衛生の目的は集団の健康を改善することである。	1.1.1 公衆衛生における公衆とは誰か？
1.1.2 公衆衛生における健康とは何か？ 公衆の輪郭をどのように特定するか（集団として、公衆として、あるいはより地域的なコミュニティとして）にかかわらず、公衆衛生倫理の中心となる一連の明 確な概念的課題は、集団の健康の本質をどのように考えるか、そしてこれが個人の健康とどのように異なるかに関わるものである。 健康とは病気がないことなのか、それともそれ以上のものなのか。健康は規範的な概念に言及することなく定義できるのだろうか？その他にも、健康の価値や、 健康は目的であるのか、手段であるのか、あるいはその両方なのか、あるいはそのどちらでもないのか、ある状態にある人のその状態に対する考え方が、健康か 不健康かに影響するのか、など様々な議論がある（Ananth 2008; Boorse 2008）。(Ananth 2008; Boorse 1975; Coggon 2012; Hoffman 2010; Holland 2007; 健康と病気の概念の項目を参照）。ここでは、これらの議論を再確認することはしない。しかし、健康の概念に関するこれらの疑問を横に置いたとしても、公衆 衛生の本質に関わる疑問は他にもある。公衆の健康は、公衆を構成する一人ひとりの健康の集合体としてのみ有意義に理解できるのか、それともそれ以上のもの なのか。公衆の健康とは、それ自体に価値があるものなのだろうか？ これらの問いは、公衆衛生の倫理に関する特定の見解に影響を与えるため、重要である。公衆衛生の理論家の中には、公衆の健康を健康な個人には還元できない ものとして扱う者もいる。反還元主義的な見解は、公衆を集団としてではなく、共同体や政治的実体として解釈することが多い。(Coggon 2012; Jennings 2007）。もし反還元主義を支持するのであれば、公衆衛生を理論化する上で、様々な価値観が特に中心となるように思われるかもしれない。例えば、連帯の ような共同体的価値は、公衆衛生の価値を理解するために不可欠であると主張する人もいる。(Dawson and Jennings 2012; Jennings and Dawson 2015）。このような見解は、一般的に公衆衛生の促進を目的とした政府の介入に広範な役割を求めるが、これはこのような見解の概念的に必要な特徴ではな い。 対照的に還元論者は、公衆の健康は個人の健康の集合体に還元できると考える。しかし、この還元に関する主張は、公衆衛生の保護や促進における政府の広範な 役割に対する嫌悪感を示す必要はない。つまり、個人の利益や価値観に還元できないような形で道徳的に重要な「公衆」という主体が存在することは否定して も、政策手段については反還元主義者に同意する人もいるかもしれない。例えば、個々人の疾病の治療や予防に焦点を当てるよりも、集団における疾病の発生率 を減少させる対策に焦点を当てた方が、個々人にとってより多くの価値を生み出すことができる可能性がある（Rose 1985; Rose et al. (おそらく、様々な反還元主義者も同様の結論を主張するだろうが、その結論に達するために他の価値を持ち出すだろう。 第三の見解も還元主義的であるが、公衆衛生介入をより限定した範囲に限定することを求めるものである。例えば、古典的リベラリストは、個人の自由を侵害す るような方法で介入することは道徳的に許されないと主張する。リベラリズムと公衆衛生については3.2節で詳しく述べる。これらの作家は、公衆衛生の使命 についてより限定的な見方を支持しているが、それでもなお、群れ免疫のような健康に関連した公共財を政府が生産することを支持する者もいる （Anomaly 2011, 2012; Brennan 2018; Dees 2018; Epstein 2004; Flanigan 2014b, 2017; Horne 2019）。 経済学的な用語の意味で、公共財は非競争的である。つまり、ある人がその財を享受したり消費したりしても、他の人がその財を享受する能力が低下することは ない。また、公共財は非排他的であり、他者が公共財を享受することを妨げることは非常に困難である。(フリーライダー問題の項目を参照）公衆衛生における 典型的な公共財には、集団免疫、衛生、清浄な空気などがある。しかし、公衆衛生の財のすべてが、この意味での公共財であるわけではない。 公衆衛生への介入を正当化する議論においてしばしば引き合いに出される2つの概念、「共通善」と「公共善」について考えてみよう。これらの用語は多義的で あり、時に混乱を招く。例えば、「共通善」が地域社会の全構成員によって共有される、あるいは集団的に追求される価値を指す場合、これらの用語のいくつか の用法は政治的価値と関連している。反還元主義者の多くは、公衆衛生介入や政策を正当化するために、そう理解される「共通善」を持ち出す。例えば、同じ共 同体の成員は皆、同じ共同体の成員として、社会集団の中で生活することに関心を持っている、と主張する人もいる。	1.1.2 公衆衛生における健康とは何か？
1.2 政府の介入 公衆衛生倫理に重要な意味を持つ公衆衛生の第二の特徴は、公衆衛生において政府の介入と政府の権力が果たす役割が大きいことである。公衆衛生を向上させる ために行われることの多くは、効果的であるために国家の組織と権力を必要とする。公衆衛生を「公共」たらしめているのは、少なくとも部分的には、私的な個 人とは対照的に、公衆衛生が公共の事業であることだと主張する人もいる。このような理論家にとって、公衆衛生と私的衛生の区別は、単に個人レベルではなく 集団レベルの焦点に見出されるものではない。むしろ、誰が、あるいは何が民衆の健康を促進しているのかが重要なのである（Coggon 2012; Jennings 2007; Verweij and Dawson 2007; Dawson and Verweij 2008参照）。例えば、米国医学研究所（Institute of Medicine）は、『公衆衛生の未来』（The Future of Public Health）の中で、次のように定義している： 「公衆衛生とは、人々が健康でいられる条件を保証するために、私たちが社会として集団的に行うことである」（Institute of Medicine 1988, p. 1, 強調）。機能的民主主義において、政府による行動とは、私たち集団による行動であると仮定するならば、政府の行動と公衆衛生の間に特に密接な関係があるこ とを理解するための、さらに別の方法に行き着くことになる。さらに進んで、ある行為が集団によって行われる場合にのみ公衆衛生上の行為であり、ある行為が 政府によって行われる場合にのみ集団である私たちによって行われると主張するならば、ある介入が公衆衛生上の介入であるのは、政府が関連する行為者である 場合に限られる。 しかし、この結論は、公衆衛生分野の多くの人々にとっては、不当に狭いものである。民間の非営利団体、特に慈善財団やその他の非政府組織（NGO）は、そ の性格や確保される結果において、公衆衛生介入以外の何ものでもないと特徴づけることが困難な措置を頻繁に実施している。同様に、NGOはしばしば健康増 進キャンペーンを実施し、地域の公衆衛生インフラを改善するために地域社会に資源を提供する。NGOは民間部門で活動しているのだから、その活動は公衆衛 生を向上させるための努力とはいえない、と結論づけるのは、せいぜい作為的なものに過ぎないように思われる。おそらく、より自然な説明としては、民間団体 としてのNGOは、それ自体が政府の公衆衛生主体でなくても、公衆衛生を直接改善するための介入を実施している、ということであろう（Coggon 2012）。もちろん、NGOは市民に対して説明責任を負わず、市民の名前で行動しているわけでもないため、公衆衛生活動に従事する資格がないという反論 もありうる。これは、一般的に大規模なフィランソロピーの開発介入に対して指摘されてきた正統性に基づく懸念である(Reich 2018)。(ライヒ2018）懸念の核心は、これらの大規模NGOが、本来であれば機能的な国民国家が決定すべき特権を横取りしたり簒奪したりする形 で、議題や優先事項を設定する力を持っているということである。しかし、他の文脈では、この懸念はほとんど意味をなさないかもしれない。たとえば、グロー バルNGOが国家の強力な協力のもと、あるいは国家の招きによって活動を行う場合、あるいは国家が破綻している場合、あるいは国家に問題がある場合、その 国家は、その国境内に住む住民のすべてあるいは一部の健康を守るための資源や意志を欠いている場合を考えてみよう。また、世界保健機関（WHO）に代表さ れるグローバルな汎国家組織は、公衆衛生を推進する上で重要な役割を果たしている。WHOの政策や指導、あるいはWHOが主導する介入は公衆衛生政策や介 入ではないと結論づけるのは奇妙なことである。 このように、政府の介入という形での集団行動は、公衆衛生の必要条件ではないが、それでも政府の介入は公衆衛生の中心である。良好な公衆衛生の成果を達成 するためには、多くの主体による広範な調整が必要となることが多い。協調を確保するためには、個人のインセンティブ構造を変える必要があることが多く、こ のような変更を行う権限を持っているのは、多くの場合政府である。このような権限があるため、政府は公衆衛生の促進や実現における特徴的な課題を克服する のに特に適している。たとえば、感染症と闘うためのワクチン開発におけるパラダイム的な課題を考えてみよう。十分な数の人々がワクチン接種を受けようとし なければ、集団免疫は損なわれてしまう。政府の中心的な役割は、ワクチン接種を拒否する人々に罰則を与える政策を実施することで、ワクチン未接種を抑制す ることである。 政府が個人のインセンティブ構造を変えるのに特に適しているというこの指摘は、公衆衛生にとって重要である。	1.2 政府の介入
1.3 結語 公衆衛生の両特徴に共通するのは、公衆衛生が何を意味するのかをどのように広く、あるいは狭く理解するかという問題である（Powers and Faden 2006; Coggon 2012; Anomaly 2011; Dees 2018）。多くの国の状況において、水や食料供給の安全確保、感染症からの公衆の保護、健康増進など、公衆衛生の伝統的な機能と考えられるものと、個人 的な医療サービスの組織化や資金調達との間には、明確な隔たりはない。特に、個人的な医療の提供や資金調達が、単独で、あるいは主として国家的な機能であ る場合はそうである。生命倫理の文献では、医療政策の倫理は公衆衛生の倫理と区別されることがある。第2節で述べるように、正義と健康に関する文献の多く は、医療ケアと、臨床施設において個々の患者に提供される特定の個人的医療介入に関する適用範囲を決定するために使用されるべき基準に焦点を当てている。 このことを考える一つの方法は、医療政策の倫理を公衆衛生倫理と臨床実践の倫理の間に交差する領域として概念化することである。このセクションでは、公衆 衛生を臨床医療と区別する2つの特徴に焦点を当てたが、このような交差する領域が存在し、それらが公衆衛生倫理に影響を与えることは注目に値する。例え ば、患者がどのような医療サービスを受けられるかについて、政府機関が最終的な権限を持っている多くの状況において、適用範囲の決定の倫理は、効率性や、 公衆衛生の配分決定が標準的に関与するその他の正義の考慮に加えて、医師と患者の関係の倫理に与える影響を考慮しなければならない。 また、公衆衛生と生物医学の間には、やはり公衆衛生倫理に影響を与える交差領域がある。例えば、AIによるビッグデータ解析、ゲノム・データベース、遺伝 子編集の進歩は、公衆衛生が健康上の脅威をより的確に予測し対応するための、前例のない機会を提供する可能性がある（Geller et al. (Geller et al., 2014）これらの科学的進歩を公衆衛生に役立てることで、第3節で論じた正当性の問題が評価されるべき方法と、何か新しいものが加わるのか、それとも異 なるのか、という疑問が浮上している。 公衆衛生、臨床医療、生物医学の間に重複する領域があることは、もちろん、これらの事業がすべて人間の健康の増進に取り組んでいる以上、予想されることで ある。大きな課題は、公衆衛生が何を意味するのかを、どのように広く、あるいは狭く理解するかという問いに答えることである。健康と、集団の健康の見通し に影響を与える要因について広く理解すれば、公衆衛生は、制度的、学問的、社会的に意味のある境界がないほど広範なものであるとみなすことができる。犯 罪、戦争、自然災害から、集団遺伝学、環境ハザード、マーケティングやその他の企業慣行、政治的抑圧、所得格差、個人の行動まで、あらゆるものが公衆衛生 というくくりのもとに主張されてきた。人間の幸福に対するこれらの脅威はすべて健康に影響を与えるが、これらの脅威を緩和するために必要な社会的資源のす べてを包含するものとして、公衆衛生を概念化することは難しいだろう。例えば、暴力を減らすことは集団の健康にとって極めて重要であるが、だからといって 法の執行、刑事司法制度、外交、国際関係を公衆衛生の手段とみなすべきということにはならない。 社会問題を公衆衛生の用語で枠付けしたり、再枠付けしたりすることが倫理的に適切かどうか、あるいはどのような条件のもとで適切かは、道徳的に複雑であ る。例えば、銃乱射や薬物乱用に対して、刑事司法ではなく公衆衛生を志向することは、時には緊張を和らげ、人種やその他のマイノリティ集団への悪影響を減 らし、全体としてより良い結果を導くことに貢献することがある（Dorfman and Wallack 2009）。しかし同時に、幼児教育、所得支援、女児のための識字率向上プログラム、安全な住宅プログラムなど、一般的に公衆衛生機関や専門家の管轄外の 介入も、すべて病気や傷害の予防に効果的である。場合によっては、このような介入は、パラダイム的な公衆衛生プログラムよりも、健康増進を達成する上で効 果的かつ効率的かもしれない。 道徳的に責任のある公衆衛生政策には、健康の複数の決定要因への配慮が必要である。この要件は、公衆衛生に境界がないことを示すものではない。むしろ、公 衆衛生は、健康に対するスチュワードシップと、健康にとって特別な戦略的意義を持つ特定の決定要因とのユニークな関係を持っている。そうした決定要因の中 には、感染症対策や安全な食料、水、必要不可欠な医薬品の確保など、公衆衛生の典型的な焦点となるものもある。しかし、スチュワードシップを発揮するに は、相互に結びついた社会構造の中で、健康と特別な戦略的関係を持つすべての決定要因について、入手可能な最善の証拠に対応することが必要である。これら の決定要因は、公衆衛生機関や当局の従来の権限の範囲外にあることが多い。教育、対外援助、農業、環境を管理する政策はすべて、保健政策が国際関係や国民 経済、世界経済に影響を与えるのと同様に、健康に大きな影響を与える可能性がある。 このように社会生活や政策の領域が相互に関連していることから生じる懸念の一つは、何かを公衆衛生問題として分類することが、それを正当な議論の領域から 排除する効果的な方法となり得るということである。(Anomaly 2011; Coggon 2012）公衆衛生を守るという目標が明らかに善であると見なされれば、健康を確保することを目的とした政府の行動は、より論議を呼ぶような目的を目的と した行動よりも精査されなくなり、公衆衛生当局の権限が大きくなりすぎて、民主的な説明責任が小さくなってしまうかもしれない。しかし現実問題として、こ うした懸念は現実的ではないかもしれない。最近の気候変動の例を考えてみよう。2020年初頭、米国医師会をはじめとする23の保健・医療団体は、気候変 動を公衆衛生上の緊急事態と呼び、「パリ気候協定にとどまり、その義務を果たすこと以上に、すべてのアメリカ人の健康のためになる一歩はない」と宣言する 書簡を米国大統領に送った（Robeznieks 2020）。(Robeznieks 2020）気候変動を公衆衛生の危機と決めつけることが、気候政策を正当な議論の領域から外す危険を冒すとは思えない。実際、この点に関するデータ を入手するのは難しいが、逆もまた真なり である可能性が高い。公衆衛生の機関やワー カーは、重要で差し迫った目標を達成する ために自由に使える政治的権力、権限、資 源が、多すぎるよりも、不十分である可 能性の方が高い。公衆衛生への介入が対立するのは、たいていは個人の市民権ではなく、タバコ産業や食肉・酪農産業など、私的な企業の経済的利益である。と はいえ、公衆衛生倫理が取り組むべき可能性のある問題として視野に入れておくために、少なくともこうした懸念を提起する価値はある。また、公衆衛生上の問 題という分類を拡大することで、市民の自由が脅かされるのではないかという心配が、恐怖を煽るものでしかないとしても、公衆衛生に該当するものの幅の広さ は、第3章で取り上げる正当性に関する懸念を引き起こすかもしれない。しかし、その前に、公衆衛生の第一の特徴である、個人ではなく集団の健康に焦点を当 てるという議論に見られるような、公衆衛生における正義についての疑問に目を向ける。	1.3 結語
2. 正義と公衆衛生 分配の問題に対する功利主義的なアプローチと、様々な平等主義的なアプローチとの間には、公衆衛生においてお馴染みの多くの議論が展開されている。公衆衛 生の専門家や政策立案者は通常、利用可能な資源で可能な限り多くの健康をもたらすことに尽力している。公衆衛生の任務と責任に関するこのような解釈は理解 できるし、多くの点で称賛に値する。公衆衛生において、資源が無限であったり、確保できるであろうすべての健康をもたらすのに十分であったりするような状 況は存在しない。制約のある資源、特に公的資源を効率的に利用することは、必須ではないにせよ、道徳的に重要であることは明らかである。また、一部の功利 主義的な考え方からすれば、確保できる正味の利益（この場合は健康）の量を最大化することも、資源を配備する唯一の正当な方法である。(例えば、正義の項 目を参照）。 しかし、公衆衛生の専門家や政策立案者は、公衆衛生に対する健康の最大化というアプローチが、しばしば健康と人間の幸福における既存の不公正を永続させ、 さらに悪化させる可能性があるという懸念をよく知っている。少なくとも1990年代以降、倫理学者たちは、公衆衛生に効率性だけでなく、一般的に平等主義 的な正義の関心事に取り組むよう求めてきた。人種やジェンダー、その他の社会集団の不公正を憂慮する活動家もまた、公衆衛生機関に対し、特に不公正と見な される健康格差を是正することによって、健康の公平性を追求するよう求めることが多い。 効率性と平等主義的なコミットメントの間の緊張は、2つの段階を設定する公衆衛生機能で生じる。例えば、米国保健社会福祉省が、その健康な人々のイニシア チブにおいて、米国内の人々の健康と幸福を改善するための目標と目的を設定するときのような、目標と優先順位の確立と、特定された目標を確保するために予 算化された資源の配分、例えば、心臓血管死を減らすという目標に配分された資金をどのように配分するかということである。目標の設定と資源の配分が重要で あるのと同様に、公衆衛生倫理には、正義の考察にも関わるが、効率性と公平性の間の緊張を中心に構成されていない他の問題もある。予防の道徳的価値、健康 に対する個人の道徳的責任、公衆衛生プログラムにおけるスティグマなどである。公衆衛生はまた、尊敬に値する待遇、個人的な安全、個人的な関係といった、 人々にとって道徳的に重要な他の事柄にも影響を与える。社会的正義や構造的正義をどのように理解するかにもよるが、こうした他の考慮事項は正義の問題であ るかもしれないし、場合によっては国家の正当性の問題であるかもしれないが、どちらの文献でも取り上げられる典型的な事柄ではない。 第2.1節は、なぜ健康が道徳的に重要なのか、したがって、なぜ健康が正義の問題であるのか、あるいは正義の問題であるかもしれないのかについて、これま で提唱されてきたさまざまな理由を検討することから始める。第2.2節では、集計、目標設定、資源配分の一般的な問題について論じている。2.3節では、 公衆衛生が予防に重点を置くために生じる、道徳的に特徴的な問題を取り上げ、2.4節と2.5節では、それぞれ個人の責任とスティグマを取り上げ、さらに 公衆衛生が正義に関わることで、主に健康ではない影響に及ぶ他の例もいくつか取り上げている。(例えば、スティグマは社会的無礼に対する懸念として概念化 することができる）。第2.6節は、グローバルな正義に関する考察を簡単にレビューして締めくく っている。	2. 正義と公衆衛生
2.1 健康の価値： なぜ健康は道徳的に重要なのか 公衆衛生倫理に関連する正義の理論は、しばしばそれらの間の重要な違いを示す健康の価値についての説明で動作する[4]。功利主義の理論家の場合には、健 康の価値は、しばしば健康が効用または福祉に貢献するという観点から暗黙のうちに理解される。すべての健康上の利益は福祉に貢献し、健康に対するすべての 害は福祉を減少させるとみなされる。健康の便益と害がどのように概念化されるべきか、したがってどのように測定されるべきかは、より一般的な効用と福祉の 親カテゴリーの場合と同様に、議論の問題である。セクション2.2では、健康に特化した議論のいくつかを簡単にレビューする。 公衆衛生倫理に最も関連するものを含め、正義の平等主義理論は、ロールズから多大な影響を受け続けている。(ロールズ1971、およびジョン・ロールズの 項目を参照）健康は、ロールズの有名な理論ではあまり重要な位置を占めておらず、社会的主要善として含まれていない（Rawls 1971, 62）。(しかし、他の理論家たちは、ロールズの理論が保健政策や公衆衛生にどのような意味を持つのかを追求してきた。ロールズ思想の最も持続的で注目す べき発展は、ノーマン・ダニエルズによるものである。ダニエルズは、正義に関わる健康の価値は、ロールズにとっての社会的地位や役職を中心とする「公平な 機会の平等」という原則との決定的な関連性に見出すことができると主張している。ダニエルズは、健康はこの原則にとって特別に重要であると主張する。この 考え方によれば、ある閾値まで健康を享受することは、各人が「正常な機会の範囲」、すなわち特定の社会内で合理的な人が自分自身のために発展させる可能性 のある人生設計の数々を持つために不可欠である（Daniels 2008, p.43）。このようにダニエルズは、公衆衛生を含む健康の道徳的意義を、福祉よりもむしろ機会との関連という観点から説明しようと試みている （Daniels 1985; 2001; 2008）。言い換えれば、この種の見解では、健康は、私たちが正義の問題として追求できるはずのものを追求することを可能にしたり、あるいは不健康の場 合には妨げたりする上で不可欠な役割を果たすがゆえに、正義の問題なのである。 アマルティア・センは、ロールズに対抗して、正義に代わるアプローチを開拓した。このアプローチは、価値ある機能や幸福の状態に到達するための個人の能力 や力、すなわち能力に中心的な焦点を当てたものである。ケイパビリティ理論は、こうした状態を追求する個人の自由を問題にしている。社会システムの正義 は、このあり方や行動の自由がすべての人にどの程度促進されるかによって判断されるべきであり、これは明らかに平等主義的なコミットメントである。(ケイ パビリティ・アプローチの項目を参照）正義に対する最も著名なケイパビリティ・アプローチは、マーサ・ヌスバウムのものであり、公衆衛生に直接関連するも のである。ヌスバウムは、公正な社会が市民に提供すべき人間の能力として、10の中心的なものを挙げている。身体的な健康はこの10に含まれ、生命も同様 である。ヌスバウムはこの10を、「通常の長さの人間らしい生活の最後まで生きることができること、早死にしないこと、あるいは生きる価値がないほど生命 が衰える前に死ぬこと」と定義している（Nussbaum 2006, 76）。健康とは、人間の尊厳や豊かな人生を構成するために必要なもの、あるいはその一部であると理解されている。ヌスバウムをはじめとする能力理論家に とって、健康に対する能力は正義にとって直接的に重要なものであり、健康が公正な機会にとって戦略的に重要なものであるダニエルズのようなものではない。 パワーズとファーデンは、ヌスバウムのケイパビリティ論と同様に、健康を正義の直接的な問題として捉える構造的正義の別の理論を展開している。しかし、ヌ スバウムが健康能力に焦点を当てているのに対し、パワーズとファーデンは健康そのものに焦点を当てている。彼らの理論は、健康が6つの中核的要素のひとつ である人間の幸福の説明に軸足を置いている。各要素は、まともな人間生活に特徴的に存在し、その確実な実現には適切な社会構造が必要であり、個人の努力だ けでは経験できないものであるため、擁護されている。パワーズとファーデンの平等主義的なコミットメントは、構造的正義が、すべての個人が、世界的に、 ディーセントな人間らしい生活に見合った、これら6つの幸福の要素と、それに基づく人権を経験することを保証することを必要とするという彼らの見解に表れ ている。それらはまた、この理論が不公正な権力と優位の関係、人権、そして不公正、幸福、人権の間の密接な関係に焦点を当てていることにも反映されてい る。(Powers and Faden 2019）彼らの理論の多くは、構造的不公正のこれらの可動部分間の相互関係で占められている。健康のような幸福の中核的要素のひとつにおける剥奪は、幸 福の他の要素における剥奪の原因であり結果である可能性が高いという彼らの見解は、公衆衛生政策に直接的な意味を持つ。また、不公正な不利のパターンや不 公正な力関係が、剥奪や人権侵害の強力な原動力となり、それが構造的な不公正を生み出し、悪化させるという見解も同様である。 健康が全体的な効用や福祉に貢献するから、公平な機会にとって戦略的に重要だから、人間の中心的な能力だから、あるいは健康が人間の幸福の中核的な要素だ から、といったように、健康が正義の問題である理由を説明するこれらのさまざまな方法はそれぞれ、国や世界の政策設定機構が健康を優先すべき理由を提供し ている。それぞれが、公衆衛生サービスや慣行への大規模な集団投資の正当性を、重複するものもあれば特徴的なものもある。また、公衆衛生政策に対する意味 合いもそれぞれ異なる。例えば、公正な機会からの議論は、通常の機会の範囲と社会的見通しに関連する健康の側面を保護または回復する介入の重要性を強調 し、議論の余地なく優先順位をつける。健康のための能力を重視する理論と、健康の確保を重視する理論では、公衆衛生機関が目標と優先順位をどのように設定 すべきか、また、保健政策がどのように評価されるべきかについて、異なる意味を持つかもしれない。また、健康と他の価値ある人間状態との相互関連性を主張 する理論は、健康だけに焦点を当てた理論よりも、公衆衛生と公衆衛生倫理に関連する成果の幅が広いことを示唆している。そしてそれぞれの理論は、功利主 義、ロールズ主義、能力主義、幸福主義といったおなじみの批判に対して、何らかの形で開かれている。 健康の価値、ひいては公衆衛生の価値を明確にするもう一つのアプローチは、健康と人権の文献に見られる（Mann et al. 1994; Mann 1996; Beyrer et al. 2007; Beyrer and Pizer 2007; Tasioulas and Vayena 2015a; Tasioulas and Vayena 2015b; Gostin and Friedman 2013を参照）。1990年代初頭、ジョナサン・マンは、健康を人権問題として、人権侵害を公衆衛生問題として明確に位置づけた公衆衛生へのアプローチ を開拓した。保健と人権の伝統におけるその後の研究は、活動家や人道主義組織との強い結びつきを持つ、保健法や公衆衛生実践の学者や提唱者によって占めら れてきた（Gostin 2008, 2010）。(Gostin 2008, 2010）一般的な問題として、健康と人権の伝統は、その基盤として国際的な人権宣言や人権法に依存しており、人権の哲学的な基盤や正義の理論との関連性 を探ることはない。しかしこれは、人権に関する哲学的な説明が、健康を基本的人権に含めることになじまないからではない。正反対である。利害に基づく理論 （Powers and Faden 2019; Raz 1988; Griffin 2008; Beitz 2015）から、統制に基づく理論（Darwall 2006; Hart 1982）、尊厳に基づく理論（Kamm 2007; Tasioulas 2015）に至るまで、人権を正当化するための複数の対抗候補は、健康を人権として含めることを支持するように解釈することができる。(人権の根拠の説明 がどうであれ、個人が健康に対する人権を持つと主張することで、健康は正義の問題となる。さらに、公衆衛生倫理を議論する上で、健康を人権と位置づけるこ とは魅力的である。なぜなら、この位置づけは、人権の第一の保障者である国家に、その管轄区域内に居住する個人の健康を促進し、保護する責任を負わせる根 拠となるからである。しかし、正義のさまざまな理論の立場から健康の価値にアプローチすることが、それぞれの理論に関連する一般的な批判にさらされるのと 同様に、人権という観点から健康を説明することは、より一般的な人権の説明に適用される広範な課題にさらされることになる（Buchanan 2012; Sreenivasan 2012）。	2.1 健康の価値： なぜ健康は道徳的に重要なのか
2.2 集計、目標設定、資源配分 セクション1.1で述べたように、公衆衛生の特徴は、集団レベルでの健康増進に取り組むことである。公衆衛生は、健康障害を特定し、保健政策の優先順位を 設定し、介入策の効果を評価し、資源を配分するために、集約された健康の尺度に依存している。おそらく最も顕著なのは、正義に対する平等主義的アプローチ と効率重視の功利主義的アプローチとの間の緊張を含む、公衆衛生における正義の数多くの問題の舞台を設定するのは、集計へのこの依存である。	2.2 集計、目標設定、資源配分
2.2.1 正義と集団の健康の自然単位測定 正義と公衆衛生の文献で取り上げられている集計における多くの課題は、要約された健康指標が構築され、展開される方法に関連しているか、あるいはそれに よって複雑化されているが、最も単純な健康指標でさえ、ひとたび集計されれば、正義に関する懸念を引き起こす。伝統的に公衆衛生において、そして今日で も、健康アウトカムはしばしば自然単位と呼ばれるもので測定される。これらの自然単位は通常、アメリカ人男性の平均余命のように平均値で表されるが、中央 値や他のデータの表示方法が使われることもある。問題なのは、母集団で集計した場合、これらの自然な尺度のどれもが、道徳的に重要な母集団内の差異をあい まいにしてしまう可能性があるということである。アメリカ人男性の平均寿命の例で話を続けると、この尺度だけに注目すると、白人男性と有色人種男性、農村 部と都市部の男性、低学歴と高学歴の男性など、多くの人が道徳的に重要であり、潜在的な不公正とみなすような違いが見えなくなってしまう。所得や学歴など の平均的な指標に依存することは、公衆衛生の倫理にも影響を及ぼしうる。典型的な例を挙げれば、平均的な国民所得データは、どの国が救命ワクチンを入手す るための国際的な慈善事業の援助を受ける資格があるかを決定するための基準として使われてきた。このアプローチは、中所得国からの世界的なワクチン援助を 差し控える結果となったため、不公正を永続させるものとして批判された。所得格差の大きい中所得国では、平均所得のデータによって、世界的な援助がなけれ ばワクチンを受けられそうにない、真に不利な立場にある下位集団が見えなくなっていた。(公衆衛生倫理の一つの仕事は、平均化された結果指標や統計が、救 済を必要とする不当な不平等を指摘する集団内のサブグループ間の差異を覆い隠してしまう危険性に常に注意を払うことである。 同時に、集計された自然の健康測定における集団間の差異が、道徳的に重要であるかどうか、あるいはどの程度重要であるかは、必ずしも明らかではなく、考慮 される正義の説明に依存する可能性がある[5]。 自然の健康測定における集団間の差異は、公衆衛生の功利主義的コミットメントによって強調される目標である、現在よりも多くの人々のためにより多くの健康 を確保することが可能であるかもしれないことを示唆している。しかし、どのような集団間格差も、平等主義の観点から見て不公正であるかどうかは、集団間格 差の存在やその大きさから読み取ることはできない。集団間の健康の不平等を観察することと、その不平等が不公正を構成するのか、あるいはどの程度ひどいの かを判断することの間のギャップを埋めるためには、正義の理論、あるいはより直接的な不公正の説明が必要である。(Powers and Faden 2006, pp. 95-99)	2.2.1 正義と集団の健康の自然単位測定
2.2.2 正義と集団の健康の概要指標 公衆衛生の政策立案の観点から、平均余命や乳幼児生存率のような集団の健康に関する自然な尺度には、他にもいくつかの問題がある。これらの尺度は、集団の 全体的な健康状態や不健康の負担の概要を示すことはできず、また、異なる健康の優先事項への代替投資の価値や影響を比較することもできない。後者は、保健 予算を配分し、資金の優先順位を設定する上で特に問題となる。古典的な費用便益分析は、多様な保健分野とアウトカムにまたがる比較を可能にする解決策を提 供するが、公衆衛生で問題となるすべての便益とリスクを金銭的価値に還元することは、満足のいくものではないと広く考えられている。これに対して、平均余 命や、疾病や医療介入が機能や障害に及ぼす影響に関する考察を、一つのカビ臭い指標に還元しようとする、集団の健康に関する一連の要約的尺度が開発されて きた。嗜好満足の伝統のもと、よく知られた要約指標には、質調整生存年（Quality Adjusted Life Years：QALYs）、障害調整生存年（Disability-Adjusted Life Years：DALYs）、障害調整余命（Disability-Adjusted Life Expectancy：DALE）、健康生存年（HeaLY）などがある。要約尺度は、広範な倫理的批判にさらされてきた。(これらの批判のいくつかは、 福祉の効用を概念化し運用することの難しさを反映している。例えば、これらの尺度は、異なる健康状態や異なる種類の給付の間のトレードオフに関する漠然と した個人の選好や、狭すぎるとみなされる人のサンプルによるトレードオフの評価に依存していることがある。また、これらの要約尺度は、平均的なトレードオ フ評価に依存しているため、損なわれた健康状態の価値についての幅広い意見の不一致を覆い隠している可能性があるという点でも批判されている。 その他の批判は、ライフステージによって貯蓄される年数に差をつけるかどうかや、特定の障害をどのように評価するかなど、尺度に組み込まれた道徳的に争い のある仮定に関する、平等主義を志向する正義とは異なる懸念に焦点を当てている。これらや他の前提がどのように決定され、規定されるかに応じて、要約医療 の尺度は、年齢主義的である、あるいは十分に年齢主義的でない、障害者を不当に差別している、救命の道徳的独自性を捉え損ねている、質的に異なる損失や便 益を相応のものとして扱っている、といった批判を受けてきた（Brock 2002, 2006; Daniels. (Brock 2002, 2006; Daniels 2008; Kappel and Sandoe 1992; Nord 2005; Powers and Faden 2006; Ubel 1999; Williams 2001; Whitehead and Ali 2010; Soares 2012; Pettit et al. 2016; Schroeder 2017). 集団の健康のDALY要約尺度の特に影響力のある展開は、疾病負担プロジェクトである。世界保健機関（WHO）の支援を受け、疾病負担調査は多くの国で実 施されており、国内だけでなく世界的な不健康状態の把握に広く利用されている。DALYと世界疾病調査に関する倫理的な懸念は、公衆衛生学の文献ではしば しば社会問題の見出しの下で議論されるが、DALYを年齢加重にするか、時間割引にするかなどが含まれる。世界疾病負担調査の結果は、保健上の優先事項の 設定に影響力を持つ可能性があるため、公衆衛生の実践における要約尺度の倫理の重要性をよく示している。	2.2.2 正義と集団の健康の概要指標
2.2.3 効率 vs. 衡平性 要約尺度を扱った公衆衛生倫理の文献の多くは、費用効用分析における要約尺度の役割について考察している [6] 。費用効用分析では、利用可能な資源に対して最も多くの健康を確保する方法を特定するために要約尺度が用いられる。その目的は、資源配分の効率性を確保す ることを念頭に置いて、費用に対する比較価値を確立することである。費用便益分析や功利主義理論が一般的であるように、分配の問題には無関心であるためで ある。偶発的な問題として、費用対効果の高い公衆衛生介入は、恵まれない集団の健康を、力のある集団に比べて増進させることがよくある。というのも、わず かな資金が、比較的少ない資金しか持たず、健康の見通しが暗い人々の健康を改善するために、長い道のりを歩むことがよくあるからである。例えば、中低所得 国における小児予防接種やビタミン補給への投資を考えてみよう。とはいえ、公衆衛生政策が費用対効果分析に基づいている場合、その結果としての優先順位や 配分が、さまざまな種類の不公正を伴う可能性があるという懸念は残る。例えば、費用対効果の知見が中心あるいは大部分を占める政策立案は、健康上の利益が より裕福な人々のために効率的に確保されたり、希少疾患や予後の悪い疾患、予防や治療に非常に費用のかかる疾患の人々のニーズを公平に扱えなかったりする 場合、既存の不公正な健康格差を永続させたり、さらに悪化させたりする可能性がある。 費用便益分析や最大化を関連する原理として扱うことのこうした難点に対応して、公衆衛生倫理の学者たちは、分配の代替原理を擁護してきた。これらの原則 は、分配的正義に関する文献でおなじみの議論を反映したものである。健康関連資源の分配において、機会の平等（Daniels 2004, 2008）を含め、ある種の平等を主張する理論家もいるが（Marmot 2005; Wilkinson 2005）、文献の多くは、優先主義と十分主義の論争で占められている。prioritarianismの擁護者は、分配の全体的な目標は人口の健康増進 であるべきだが、最悪の状態にある人々の健康ニーズを促進する方法で資源を分配することに、特別な重み付けや優先順位を置くべきだと主張している （Parfit 1997; Ottersen et al.） 公衆衛生政策立案のために、ワースト・オフの人々をどのように概念化するかは、依然として論争の的となっている。対照的に、十分主義を擁護する人々は、保 健資源の望ましい分配原則は、すべての人がある閾値の健康や保健能力を経験したり、達成できるように支援することであると主張している（Nussbaum 2006; Powers and Faden 2006; Fourie and Rid 2017参照）。この考え方によれば、すべての人が健康能力または健康状態の閾値に到達する世界は、集団の平均的な健康状態がその閾値を超えるが、一部の サブグループがその閾値に到達しない世界よりも公正である。ここでの課題は、どの程度の健康や健康能力をもって十分とみなすかを概念化し、運用することで ある。 公衆衛生における効率対衡平性の緊張がもたらす課題は、誇張しすぎることはない（Daniels 2019）。例えば、米国では乳幼児死亡率が他の多くの裕福な国よりも高く、貧困層やマイノリティの子どもたちの間ではさらに高い。一部の州の公衆衛生当 局は、乳幼児死亡率の人種間格差を是正することを最優先課題としており、この不当な不平等を是正することが緊急の道徳的関心事であるという見解を受け入れ ている。他の州は、乳幼児の生存統計を全体的に改善することを目標に掲げている。これは、同じ資源を投入すれば、全体としてより大きな保健上の成果が得ら れると同時に、公衆衛生政策においてすべての子どもが占めるべき特別な位置を指摘するためである（HRSA 2014 in Other Internet Resources）。保健における公正な分配についての理論化が、どの政策がより公正であるかについての決定的な指針を与えるのか、あるいは与えること ができるのかは、明らかではない。 公衆衛生政策の立案においては、公平性と効率性が並存することが多い。各国は、国の公衆衛生目標に、様々な多様な健康の公平性の目標を明示的に盛り込んで いることが多い（Krubiner and Faden 2017）。国民の健康のために利用可能な限られた資源の効率的な利用を目指しながら、これらの目標を見失いたくない政策立案者を支援するために、いくつ かのアプローチが提唱されている。一つの大きな懸念は、費用対効果や費用対効果が政策立案に過大な影響を与える可能性があるということである。このような 懸念に対抗するために、もちろん政策立案全般におけるリスクではあるが、CEAやCUAの知見を政策決定者が考慮すべき意思決定の補助としてのみ扱い、明 示的な倫理分析を含む他の関連情報源と常に連携させることの重要性を主張する人もいる。 政策立案者がこのような広範な視点を持つことを支援することを目的としたいくつかの倫理フレームワークは、バリュー・フォー・マネーとその他の正義に基づ くコミットメントの両方を一つのガイダンス文書に組み込もうとしている（Ottersen et al.） これに関連して、公衆衛生における多基準決定分析（MCDA）への関心が高まっている。MCDAは、オペレーションズ・リサーチの伝統の中で形式化された 方法論であり、効率性と公平性の両方の基準を含む様々な検討事項に体系的に注意を向けることを可能にする。また、費用価値分析と呼ばれることもある正式な 経済学的手法に、衡平性に基づく懸念を直接組み込むことにも、継続的な関心が寄せられている。(Distefano and Levin 2019) より公正な政策立案のために、費用便益分析の影響力を鈍らせるためのこれらの異なる戦略は、それぞれ異なる批判にさらされている。例えば、政策立案者に対 して、目的のために構築された倫理フレームワークの助けを借りるなどして、関連するインプットの範囲を広げることを強調する戦略は、政策立案が実際にいか に数字志向であるかを理解できていないとして批判を受ける。逆に、経済学的手法や一部の定量的MCDAアプローチに倫理的配慮の経験化されたバージョンを 組み込んだ戦略は、そうでないものを考慮可能なものとし、また、政策決定に関わる道徳的意見の相違がある場合を含め、何が道徳的に問題であるかを政治的・ 一般的見解からあいまいにしているという批判を受ける可能性がある。	2.2.3 効率 vs. 衡平性
2.2.4 絶対的希少性 すでに述べたように、公衆衛生において財源は常に限られている。公衆衛生部門には、集団の健康を増進しうるすべての政策と実践を追求するのに十分な資金が あるわけでは決してない。例えば、ある国の国防予算から保健予算へといったように、競合する公共部門間で資源を再配分することは、間違いなく倫理的に正当 化され、より差し迫った制約のいくつかを緩和することができるかもしれないが、厳しい優先順位設定と配分の決定は、公衆衛生における政策立案の絶え間ない 特徴であり、排除できない可能性が高い。しかし、公衆衛生では、金銭が主要な制約ではなく、適正な分配の問題がやや異なる特徴を持つ場合もある。絶対的希 少性または極端な配給制のケースと呼ばれることもあるが、緊急に必要とされる介入が供給不足に陥っており、単に多くの資金をその問題に割り当てるだけで は、供給問題をリアルタイムで解決することができない場合である[7]。典型的な例は、流行性疾患の対策であり、対策（典型的にはワクチン）の生産が必要 性に比べて遅れている場合である。このような場合、効率性と様々な代替的分配原則との間の標準的な議論が新たな展開を見せたり、やや異なる原則への訴えに よって補強されたりすることがある。例えば、流行性ワクチンの供給が不足している場合、医療従事者やその他の初動対応者は優先的にワクチンを受け取るべき だと判断する人が多い。この立場の根拠は、功利主義的な理由と非功利主義的な理由が混在している。これらの人々は、感染症にかかる危険性を高め、文字通り 他人のために命をかけているのだから、初動対応者は予防的介入へのアクセスにおいて特別な配慮を受ける権利がある。同時に、公衆衛生システムには、これら の専門家が職務を遂行する意思と能力が必要であり、したがって、国民のために働く第一応答者のインセンティブを高め、彼らの健康を維持するために、希少な ワクチンへのアクセス保証を利用することが重要であるという主張もなされている。 絶対的な希少性のある多くのケースは、公衆衛生と臨床倫理の交差点に位置し、国の保健制度にもよるが、多かれ少なかれ公衆衛生当局の下で解決されるかもし れない。例えば、インフルエンザ流行時の抗ウイルス薬の配備やICU病床の配備がそうであるが、固形臓器の配備や、生産上の問題から供給不足に陥っている 抗がん剤の配備も含まれる（Unguru et al.） 固形臓器の場合を考えてみよう。公平性という単純な概念からすれば、希少な救命臓器は、必要としている人の中から無作為に分配するか、先着順で分配するこ とが望ましいかもしれない（Arras 2005; Broome 1984; Silverman and Chalmers 2001）。しかし、例えば、これらの原則のいずれかが、10歳の人よりも85歳の人を選ぶという結果になった場合、功利主義、QALYまたはDALYの 観点から異論が唱えられる可能性がある。また、「フェア・インニングス」と呼ばれる、人生の後期段階をすでに経験した人が助かる前に、後期段階を経験する 人が生き残れるようにすることを優先する考え方からも、異論が唱えられる可能性がある。公平なチャンスと公正な結果という競合する概念がこの文献を支配 し、複雑な国家制度が、一般に分配原則の組み合わせに依存する固形臓器を割り当てるために発展してきた。完全生命システム（Complete Lives System）は、希少資源を配分するための1つの一般的な戦略に複数の原則を統合する試みの1つであり（Persad, Wertheimer, and Emanuel 2009）、パンデミックインフルエンザの文脈における人工呼吸器のような特定の種類の希少資源の配分については、他の統合された多原則戦略が提案されて いる（Daugherty Biddison et al.	2.2.4 絶対的希少性
2.2.5 健康負担の分配 ここまでは、健康増進を目的とした資源の優先順位設定と配分における正義の問題に焦点を当ててきた。資源が支援する介入は、多くの場合、危害やリスクを伴 うが、これらは一般に、その恩恵を受ける人や集団に降りかかる。しかし、公衆衛生には、便益と害悪が同じ集団には及ばない文脈もあり、正義に関するやや異 なる問題が生じる。その一例が、1962年から1994年にかけて行われた日本の季節性インフルエンザ予防接種政策である。この政策では、季節性インフル エンザに罹患すると命に関わる可能性が高く、予防接種が負担となる可能性が高い高齢者を保護するために、子どもたちに明確にインフルエンザの予防接種が行 われた（Reichert et al.） このような推論に導かれていると思われる公衆衛生介入のもう一つの例は、風疹の予防接種である。風疹は、妊婦が罹患した場合を除けば軽症で済む病気で、流 産や重篤な先天性欠損症を引き起こす可能性がある。世界の多くの国では、妊婦とその胎児のために、子どもたちに定期的に予防接種が行われている （Miller et al. 1997; ACIP 2010 in Other Internet Resources）。ここで提起される問題は、集団の中のある集団が、直接保護することができない集団の他の集団を支援するために、最小限のリスクで あっても引き受けることを求められたり要求されたりすることが、倫理的に受け入れられるかどうかということである。ひとつの議論は、互恵性に訴えるもので ある。風疹の予防接種の場合、今日予防接種を受けた子どもたちは、それ以前の子どもたちが同じように予防接種を受けていたため、胎内で風疹にさらされるリ スクを免れたことになる。(もちろん、風疹の予防接種を受けた最初の子ども集団には、この根拠は当てはまらない）。もう一つの主張は、他の人々の健康を守 るために一部の人々にリスクを課すことは、集団における疾病負担の全体的な配分をより公平にするために正当化されるというものである。このより一般的な議 論によって、自分に直接利益をもたらさない公衆衛生上の負担を個人に求めることがある理由を説明することができる。しかし、税金の場合と同様に、健康関連 の負担をどこまで再分配できるかという問題は、この正当化戦略の支持者を悩ませ続けるだろう。さらに、健康関連の負担をこのように分配の対象とみなすこと の妥当性についても疑問が生じるかもしれない。	2.2.5 健康負担の分配
2.3 公衆衛生、予防、正義 公衆衛生の推進には、疾病や傷害の予防に対する重要なコミットメントが含まれるため、正義に関する明確な一連の疑問が生じる。公衆衛生機関やサービスは、 病気の診断や治療にも従事しており、それらの活動に必要な臨床サービスもすべて付随しているにもかかわらず、この予防へのコミットメントは、しばしば公衆 衛生機関の特徴として捉えられている[8]。実際、国民保健制度は、予防機能と個人的な医療サービスの提供の両方を含むと理解されるようになってきてい る。多くの場合、これらの機能とサービスは、共通の政治的・行政的構造の下に統合されている。集団の健康が促進される具体的な状況に応じて、集団の健康 サービスや機能を個人医療サービスや機能から切り離すことは、意味がある場合もあれば、意味がない場合もある。とはいえ、疾病や傷害の予防を目的とする政 策やプログラムは、典型的には公衆衛生の領域である。確かに、これほど明確に公衆衛生の任務が認められている社会機関は他にない。 おそらく、公衆衛生における予防への取り組みにおいて問題となるのは、病気や傷害を予防することが、病気や傷害を治療することよりも重要なのか、同じくら い重要なのか、あるいは重要でないのかという、道徳的な基礎問題であろう。もし予防と治療が道徳的に等価であり、心臓病を予防することが心臓病を治療する ことと道徳的に等価であるならば、一般的に病気を治療するよりも病気を予防する方が安上がりであるため、少なくとも倫理の観点からは、公衆衛生における正 義が求めるものについての功利主義的な説明において、予防が優位に立つことになる。しかし実際には、治療への投資が予防への投資を押し流してしまうことが 多い。経済分析において、将来発生する健康上の便益や費用を現在の健康上の便益や費用に比して割り引くという倫理的に複雑な慣例があることはすでに述べ た。しかし、このようなバイアスが存在するのは経済分析だけではない。近年、保健政策において予防がより重視されるようになってきていることは間違いない が、予防的な公衆衛生介入は、医療に比べ資金や公的支援を受けにくい状況が続いている。例えば、公共政策や職場においてウェルネスが重視されるようになっ てきているにもかかわらず、政策立案者も一般市民も、食事や運動を通じて心臓病を予防するプログラムよりも、心臓病患者が手術や薬物療法を受けられるよう にすることを優先する傾向にある。 この問いに対する答えは、一般的に、いくつかの関連する、時には概念的に不明瞭な、道徳的に関連すると考えられる区別に訴える。これらには、前述の将来と 現在の費用と便益の区別、特定された生命と特定されていない生命または統計上の生命の区別、現在存在する者と将来存在する者の区別が含まれる。予防的介入 の影響は将来経験される可能性が高いが、治療的介入の影響は一般的に近い将来に経験される。人々が、現在の受益と比較して、将来の自分自身への受益を軽ん じるべきであるかどうかは、明らかではない。現在の受益者はしばしば特定可能であり、将来の受益者は通常そうではないため、時間性による価値の差は、しば しば特定された人と統計的な人の区別と関連している。特定被害者効果とは、広く観察される心理学的現象につけられた用語で、人々は、同じような被害を被る （あるいはすでに被っている）が、社会的に意味のある方法では（まだ）特定できない人物や集団を支援する（そして被害を避ける）よりも、名前で知られてい るか、そうでなければ特定できる人物や集団を支援する（そして被害を避ける）傾向が強いというものである。したがって、こうした身元不明者は、「単なる」 統計や統計上の生命にすぎない（pp.1-2; Eyal et al. 2015; Jenni and Lowenstein 1997; Jonsen 1986; McKie and Richardson 2003; Small 2015）。 特定された被害者効果は、予防対治療に対して明確な意味を持つ。治療と予防のための資源はどちらも一般的に集団レベルで配分されるが、治療介入は通常、特 定可能な患者に提供され、その恩恵の経験は、彼らのケアをする医療専門家を含む他の人々によって目撃される。対照的に、予防介入は予防接種キャンペーンの ように特定可能な人々に提供されるかもしれないが、そうである必要はない。例えば、顔も名前も知らない大勢の人々の間でタバコの消費を減らすタバコ税のよ うな介入策を考えてみよう。さらに、予防介入を受ける人々がワクチンキャンペーンのように特定可能であっても、介入から恩恵を受ける人々のサブセットの身 元は依然として不明であり、彼らは統計上の人物である。 統計上の人物よりも特定された人物の幸福を優先させること（Hare 2015; Slote 2015; Verweij 2015）[10]や、密接に関連する「救助のルール」（現在切実に必要としている人々を助けることを優先させる道徳的要請があるという主張）[11]に ついて、多様な道徳的擁護が提唱されている。これらの擁護には、差し迫った死や障害から人々を救うことの道徳的妥当性、苦しみの緩和、臨床医の役割責任な どが含まれる。また、社会的資源が自分たちを救うために費やされることを誰もが知っていれば、万人の福祉が向上するという独特の結果論的主張もなされてい る（McKie and Richardson 2003）。 被害者が特定される効果を倫理的にも心理学的にも説得力があると考え、救済のルールを支持する人々は、一般に、配分や優先順位の設定に関する公衆衛生政策 の決定には、治療に有利なバイアスを組み込むべきだという見解を擁護している。一方、救済のルールを否定し、統計上の人物よりも特定された人物に優先順位 をつけたり、大きな価値を与えたりすべきではないと主張する人もいる（Brock and Wikler, 2006, 2009; Hope 2001, 2004; Otsuka 2015）。例えば、識別された人物を優先することに有利に働くと思われる考慮事項は、統計的人物にも等しく適用される他の道徳的考慮事項に還元されるた め、識別された人物を優先することは、他のすべてが等しくても、不当であると主張する者もいる（Brock 2015; Eyal 2015; Jecker 2013）。これが正しいとすれば、資源を配分したり優先順位を決めたりする際に、特定被害者効果は見過ごされるべきである。どちらかといえば、特定され た現在の人の健康を統計的な将来の人よりも優先させることは、後者を道徳的に対等に扱うことに失敗することを懸念すべきである（Jecker 2013, 2015）[12]。 ここまでは、すでに存在する人に限定して議論してきた。利益が現在に発生するのか将来に発生するのか、また、特定された人物に発生するのか統計上の人物に 発生するのかにかかわらず、受益者はすべて現在存在している。将来の人物を主な受益者とする予防策を考える場合には、さらに複雑な問題が生じる（パー フィット1987；非同一性問題の項目も参照）。例えば、ポリオや天然痘の撲滅は、すでに免疫を獲得している人々にはほとんど恩恵を与えない（ワクチン接 種または罹患のいずれかによる）。このような疾病撲滅プログラムの主な受益者は、弱い立場にある既存の人々と、将来これらの疾病のない世界に生まれる人々 である。実際、撲滅活動を支持する論者は、将来の人々の利益や世代間正義を訴えることが多い（Emerson 2010; 2014）。ここで、おなじみの疑問が再び浮上する。私たちは、未来の人よりも現在存在する（特定された、あるいは統計的に存在する）人を優先すべきなの だろうか。もしそうだとすれば、現存者にどれだけの比重を置くべきかについて、難しい問題が追加されることになる。 未来に利益をもたらすことを目的とした公衆衛生の取り組みが、現在不当に満たされていない健康ニーズに苦しんでいる人々の参加を必要とする場合には、やや 異なる一連の問題が浮上する。例えば、中低所得国の個人やグループが、様々な疾病をなくすことよりも緊急の保健上の優先事項があると主張する場合、これは 不当な健康格差を是正するための資源の優先順位付けが適切に行われていないことの変形に過ぎないのか、それとも将来の人々のためになるような資源配分や、 将来の人々のためになるよう設計された介入に現在不利な立場に置かれている人々が関与することについて、何か特徴的なことがあるのだろうか。 (Rubincam and Naysmith 2009) ここまでに検討した問題のすべてではないがいくつかは、Geoffrey Rose (1985; Rose et al. 2008)による、正義、予防、公衆衛生の問題に関する影響力のある分析で扱われている。Roseの分析は、今ではおなじみとなった2つの区別（予防対治 療、識別可能対統計的受益者）、介入が誰にどれだけの利益を与えるか、介入の費用との間の複雑な関係に焦点を当てている。ロスはまた、予防に対する2つの 異なるアプローチ（"ハイリスク戦略 "と "集団アプローチ"）を検証している。ハイリスク戦略では、心臓発作や脳卒中など、何らかの疾患のリスクが高まっている特定の個人を特定し、コレステロー ルを下げるスタチンなどの様々な予防療法を介入させる。集団アプローチでは、リスクが高いと特定された個人だけでなく、集団全体に影響を与える予防介入を 実施する。炭酸飲料税や、加工食品に含まれるトランス脂肪酸の使用を制限する規制などが考えられる。Roseは、彼が「予防のパラドックス」と呼ぶものを 明確に示している：高リスク戦略介入と比較した場合、集団全体への介入は、各個人に比較的小さな利益をもたらすことが多い。しかし、これらの介入は各個人 のリスクをわずかに減少させるだけであるが、非常に大きな集団の各メンバーに対するこの小さな利益を集約すると、集団の健康に対する非常に大きな利益とな り、代替の高リスク戦略よりも大きく、より効率的に確保されることがある（Rose 1985, 1993; Rose et al.） 集団的アプローチをどの程度優先させるべきかは、このセクションで論じた疑問-統計的な生命と特定された生命、救助のルール、将来の人の地位など-にどの ように答えるかによって決まる。	2.3 公衆衛生、予防、正義
2.4 個人の責任の妥当性、あるいは妥当性なし すでに述べたように、公衆衛生における正義の問題のすべてが、優先順位の設定や資源配分の課題によってとらえられるわけではない。持続的な問題のひとつ は、個人が自分の健康に対してどの程度の責任を負うべきかに関するものである。例えば、様々な運の平等主義者 は、人々は自分のコントロールの及ばない運や 様々な要因に対しては補償されるべきだが、 自らのコントロールの及ぶ範囲内の選択に対しては 補償されるべきではないと主張する（Albertsen 2015; 正義と不運の項目も参照）。運の平等主義の（素朴な）形態の明らかな含意のひとつは、個人が自らの行動の結果である不健康を予防したり治療したりするため に必要な資源を得る権利がないということである。その代わりに、公衆の一部または全部の不健康が、自傷的で無責任な選択の集合体によるものである場合、関 連する公衆衛生への努力は、正義よりもむしろ受益の問題として理解される方がよく、正義は、無責任な選択によって引き起こされた様々な健康状態に公衆衛生 が立ち会うことを必要としないと主張することができる。もちろん、多くの運の平等主義者は、彼らの見解はこのような含意をもたらすものではないと主張して いる（Albertsen 2015; Knight 2015; Segall 2010参照）。それにもかかわらず、運平等主義の素朴な形態に対するこの反論は、個人の責任という概念と公衆衛生の適切な役割との間の一般的な緊張を反 映している限りにおいて、有益である。 公衆衛生への介入を正義ではなく受益の問題として組み立てることは、健康に対する自己責任リスクに対する一つの対応に過ぎない。さらに踏み込んで、自傷行 為に走る個人は他の人々に犠牲を強いているのだから、正義の問題として、そのような選択をした個人は、その余分な犠牲を相殺するために支払わなければなら ないと主張する人もいる。懸念されるコストには、公衆衛生資源に負担をかけ、他のもっと価値のある健康ニーズから目を逸らさせること、救急医療サービスを 消耗させること、医療費や健康保険料を増加させることなどがある。タバコの喫煙は、この議論が展開されてきた場面のひとつである。例えば、喫煙者は、他人 に負担を強いるコストを、そのコストに見合うだけのたばこ税を通じて支払うべきだと主張されてきた。また、自ら危険を冒すことの正義への影響については、 危険を冒す者に課される制限に焦点が当てられている。たとえば、オートバイのヘルメット禁止法 の支持者の中には、ヘルメットをかぶらずに運転す るサイクリストは、救急医療従事者の即時の手当 てが必要な重傷を負う可能性が高く、その結 果、これらの専門家は、同じく急病の他の慎重な患者に対す る手当を自由に行えなくなると指摘する人もいる （Bayer and Jones 2007）。この考え方に立てば、ヘルメット着用義務化法もたばこ税と同様、これらの政策が、自分の健康に対して裁量的なリスクを冒す人々によって、それ 以外の人々に課されるコストを防止または相殺することを目的としている限りにおいて、正義の問題である。 しかし、こうした主張には異論も多い。リスクのある健康上の決定については個人に責任があることは認めるが、そのことが正義のためには今述べたような政策 が必要だという結論を免罪符にすることには否定的な人もいる。こうした批評家たちは、例えば、リスクの高い行動をとる人々に何らかの形で自己保険に加入さ せるなど、人々が自らの意思決定のコストを負担するための別の方法を明確に示している（Flanigan 2014b）。医療サービスの資金調達に特化した別の議論では、健康保険制度や政府の医療プログラムを通じて地域社会や公的機関が医療を支援する目的は、 医療にかかる費用を国民全体に分散させることにある。これらの費用には、無責任で危険な行動に起因するものも含め、あらゆる負の外部性に起因するものも含 まれるはずである。この点を言い換えるなら、医療を受ける権利には、長時間労働のようなあらゆる行動によって生じる医療費も含まれるということである （Wikler 1987, 2002）。私たちが互いにコストを課している無数の方法が認識されれば、特定の行動に焦点を当てることは、やる気をなくすか、差別的でさえある、とこの 主張は続く。実際、公衆衛生政策立案において、無責任な健康上の決定として非難されることの多いさまざまな行動を見てみると、それらはしばしば不利な立場 に置かれた、あるいは疎外された集団に関連する行動である（Wikler 1987, 2002）。例えば、ニューヨークの砂糖入り飲料税はソーダには適用されたが、フラペチーノなど高価だが非常に砂糖の多い飲料には適用されなかった。 不健康な選択に対して個人に責任を負わせることを目的とする議論に関する別の懸念は、「責任」の概念がどのように作用しているのか、また責任の帰属が適切 かどうかに焦点を当てている（Dworkin 1981）。(ドウォーキン1981)危険な行動に対して、個人がどの程度、どのような意味で責任を負うかどうかは、中毒や自発性といった概念的・実証的 な議論もあって、ことあるごとに議論されている。何年もの間、科学者とヒューマニストは依存症の概念をめぐり、その概念が喫煙や飲酒、薬物使用といった行 動に対する私たちの見解にどう関わるべきかをめぐって議論してきた。また、不健康な製品を売り込む産業界が利用できるマーケティングツールの全機能が一般 大衆に与える影響や、こうした産業界と情報や影響の土俵を平らにしようとする公衆衛生機関との間の権力と影響力の不均衡に関連する見解も、このミックスに 投げ込まれている。 しかし、おそらく最も基本的なことは、不健康な行動は、人口の不利なサブグループに不釣り合いに多く見られるという、疫学的証拠の積み重ねである。例え ば、貧しい人々が、より裕福な人々よりも食生活が乱れ、喫煙量が増え、運動量が減り、薬物やアルコールに依存する傾向が強い理由には、多くの構造的な説明 がある。すでに述べたように、公衆衛生の理論家や活動家の多くは、正義の要請に基づき、社会的・経済的な優位性や権力に差がある集団間の健康格差を是正す ることを優先している（Powers and Faden 2006; Venkatapuram 2019）。実際、公衆衛生の中心的な使命は、不公正な健康格差を是正することであると主張する者は多い（Powers and Faden 2006）。特定の不健康な行動の根本的な原因が背景にある不公正である場合、そのような不公正な状況にある個人に追加的なコストを課すことで対応するこ とは、この中心的な使命とは相反する倒錯的なものである。(Buchanan 2019, Resnik, 2013; Arno et al., 1996; Hoffman and Tan, 2015; Nestle and Bittman, 2015; Pomeranz, 2012）。この観点からすると、不公平のために不健康な選択をした個人にペナルティを科すことは、傷害に侮辱を加えることであり、被害者非難にあたる。 この議論が示唆するように、公衆衛生に取り組む仕事の多くは、健康に関連する負担がしばしば不公正によって引き起こされることを出発点としており、この点 を当時のWHO事務局長であったマーガレット・チェンは、次のような言葉でよく捉えている： 「人々が生まれ、生活し、働く社会的条件は、健康か不健康か、長く生産的な人生か、短く悲惨な人生かを決定する最も重要な要因である。(2008). 健康における不平等は、社会的に支配的な集団と社会的に不利な立場に置かれた集団の間に頻繁に存在し、他の不公正と結びついて起こり、それらを複雑化する ことも多い（Wolff and de-Shalit 2007; Powers and Faden 2006）。多くの文脈において、貧困は人種差別、性差別、その他の否定された集団の一員であることに関連する体系的な不利益と一緒に移動している。しか し、そうでない場合でも、深刻な貧困の特徴である物質的資源、社会的影響力、社会的地位の劇的な差は、そこから逃れることは不可能ではないにせよ、極めて 困難な体系的不利のパターンをもたらす。こうしたパターンが緩和されたとしても、深刻な貧困にあえぐ人々や支配的な集団に属する人々の人生展望は、他の人 々のそれをはるかに下回り続けることが多い。他の形態の不公正と公衆衛生の不平等との関係を考慮すると、公衆衛生の重要な道徳的機能は、体系的に不利な立 場にある集団の健康を注意深く監視し、そのように特定された不平等を可能な限り積極的に削減するために介入することであると主張する人もいる。このような 集団に対する義務を公衆衛生思想の最前線に据えておくことは、公衆衛生政策に大きな変化をもたらす可能性がある。 不運は補償するが、無責任な決定は補償しないという政策を策定しようとする場合の最終的な困難は、認識論的および実際的なものである。仮に、不健康な行動 をとった個人に対して、その行動の代償の責任を追及したり、特定の介入を拒否したりすることで、責任を負わせるべきケースがあることを認めたとしても、多 くの健康状態がその原因において多因子であるという事実は、対応する公共政策を策定する上で、認識論的な重大な問題を提起する。例えば肺がんである。喫煙 者でも肺がんを発症しない人はたくさんいるし、喫煙経験のない人でも発症する人はたくさんいる。集団はともかく、個々の人について、危険な行動が病気にな るのにどのような因果関係があるのかを判断するのは、気が遠くなるようなことである。さらに、この認識論的困難が解決できたとしても、他の公共政策と同 様、公衆衛生政策が鈍器であることに変わりはない。無責任な選択の代償を個人に払わせようとする公衆衛生政策では、無責任な行動にペナルティーを与えられ ないことが多い。	2.4 個人の責任の妥当性、あるいは妥当性なし
2.5 正義とスティグマ 2.3節と2.4節で述べたように、公衆衛生における正義の問題のすべてが、優先順位の設定や資源の配分における課題によってとらえられるわけではない。 個人の責任についてどうすべきかは、そのような問題のひとつである。もうひとつは、ある種の公衆衛生介入が特定の集団に不当にスティグマを与えるかどうか である。スティグマ化については様々な考え方があるが、その核となるのは、他者の何らかの特性や行動が、共同体の望ましい規範を下回っているとみなすこと である（Courtwright 2011; Bayer 2008; Burris 2008; Link and Hatzenbuehler, Phelan, and Link 2013を参照）。一般的に、スティグマ化は、特に社会的地位の喪失や社会的孤立といった、独特の否定的結果をもたらす。スティグマ化が引き起こす危害の ために、誰かをスティグマ化することは道徳的に間違っていると主張する人は多い。正義についての説明にもよるが、汚名を着せる主体が国家やその他の強力な 制度や主体である場合、特に汚名着せは不公正にもなりうる。強力な主体によるスティグマ化は、不利な状況や不公正な力関係の構造的パターンを強化する可能 性があり、スティグマ化された集団のメンバーを道徳的に対等に扱うことができないこともある（Powers and Faden 2019, 35-36）。 公衆衛生におけるスティグマ化に関する懸念は、社会的に争いのある関連性を持ち、それ自体がスティグマ化する疾病の「リスクが高まっている」と特定される 集団がいる場合を含め、様々な公衆衛生政策に現れる可能性がある。例えば、それ自体が不公正であるにもかかわらず、精神疾患やエイズを患う人々が敬遠され 続け、さらに悪化している状況もある。これらの病気のリスクが高いというレッテルを貼られることは、汚名を着せられる可能性を秘めている。すでに不利な立 場に置かれている集団が、スティグマを植え付けるような影響を受けることになれば、公衆衛生への介入をどのようにターゲティングするかという問題は、より 複雑なものとなる。一方では、例えば介入が対象とする健康問題がこれらの集団に偏って生じている場合、公衆衛生プログラムを貧困層や不利な性別・人種集団 の構成員に合わせたものにすることで、衡平性の懸念に応えることができ、効率的であることもある。しかし一方で、健康問題そのものがスティグマや羞恥心と 関連している場合、すでに不利な立場にあるこれらの集団を対象とすることは、既存の差別的な固定観念を強化し、それによって社会的尊重の平等など、正義の 他の重要な関心事を損なう可能性がある（Powers and Faden 2008）。このように、介入が偶発的にすでに不利な立場にある集団に汚名を着せることになる場合、公衆衛生当局は、すでに述べたものとは異なる種類の効 率対衡平性の課題に直面する。彼らは、正義へのコミットメントが、既存の軽蔑的な社会的態度を悪化させないために、より効率的で的を絞ったプログラムを見 送り、比較的非効率的で普遍的なプログラムを優先する必要があるかどうかを判断する必要があるかもしれない（Faden、Kass、Powers 1991）。 スティグマへの懸念が現れるもうひとつの文脈は、公衆衛生教育キャンペーンである。このようなキャンペーンの方法論は、特定の行動の健康上のリスクや利益 について一般大衆に知らせるだけでなく、その行動に関与したり関与しなかったりする人々に対して一般大衆がより否定的な感情を抱くように、一般大衆の態度 を変化させることを伴うことが多い。何が起こっているのかを解釈する一つの方法は、公衆衛生キャンペーンの目的が、不健康な行動や生活様式に汚名を着せる 方向に大衆の価値観をシフトさせることであるということである。公衆衛生倫理の文献への寄稿者の中には、コンドームなしセックス、喫煙、さまざまな不健康 な食習慣といった特定の不健康な行為（Courtwright 2011; Kim and Shanahan 2003; Brown-Johnson and Prochaska 2015）、あるいは肥満のような特定の状態（Callahan 2013）に汚名を着せることを意図した対策を支持する者もいる。意図的にスティグマを植え付ける介入を実施する公衆衛生を擁護する議論は、懸念される公 衆衛生問題（例えば肥満）が不公正を構成しており、意図的なスティグマ植え付けが問題とそれに関連する不公正な影響を軽減する上で唯一無二ではないにせよ 非常に効果的であることなど、いくつかの前提に基づくものである。 当然のことながら、この種の議論は極めて論議を呼び、激しい論争を引き起こしてきた。例えば、意図的なスティグマ化が健康問題の有病率を減少させるのに有 効であるという証拠は不十分である（Goldberg and Puhl 2013）、あるいはスティグマ化が問題となる行動の有病率を実際に増加させる可能性があることを示唆する証拠がいくつかある（Goldberg and Puhl 2013; Burris 2008.）。また、該当する状態にある人や、該当する行動をとっている人に、心理的・社会的な危害が及ぶという理由で反対する人や（Burris 2008; Goldberg and Puhl 2013）、汚名を着せることは非人間的であり、道徳的に許されないという理由で反対する人もいる（Burris 2008）。関連する反論は、スティグマ化は還元的であり、誰かを特定の「甘やかされた社会的アイデンティティ」以上のものとして扱わないというものであ る。タバコを吸う人は喫煙者とみなされ、肥満の人は肥満とみなされるだけである（Burris 2008; Nussbaum 2004）。 さらにもう一つの反対論は、不健康な行動をとる人に罰則を科すような政策に対して提起されるのと同様に、被害者非難的な懸念に関わるものである。この異論 は、スティグマを受ける個人や集団が不正の対象であることを強調することで、公衆衛生の手段としてのスティグマを擁護する議論に異議を唱えるものである。 特に、スティグマ化が被害者非難を伴うのか、被害者非難の文化を助長するのか、不健康な個人を罰するのは、彼らが不当に社会的に不利な立場に置かれている からなのか、あるいは彼らのコントロールがまったく及ばない他の理由によるものなのか、といった重大な懸念がある。個人の責任に関する議論と同様に、公衆 衛生介入が予防を目的としている関連行動の根本的な原因に関する議論がしばしば行われる。例えば、不公正な社会構造がある集団における肥満の根本原因であ る場合、スティグマを植え付けるメッセージの使用を奨励したり、肥満である人や肥満になる可能性のある人の羞恥心を煽るように社会規範を変えたりすること は、他の不公正にさらされている人々を辱めることになる（Goldberg and Puhl 2013）。同様に、遺伝や代謝が肥満の根本的な原因であるとすれば、汚名を着せるような介入も不当である。 こうした異論にもかかわらず、公衆衛生におけるスティグマ化を擁護し続ける者もいるが（Callahan 2013）、スティグマ化の対象によって道徳的に重要な違いがありうることを強調することで、様々なスティグマ化の手段をより穏健に擁護する者もいる。例 えば、コンドームを使わないセックスに汚名を着せることを目的としたキャンペーンは、正義の観点からは比較的問題がないように思われる。この種のキャン ペーンは、広範な人々や集団を対象としており、社会的不利を厳密に追跡するものではない。また、特定の病気やライフスタイルを持つ人々を非人間的に扱った り、何かひとつの特徴や状態に還元したりすることもない。一方、肥満をスティグマ化することは、正義に関する重要な懸念に関わる。肥満は医学的な状態であ り、行動というよりもむしろ人の身体的特徴である。たとえ効果的であったとしても、肥満をスティグマ化することは、多くの社会的文脈ですでに体格のために スティグマ化されている人々に大きな害をもたらす（Courtwright 2013）。	2.5 正義とスティグマ
2.6 公衆衛生、グローバルな関心、そしてグローバルな正義 健康に対する脅威に国境はなく、公衆衛生の推進には国境を越えた配慮が必要である、というのは、ありふれたことであるが、正しいことである。公衆衛生が国 家を超越したものであるとみなすことを支持する理由として、自己利益（2.5.1）、人道的配慮（2.5.2）、正義・権利・義務（2.5.3）という3 つのタイプを挙げることができる（Wolff 2012）。注目すべきは、これらの理由のうち最初の2つは正義の観点から生まれたものではないことだが、後述するように、その追求において正義に関する 重要な問題に関与している。第3の理由のセットは、第2節でこれまで論じてきたすべての問題に関与しており、また、グローバルな正義の意味、範囲、妥当性 に関する一般的な議論にも遭遇している（Powers and Faden 2019, 145-186; Brock 2013; Miller 2007; 国際分配的正義とグローバルな正義に関する項目も参照）。
2.6.1 利己心とグローバルな正義 国家の自己利益の典型例は、新興・再興感染症を予防し、封じ込めようとする各国の動機である。これらの感染症は通常、低・中所得国で発生するが、その多く は世界の他の地域でも健康を脅かす可能性がある。裕福な国々は、サーベイランスや迅速な対応能力を強化するために、貧しい国々に財政的・技術的支援を提供 し、感染症が発生した際には緊急支援を提供することが重要である。グローバル・サウスで発生した感染症を予防し、食い止めることは、裕福な国々にとって、 自国が悪影響を受ける可能性を減らす重要な手段である。 また、WHOが維持する仕組みを通じて、疑わしい病原体に関するサーベイランス・データや生体サンプルの世界的な共有に参加することは、すべての国、とり わけ裕福な国の利益になる。セクション1.1.1で述べたように、約200カ国が国際保健規則に署名しており、とりわけその義務を負っている。しかし、こ こで私利私欲とグローバルな正義との深刻な衝突が生じる可能性がある。ワクチン、診断薬、治療法の開発には、共有の生体サンプルが使用されるが、状況に よっては、これらの対策が資金を調達し開発される可能性の高い高所得国においてのみ、最初に利用可能になるか、あるいは手頃な価格で提供されることにな る。2007年1月、インドネシアでH5N1型インフルエンザ（鳥インフルエンザ）が発生した際、同国はウイルスサンプルの引き渡しを拒否した。インドネ シアは、複数の倫理違反があるとみなしたが、インドネシアの主な反論は、中低所得国から自由に提供されたサンプルが、発展途上国には買えないワクチンやそ の他の製品を開発するために、裕福な国の企業によって使用されるという不公正への不満であった（Sedyaningsih et al.2008）。富裕国の企業がワクチンを開発・製造するために使用するウイルスサンプルはインドネシア由来であるため、同じくH5N1による深刻な脅 威にさらされる可能性がありながら、ウイルスサンプルを最初に提供した国に含まれないという「不運」に見舞われた他の中低所得国よりも、インドネシアがワ クチンに対する大きな権利を有するかどうかが、正義の問題についての興味深い展開であった。 その後、2011年にWHOが策定したインフルエンザウイルスの共有、ワクチンやその他の対策へのアクセスに関する枠組みを含め、インドネシアや関連する 不満に対処するためのいくつかの措置が取られた（その他のインターネット資料の世界保健機関（WHO）2012を参照）。しかし、世界的なバイオサンプル や伝染病への備えと対応にまつわる正義における関連する課題は続いている。2019年には、西アフリカの数カ国でエボラ出血熱に感染した患者から採取され た血液サンプルが、西アフリカやその他の国々の一部の人々が不公正、搾取的、無礼と考える条件の下で、米国、英国、その他の裕福な国々の研究所に運ばれた ことが報告され、搾取と不公正に関するやや類似した主張が生じた（Freudenthal 2019）。 新興感染症の文脈では、国家の利己心と正義が衝突する可能性のある、関連する別の方法がある。公衆衛生介入による負担が、すでに不利益を被っている人々に 重くのしかかる場合、正当化のハードルはとりわけ高くなる。この問題は、世界的な疫病対策において定期的に浮上し、多くのグローバルな正義の問題の核心に ある。特に、低所得国、典型的にはその国の中で最も貧しいコミュニティにおける有害廃棄物施設や有害産業の立地などの環境正義論争において顕著である。 (Powers and Faden 2019, 204-206）。感染症の脅威は多くの場合、貧しい国々で最初に発生するため、パンデミック（世界的大流行）を予防・封じ込めるための世界的な取り組み は、世界の貧困層に大きな負担を強いることになる。例えば、2000年代半ばに鳥インフルエンザH5N1が人類に大流行するのを防ぐために採用された主な 戦略は、感染した鳥の殺処分と、感染国の都市部における家禽類の飼育禁止であった。この政策は、裏庭の家禽を唯一の可処分所得源としていた貧しい女性とそ の家族にとって、最も大きな負担となった。損失に対する補償がなかったり、ほとんどなかったりすることが多かったため、結果として彼女たちは経済的に壊滅 的な打撃を受けた（Other Internet Resources内のBellagio Working Group 2007; Faden and Karron 2009; Uscher-Pines, Duggan, Garoon, Karron, and Faden 2007）。 おそらく最も基本的なこととして、各国が公衆衛生にグローバルに関与する利己的な理由は、より広範な国際関係におけるグローバルな構造的不公正の問題と切 り離すことはできない。気候変動による脅威を含め、公衆衛生に対する多くの脅威は、グローバルな集団行動なしには効果的に対処できない。しかし、国家間の 貧富やその他の力の差が大きい今日の世界秩序において、協定や協調行動が、貧しい国に住む人々の利益を公正に代表し、公正に保護する可能性は、決して高く はない。気候変動の場合、最も暑く、最も貧しく、最も農業に依存している国々は、温室効果ガス排出への貢献が最も少ないにもかかわらず、地球温暖化によっ て「最初で最悪の」打撃を受けている（Powers and Faden 2019, 172-178）。それにもかかわらず、排出量を削減するための強制力のある要件は、排出量の多い国によって阻止され続けている。感染症においても、アウ トブレイクや伝染病で最も大きな打撃を受けるのは、一般的に最貧国や最貧困層である。
2.6.2 人道的配慮とグローバル・ジャスティス 人道的介入は、グローバルな公衆衛生の最も目に見える実例である。こうした介入は、NGO、慈善団体、国連やWHOのような多国籍組織など、多様な主体に よって実施され、組織化されており、多くの場合、さまざまな国の保健・軍事機関からの支援を受けている。人道的介入を概念化するひとつの方法として、「自 分たちには助けるための資源があるのに、危機の中で他人が苦しむのを傍観するのは間違っている」という一般的な道徳的立場に対する公衆衛生の対応、という ものがある。この枠組みのもとでは、私たちは絶望的な状況にある人々を助ける人道的義務や恩恵的義務を負っており、その義務は国境を越えている。疫病の発 生や蔓延だけでなく、自然災害、戦争や暴力的紛争、避難民や大移動、飢饉、干ばつなどにおいても、公衆衛生サービスや物資、人材は、しばしば人道危機にお ける最も重要な対応のひとつとなる。 公衆衛生におけるグローバルな人道支援へのコミットメントは、グローバルな正義の強固な理解へのコミットメントを伴わない。強力な国家主義者である理論家 でさえも、他国で困窮している人々に対する人道的支援の義務があることを認めている（例えば、Cohen and Sabel 2006；国際分配的正義に関する項目を参照）。しかし、人道支援に道徳的な論争や正義の問題がないとは言えない。人道保健組織と保健ワーカーは、例え ば、公平性と中立性という人道主義の原則と、限られた保健資源の公正な分配に対する倫理的コミットメントとの間の緊張を含む、倫理的課題に定期的に直面し ている（Broussard et al.） 人道支援全体を大きく覆っているのは、個人や特に国家が世界的な人道支援の義務を十分に果たしているかどうかという問題である。人道支援が正義の義務では なく、受益の義務に該当すると理解される場合、この問いが何を意味するのかは不明である。正義の説明の中には、国際人道支援の義務を含むと解釈するものも あるかもしれない。例えば、これらの義務が、グローバルな正義への十分なアプローチにおける人権や閾値を履行するための最小限のグローバルな義務に該当す ると考えられる場合である[13]。しかし、これらの説明は、間違いなく重要なグローバルな正義の問題である、各国が人道支援において公平な分担をしてい るかどうかという問題についての指針を提供しない。
2.6.3 公衆衛生、グローバル・ジャスティス、権利、義務 人道支援はグローバルな公衆衛生において重要であると同時に、公衆衛生における中心的なグローバル・ジャスティス（世界正義）の課題、すなわち裕福な国に 住む人々と、低所得国や一部の中所得国に住む人々、とりわけこれらの国の最貧困層との間の健康における歴然とした格差に取り組むことすらできない。健康に おけるグローバルな正義の課題は、もちろん、一般的に幸福におけるグローバルな正義の課題と切り離すことはできない。そして、強い国家主義者と、功利主義 的・平等主義的な国境を越えた義務の説明を擁護する理論家との間で交わされる正義論におけるすべての議論も、同様に関連している。それでもなお、公衆衛 生、ひいては公衆衛生倫理が、グローバルな正義と遠く離れた貧しい人々に対する私たちの義務に関する議論に対して、特別かつ非常に興味深い位置を占めてい ると考える理由がいくつかある（Holland 2007）。何はなくとも、国境を越えた正義の義務があるかどうかという問いは、公衆衛生において無視できないほど頻繁に起こっている。いくつか挙げてみ よう。 低所得国から調達した生物試料を用いてワクチンを開発しない場合でも、中低所得国にはそれに匹敵する能力がないのに、裕福な国が自国の人口を守るために必 要な量のワクチンだけを製造・備蓄することは正義なのだろうか。貧しい国々でアウトブレイクが猛威を振るい、死者が続出する一方で、裕福な国々は自国民の ためにワクチンの全供給量を確保し続けるべきなのだろうか？ 知的財産権制度や国際貿易協定は、裕福な国の製薬会社に多大な保護を与えており、その結果、多くの医薬品や生物製剤は低所得国が購入できる価格をはるかに 超えている。最も甚だしい事例を挙げれば、ジェネリック医薬品の生産と流通を制限することは、貧しい国々で容易に治療可能な病気の抑制を妨げる場合であっ ても、支持されるべきなのだろうか（Pogge 2002; Grover, Citro, Mankad and Lander 2012）。 生物医学研究に巨額の投資を行える財力と人的資源を持っているのは、裕福な国だけである。これらの国々は、世界の貧困層が抱える主要な健康問題に対処する ために資源を配分する義務を負っているのだろうか？そして最後に、低所得国の公衆衛生インフラは、富裕国への専門家の移住もあって、医療専門家の不足に苦 しんでいる。これは、裕福な国の保健当局が、自国民の健康が恩恵を受けるとしても、その抑制に努めるべき問題なのだろうか？ このような具体的な課題に対する一つの答えは、それらをすべて世界の富裕国や富裕層に対する正義の主張とすることである。この考え方に対する最も説得力の ある論拠のひとつは、富裕国とその国民が、世界的な健康格差を含む不公正な世界的不平等を助長し、悪化させている国境を越えた制度的構造に責任を負ってい るというものである。このような構造から受益を受け続 けている国々は、このような構造を改革するだけでなく、結果として 生じる不公正な不平等の影響が緩和されるようにする義務がある。公衆衛生にお いては、健康危機の際に発生するニーズに対応するための資源を提供することや、将来的 に危機を回避できるよう、貧困国における効果的な公衆衛生基盤の構築を支援することも含まれる。そう理解すれば、そうしないことは不公正であり、単に慈善 的な行動や人道的義務に従った行動をとらなかったというだけではないのである[14]。結局のところ、だからこそ私たちは、エボラ出血熱のようなものが発 生したときに介入する責任を逃れることはできないのであり、単に私利私欲や人道的感情への懸念からではない。 世界的な健康の不平等を不公正とみなす根拠を示す人々は、しばしば健康と人権の分野を引き合いに出して、基本的人権としての健康を訴える。すでに述べたよ うに、公衆衛生分野の多くは、国連世界人権宣言（1948年総会）などで成文化されているように、健康が基本的権利であることを認めている。すべての人権 に言えることだが、健康に対する権利を保護、促進、履行する責任の分担や、権利の内容の特定については、すぐに難しい問題が浮上する（Millum and Emanuel 2012; Tasioulas and Vayena 2015a; Tasioulas and Vayena 2015b）。少なくとも世界秩序がこのように組織化されている限り、国民国家がその国境内に住む人々の健康やその他の人権に対して第一線の責任を持つと みなすには十分な理由がある。しかし、だからといって国民国家が、少なくとも他国が自国の人権義務を果たす能力を損なうことを控える義務を免れるわけでは ない。おそらく、国民国家は正義において、国家間およびグローバルな制度的パワーの不当な差に起因する人権履行への障害に対処する義務を負っている （Powers and Faden 2019, 146）。また、国民国家が人権充足における第一の防衛線であることを認めても、健康に対する人権を含め、自分たちの利益を守れない、あるいは守ろうとし ない国に住む人々の人権に誰が責任を負うのかに対処することにはならない（Powers and Faden 2019, 146-177）。 裕福な国に住む人々とそれ以外の国に住む人々との間の不平等を、人道的な関心事としてではなく、正義の問題として捉えるのであれば、正義の視点を通して公 衆衛生倫理を捉える人々には、考えるべきことがたくさんある。これらの理論家にとって、平均寿命、子どもの生存率、健康状態において、豊かな国と貧しい国 に住む人々の間にある異常な格差は、深刻な不公正を構成しており、それを是正することは国際社会の義務である。こうした不公正を改善するために必要な措置 は、単純な医療や古典的な公衆衛生介入にとどまらない。世界の貧困層の健康を改善することは、経済的、社会的、教育的、環境的な改善とも不可分に結びつい ており、健康に関する正義の主張は、他の文脈で生じる正義の主張と容易に切り離すことはできない。 彼らやその子どもたちが飢餓や最も単純な感染症で命を落とすような貧困や困窮の中で暮らす人々がいるという事実は、こうした世界的な制度的スキームが深刻 な不公正であることを示す十分な指標となるはずである[15]。
3. 政治的正当性と公衆衛生 1.2節で述べたように、公衆衛生の特徴は、その推進において政府の政策と政府の権力が果たす役割が大きいことである。民間の非営利団体や汎国家的組織 も、公衆衛生の推進に大きな貢献をしているが[16]、公衆衛生の活動の多くは、国民国家の中で行われ、政府の強制力と警察権の行使によって支えられてい る。公衆衛生倫理学のかなりの文献は、こうした国家行為の正当性に焦点を当てている。 公衆衛生機関の権威や公衆衛生政策の正当性への挑戦は、さまざまな政治的背景の中で生じている。明らかに非自由主義的な政治制度を持つ国々では、国家の正 統性の問題は、自由主義の伝統とは全く異なる形で現金化される。公衆衛生倫理に関する文献は、公衆衛生における政治的正統性に関する記述のほとんどをリベ ラルの伝統に依拠し、主に後者に焦点を当ててきた。セクション3では、この文献の主要なテーマを取り上げる。3.1節では、公衆衛生機関の一般的な任務を 正当化するために、全体的な利益、集団行動の必要性、効率性への訴えがどのように用いられているかを考察する。第3.2節では、リベラルの伝統の中から、 特定の政策や介入の許容性を評価するために用いられる主な論点を取り上げる。 [17] 様々な種類の公衆衛生介入が個人の自由に与える相対的な影響を把握するために開発された影響力のあるヒューリスティックを概観した後[18]、公衆衛生政 策と実践の侵入性と正当性に関する懸念に対する4つの異なる対応に目を向ける。 3.3では、公衆衛生政策の影響を受ける個人間の価値観の不一致をどのように尊重するかという問題に焦点を当てた、同じく自由主義に関連する正当性に関連 する別の懸念を検討する。ここでは、公的理由への訴え（3.3.1）と権威ある決定手続きへの訴え（3.3.2）という2つの対応を取り上げる。そして 3.4では、自由で平等な人への干渉に対する自由主義的推定を全面的に否定する、公衆衛生倫理における市民共和主義的見解に移る。
3.1 正当性、効率性、総合的利益 公衆衛生制度が正当であるのは、それが生み出す特定の種類の便益のおかげである、と主張する人がいる。具体的には、私たち一人ひとりが個人として経験する 利益でありながら、私たち自身では確保できない利益である。さらに、こうした便益は非常に重要なものであるため、それを生み出すことに成功すれば、自由で 平等な人への干渉に対する推定に打ち勝つことができる。例えば、私たちは皆、感染症や安全でない薬、効果のない薬から守られたいと願っている。しかし、疾 病管理予防センター（CDC）や食品医薬品局（FDA）のような、潜在的な伝染病に対応したり、安全で効果的な医薬品のみを一般に販売することを許可した りする専門知識と権限を持つ規制機関がなければ、この種の利益を確保することはできない。この推論によれば、専門家によって作られ、国家によって施行され る公衆衛生政策は、たとえ特定の決定が常に私たち全員に直接利益をもたらすとは限らないとしても、私たち全体にとってより良いものである。 この論理によれば、公衆衛生倫理の任務は、必ずしも特定の決定や介入を直接的に正当化することではない。むしろ、あらかじめ設定された一定のパラメーター の範囲内にとどまる限り、公衆衛生公衆衛生一般は、市場経済や私有財産法、あるいは自由で平等な人々への干渉を伴うが、個人がより大きな利益を享受できる ようにする他の同様の広範で有用な制度が正当化されるのと同じように、正当化されうるのである。適切に規制され、管理されれば、誰にとっても、存在しない よりは存在した方が良いのである。このように、特定の公衆衛生的介入、要件、制限の正当化は、より高次の理論的根拠から派生したもの、あるいはそれに寄生 したものなのである。 密接に関連する正当化は、協調行動とほぼ普遍的な参加のための基本規則なしには、健康の追求は不可能であることを強調する。このように、公衆衛生は、協調 的または集団的効率性の問題の構造を持っていると見なされている。もし一人の人間（あるいは、少なくともそのような人間が十分な数）が、信号が赤のときに 行き、青のときに止まると決めたら、他の全員がルールに従っていることは問題ではない。同様に、ある人（またはそのような人の十 分な数）が、その規制が自分に直接利益をもたらさないか、そうで なければ反対であるという理由で公衆衛生の規制を守らないと決 めた場合、その影響は彼女の周囲にいる他の人たちやそれ以 外の人たちにも及ぶ可能性が高い[19]。ほとんどすべての人 が参加しなければならないが、その理由は、彼らが参加しなけれ ば、彼らも他の誰も、他の誰よりも健康になる可能性が低く、誰 も健康な社会の恩恵を十分に享受できないからである。 多くの公衆衛生の文脈では、ある政策を実施するための唯一の実行可能な、あるいは容認できるほど効率的な方法は、全人口に影響を及ぼすものであり、個人の 非協力には選択肢がないか、あるいは非常に負担の大きい選択肢しか残されていない。このような例として最も有名なのは、おそらく水道水のフロリデーション であろうが、食品や医薬品の供給、消費者製品に影響を与えるすべての安全規制は、多くの環境基準や労働衛生基準と同様に、このような性格を共有している。 ここでは、集団的な効率性への配慮が大きく影響している。私たちは健康的な環境と製品を望んでいるが、個人だけでは空気を吸っても安全であることを保証す ることはできないし、現代の市場で入手できる何十万という食品やその他の製品の安全性について意味のある決定を下すこともできない。この理論的根拠によれ ば、この機能を健康の専門家を擁する政府機関に委ねることは、個人の身体的安全という利益を守ることを、法の執行や国防の専門家を擁する政府機関に委ねる のと同じように正当化される（ミル 1859）。 集団的効率性の主張は、環境や市場において健康を守るために下さなければならない意思決定の数が非常に多く、技術的に複雑であることや、いくつかの健康上 の脅威に対する対応が不可分であるという主張に依拠している。これらの主張は、人間の意思決定者個人の認知的限界と束縛された合理性、そして企業利害関係 者の不釣り合いな政治的権力と、彼らが私たちの健康上の利益に反して私たちの認知的弱点を操作し、利用するために用いる慣行についての主張によって補強さ れている（Ubel 2009）。 全体的な利益や集団的効率への訴えは、特にEPA、FDA、CDCのような規制行政機関の存在を正当化する方法として、かなりの魅力を持っている。しか し、それだけでは結局のところ不十分であり、他の種類の倫理的議論によって補完される必要がある。なぜなら、このような機関が活動すべきパラメータや、こ のような機関が行う特定の意思決定に関する倫理的監督や精査の根拠とならないからである[20]。
3.2 個人の自由、正当性、公衆衛生 様々な種類の介入が、正当性の問題を評価する上で様々な問題を提起する。ナフィールド生命倫理評議会は、影響力のある「介入のはしご」（Nuffield Council on Bioethics 2007）を提示しており、このはしごは、公衆衛生政策の受容可能性と正当性の指針として機能するよう意図された連続体上に、様々な種類の介入を効果的に ランク付けしている。このはしごは、一端は何もしないという最も干渉的でない選択肢として提示され、もう一端は（強制隔離のように）選択肢を完全に排除す るという最も干渉的な選択肢として提示されるものによって固定されている。評議会は、何もしないことを含む、はしご上のすべての段には正当化が必要であ り、はしごは公衆衛生政策の道徳的分析における道具としてのみとらえるべきものであることを明確にしている。	3.2 個人の自由、正当性、公衆衛生
対策　▶　例 ++++++++++++++++++++++ 選択肢を廃止する　▶　エボラ出血熱感染者を隔離する 選択肢の制限　▶　 トランス脂肪酸の摂取禁止、シートベルトとヘルメットに関する法律、ワクチンの義務化、水のフッ素化 　▶　炭酸飲料税、たばこ税、炭酸飲料の消費に反対する社会的規範を形成する努力。 インセンティブによる選択の誘導　▶　 自転車通勤者への減税；季節性インフルエンザの予防接種と引き換えに薬局のクーポンを提供する。 デフォルトの変更（「ナッジング」とも呼ばれる）による選択の促進　▶　サラダをデフォルトのサイドメニューとし、フライドポテトはリクエスト制とする。 選択を可能にする　▶　無料の禁煙クラスを提供する；清潔な水へのアクセスを確保する 情報教育キャンペーンを実施する。 何もしない　▶　（_____） ++++++++++++++++++++++ 表 介入ラダー（ナフィールド生命倫理評議会、政策過程と実践、2007年）
有用ではあるが、ナフィールド・ラダーには少なくとも3つの問題があ る。第一に、このはしごは公衆衛生のパラダイム的な介入をすべて網羅しているわけではない。例えば、サーベイランスは、梯子上に現れるどの種類の対策にも 当てはまらない。しかし、公衆衛生機関はサーベイランスを広範囲にわたって行っており、それは公衆衛生の促進と保護に不可欠である。そして監視活動もま た、国家による侵入に対する市民の権利について、正当化するのが難しい問題を提起している（Lee 2019; Taylor 2019; Fairchild and Bayer 2004）。 第二に、ナフィールド・ラダーのような連続体は、介入による選択と自由、そして市民と国家の関係への複雑な影響を単純化しすぎている。公衆衛生当局が何も しない場合、必ずしも選択と自由が勝者になるとは限らない。例えば、対抗バラストとして機能する政府の介入がない場合、医薬品、食品、エネルギー分野の民 間セクターは、誤った情報、操作的な広告、反競争的行為を通じて、個人の選択と健康の両方を損なう可能性がある。同様に、インセンティブはディスインセン ティブよりも選択の制約が少ないとは限らず、操作的で自律性を損なうため、両方に反対する人もいる（Quong 2011）。ナッジや健康増進キャンペーンも、文脈によっては国家の不当な介入に対する懸念を引き起こす。たとえば、個人的な感染予防の実践を促すことで インフルエンザの感染を防いだり、運動や健康的な食事を奨励することで肥満を抑えたりするような、公衆衛生機関がスポンサーとなっていることが明らかな広 告キャンペーンは、同じ当局が娯楽テレビ番組のストーリーに反薬物や食品に関するメッセージを埋め込むのと同じような道徳的問題を提起しない（FCC 2000; Forbes 2000 (Other Internet Resources); Goodman 2006; Krauthammer 2000; Kurtz and Waxman 2000）。企業広告と同じように、こうした埋め込まれたメッセージは、いくつかのナッジと同様に、意識されることなく人々の嗜好を形成することに成功す るかもしれない。このような検出されない効果は、このような介入が政府による陰湿な操作であるかどうか、また結果として、課税や自由の制限のようなあから さまな介入よりも本当に不愉快なものでないかどうかという疑問につながっていく。 第三に、ナフィールド・ラダーは、選択と自由に対するその施策の影響を正当化するのに関連する、一つの考慮事項のみに基づいて、公衆衛生施策の種類をラン ク付けしている。政策の正当化には、セクション3.1で議論したように、介入によって生み出される便益の評価も含まれなければならない。また、セクション 2で提起された正義に関する様々な懸念に配慮した形で、政府の代替的対応（何もしないことを含む）によって誰が利益を受け、誰が損害を受けるかについても 考慮しなければならない。 ナフィールド・ラダーは、結局のところ、国家活動の適切な範囲と、市民の権利や利益がそのような活動をどのように制限すべきかについての懸念に動機づけら れている。この懸念は、政治的正統性（「政治的正統性」の項目を参照）に関するよく知られた議論に基づくものである。このような議論では通常、3つの主張 があたかも緊張関係にあるかのように示される： 政治権力の行使は、自由で平等な人間に干渉する-そのような干渉に同意しない人間もいる。 政治権力の行使は、自由で平等な人々に干渉するものであり、そのような干渉に同意しない人々もいる。 公衆衛生介入は（しばしば）政治権力の行使である。 干渉」は意図的に広く使われており、多かれ少なかれ包括的に指定することができる。ナフィールドの梯子から見たように、干渉の最も典型的なケースは、個人 の選択を制限したり排除したりする法律である。しかし、選択の阻害や動機づけ、選択のアーキテクチャの変更、監視の実施など、議論の余地なく、他の介入も 自由で平等な人に干渉する。また、税金で賄われる禁煙補助プログラムでさえ、課税は強制的であり、干渉にあたるという理由で、自由で平等な人への干渉にあ たると主張する人もいる（Quong 2011）。 自由で平等な人」の概念もまた、複数の仕様に開かれている（自由主義の項目を参照）。自由」という修飾語の背後にある基本的な考え方は、自分の価値観や人 生設計に従って自分の人生を支配するのに必要な心理的能力を持つ個人に議論を限定することである。子供や、間違いなく重度の認知障害を持つ成人は、この意 味で自由とはみなされないため、(1)と(2)の間の緊張関係はそれほど単純には生じない。平等」という修飾語は、自由な人は道徳的に平等であり、いかな る人も他人を支配する自然権を持たないということを伝えるためのものである。 (1)と(2)の間の緊張を解決することは、公衆衛生に限ったことではなく、政治道徳の理論家全般、特に自らをリベラル派と考える人々にとって中心的な問 題として広く扱われている。それにもかかわらず、(3)が示すように、(1)と(2)の間の緊張関係は、公衆衛生の実践と政策の文脈で頻繁に生じている。 ここで、この緊張に対するさまざまな対応を考えてみたい。
3.2.1 パターナリズム パターナリズム、そしてパターナリズムが道徳的に許容されるとすればいつなのか、おそらく公衆衛生的介入の正当性に関してこれほど多くの議論を引き起こし てきた問題はないだろう。パターナリズムをどのように定義するのがベストなのかについてはコンセンサスが得られておらず、この定義に関する論争を解決する ことはこのエントリーの範囲を超えている（パターナリズムの項目を参照）。しかし、パターナリズムは古典的には、ある人の福祉を保護または促進するため に、その人の意思に反して、その人の行動の自由をうまく妨害することと理解されている（Dworkin 2005; Feinberg 1986）[21]。強力な」あるいは「ハードな」パターナリズムは、最も議論の的となっているパターナリズムの変種であり、一般的には、その人の最善の 利益や福祉を増進するために、その人の情報に基づいた価値観に基づく選好に干渉することを指す。事例で説明すると、ヘルメット着用よりもヘルメットなしで オートバイに乗ることを選んだ人がいるとしよう。この場合、最終的に運転免許の剥奪やその他の重大な罰則を伴う罰金を科すことによって、本人のためにこの 決定を妨害することは、強いパターナリズム、あるいは厳しいパターナリズムのケースとなる。 強いパターナリズムやハードなパターナリズムは、あらゆる領域でかなり議論の的となっており、リベラル派は、自律的で、有能で、十分な情報を持った人間に 関しては、強いパターナリズムやハードなパターナリズムを根拠に介入が正当化されると主張することはほとんどない。また、公衆衛生への介入が、もっぱら、 あるいは主としてハード・パターナリズムやストロング・パターナリズムを根拠として正当化されることはほとんどない。オートバイのヘルメット禁止法の支持 者でさえ、パターナリスティックな議論を避けて、ヘルメットをかぶらずに乗ることによってサイクリストが他人に課すコストについての議論を支持することが 多い（Jones and Bayer 2007）。 公衆衛生擁護者に人気のあるパターナリスティックな議論には、ソフト・パターナリズムや弱いパターナリズムに訴えるものがある。ソフト・パターナリズムと は、ジョン・スチュアート・ミルの影響力のある例、不安定な橋を渡ろうとする人が、その橋が危険だと知っているかどうか不明な場合に、その人が誤った信念 に基づいて行動していないかどうかを確認するために、個人に干渉することである。この場合、ソフト・パターナリズムとは、その人が橋が不安定であることを 知っているかどうかを確認し、もし知っているのであれば、それでも渡ることを許可することである。弱いパターナリズムには、例えば意志の弱さによって、手 段を目的へと導くことができないという、より一般的な失敗を正すことも含まれる（Dworkin 2005）。弱いパターナリズムもソフトなパターナリズムも、無知や非独占性によって損なわれた選択への干渉であるという点で共通している。 ソフト・パターナリズムと特に弱いパターナリズムの両方にとって課題となるのは、干渉されるべき人が、その人のために追求される目的と矛盾する選好を口に したり、持ったりした場合にどう対応するかということである。一般的な見解は、認知障害や未熟さ、ごく限られたケースでは無知や誤った信念など、自律性や 自発性を著しく損なう状況下で形成された選好は、強固な尊重を受ける権利がないというものである[22]。公衆衛生において正当化の理由として採用される ことはほとんどないが、困難な状況や不当な状況に対応して形成された適応的選好は、正当な状況や正常な背景条件の下で形成された選好[23]よりも自律性 が低く、その結果、許容される干渉の対象となるとみなす人もいる（自律性に関するフェミニストの視点の項目を参照）。 より一般的には、公衆衛生において、選好を尊重する義務は、自律性または自発性の他の主張された妥協に訴えることによって挑戦される。例えば、アルコー ル、タバコ製品、運転免許証の購入に最低年齢を課すなど、青少年を対象とした公衆衛生介入は、脳が発達途上で人生経験が乏しい青少年の判断力の未熟さにつ いての見解に訴えるものである。ティーンエージャーだけでなく大人にとっても、ある種の物質には中毒性があるという主張や、嗜好を操作する企業のマーケ ティング戦略の力が、しばしば干渉を正当化するために使われる。例えば、薬物、アルコール、タバコ政策や、砂糖入り飲料へのアクセスを制限する政策を擁護 するために、このような推論が用いられている[24]。 これらのすべての場合において、正当化される干渉は、特定の嗜好の形成または継続的な保持における自律性、能力、または合理性が著しく損なわれているとい う認定に基づくものであることを強調しておく。これは、嗜好の内容に基づく干渉と混同してはならない。前者がソフトパターナリズムや弱いパターナリズムの もとで正当化されるのに対し、後者はハードパターナリズムや強いパターナリズムを構成する。 もちろん、こうした区分は現実の生活では理論上ほど明確ではないし、実際には、特定の選好が損なわれていることを示すために、選好の内容が正確に訴えられ ることも多い。しかし概して、弱いパターナリズムと強いパターナリズムを区別するのは、決定や選好が根本的に損なわれているという要件であり、単にそれが 間違っていたり無知であったりするだけではない。ハード・パターナリズムやストロング・パターナリズムの場合、干渉は嗜好の内容に基づいて行われるが、そ の嗜好は嗜好を持つ人の利益になるものを反映していないとされる[25]。ソフト・パターナリズムやウィーク・パターナリズムの場合、人は自分の利益にな らないあらゆる嗜好を持つかもしれないが、それにもかかわらず正当な干渉を受けないのは、関連する妥協条件が得られないからである。 公衆衛生倫理学では、一般的にパターナリスティックな議論を敬遠する傾向があるが、近年、臆面もなくパターナリズムを擁護する注目すべき事例も出てきてい る。しかし、これらの著者が擁護するパターナリズムの正確な形は様々である（Conly 2013, 2014; Hanna 2019）。パターナリズムの著名な擁護者の一人を挙げると、サラ・コンリーは、パターナリズムの適切な目標は、できるだけ多くの個人が真の価値観や高次 の選好に基づいて行動できるようにすることだと主張する限りにおいて、弱いパターナリズムを擁護しているように見える。例えば、コンリーはトランス脂肪酸 の摂取を禁止するような様々なパターナリズム的形態の公衆衛生法制を支持しているが、それは個人がトランス脂肪酸の摂取に価値を見出すよりも、健康に価値 を見出すからである（Conly 2013, 2014）。
3.2.2 ジョン・スチュアート・ミル、自由、そして害悪原則 公衆衛生倫理の文献において、ジョン・スチュアート・ミルの影響力のあるエッセイ「自由について」（ミル1869年）ほど頻繁に引用される古典的な哲学書 はないだろう。このエッセイの中で、ミル自身はこの言葉を使わなかったが、ミルは「害悪の原理」と呼ばれるようになったものを明確にし、擁護している。害 悪の原則は、個人の意思に反して個人の自由を妨げる唯一の正当な理由は、他者に対する直接かつ非合意的な害悪を防止することである、と解釈されている。危 害原則は、公衆衛生政策に異議を唱えたり、支持したりするために用いられる。 他者に直接的な危害を与えない行為を妨害する政策は、危害原則を満たしていないという理由で、政府の行き過ぎとして批判されることがある（Jones and Bayer 2007; Quong 2011; Flanigan 2014b）。たとえば、マサチューセッツ州におけるオートバイ用ヘルメット法の反対派は、法廷で自分たちの主張を押し通す際に、ミルを明確に持ち出して いた（Jones and Bayer 2007, 211）。逆に、他者への危害が最大の関心事である政策を正当化するために、検疫、隔離、強制治療といった様々な感染症対策に代表されるように、危害原理 が発動される（Flanigan 2014a; Holland 2007; Navin 2016; Giubilini 2019）。自由民主主義国家では、危害原則は個人の自由を妨げる公衆衛生政策を最も説得力を持って正当化するものと見なされることが多い。例えば、米国 では、喫煙習慣への最初の重大な介入（公共の場での喫煙の禁止）が政治的に可能になったのは、「受動喫煙」の有害な影響が国民に説得されるようになってか らだと主張する人もいる。 このような道徳的・政治的原則と同様、害悪原則の規定にも疑問が残る。一般的には、経済的利益など、個人が権利を有する利益を後退させるものとして理解さ れている。危害の脅威は、その可能性と大きさの両方に関して、どの程度重大でなければならないのだろうか[26]。他人の健康に対する物理的危害は、経済 的危害やその他の利益に対する後退よりも重視されるべきなのだろうか。個人が、狭義の自己中心的な身体的利益よりもはるかに広範で多面的な利益を持ってい ることは否定できない。その意味で、公衆衛生の文脈で「危害」をかなり広範に理解することは不合理ではない。また、自傷行為が他者にどのような影響を与え るかを考えると、自害と他害を峻別することの有用性に疑問を呈する人もいるかもしれない。しかし、危害をこのように解釈するのは拡大解釈すぎるという意見 もある（Jones and Bayer 2007）。 たとえば、ヘルメットをかぶらずにオートバイに乗ると他者に危害を与えるという主張を考えてみよう。そうすることで、自転車利用者は、ヘルメットをかぶら ずに事故に遭った人のケアに重要な医療資源や人員を割いてしまう危険性があるからだ。このような危害の解釈は不当に広範であり、それゆえ危害の解釈は、危 害の原則が禁止すべきさまざまな政府介入を容認することになると非難する声もある（Jones and Bayer 2007）。自傷行為を主とする行為は、危害原則をどの程度広く解釈すべきかについて、しばしば懸念を引き起こす。 公衆衛生倫理におけるJ.S.ミルの影響は誇張しすぎることはないため、ミルが公共政策の策定において、すべての自由権益が等しく有利な推定を享受してい るとは考えていないことを認識することも重要である。ミルは、国家の干渉を免れるほど重要な利益、自由を支持する推定を享受する利益、そしてそのような推 定を享受しない利益を区別している。害悪の原則は、第二の自由権益が関与する場合にのみ顕著に現れる。公衆衛生への介入には、第三の自由権益を対象とする ものもあるが、これには同じような特権はない。例えば、トランス脂肪酸を含む食品を食べることに関して個人が持つ利益が、自由を支持する推定を享受する利 益であるかどうかは明らかではない（Powers, Faden and Saghai 2012）。 最後に、近年、公衆衛生倫理学において、ミルの主張のいくつかが精査されるようになったため、危害原則がより注目されるようになったことにも触れておく価 値がある。ミルの主張の一つは、国家を含む他者は、本人ほど本人の最善の利益を知る立場になく、本人が本人の幸福に最大の関心を持っているという主張であ る。したがって、個人の利益のために個人の自由を制限することは、通常は失敗する。しかし近年、行動経済学や社会心理学の知見に基づき、人間の自己認識、 インセンティブ、自己の利益を追求する能力に関するこの経験的主張に異議を唱える者が出てきた。この挑戦は、さまざまな方法で特定することができる。その ひとつは、私たちは無知であるがゆえに平均値推論が苦手である、というものである。別の言い方をすれば、時間的割引や実行機能の欠如など、さまざまな認知 バイアスのために、個人が目的達成のために必要な手段を取るのが苦手だということである。個人はしばしば、何が自分の利益になるかを知っているにもかかわ らず、誘惑に負けてしまったり、自分だけでなく他人も自分の利益になると評価していることに、間違いなく寄与しないような行動をとってしまうのである （Conly 2013, 2014; Hanna 2019; Sunstein 2013; Thaler and Sunstein 2003; 2008）。 言うまでもなく、これらの経験的主張が正しいかどうかは、自己の最善の利益を知るために必要な条件をどのように規定するか、何をもって自己の最善の利益に 基づいてうまく行動することとするか、そして様々な認知バイアスが実際に個人の最善の利益に基づいて行動することを妨げているかどうかにかかっている。さ らに、次節で述べるように、たとえ個人が関連する欠点に従うことを認めたとしても、このことはミルのより一般的な指摘を弱めることにはならないかもしれな い。	3.2.2 ジョン・スチュアート・ミル、自由、そして害悪原則
3.2.3 自由の伝統 危害原則をどのように解釈するか、あるいは危害原則に対するさまざまな議論を受け入れるかどうかにかかわらず、リベラルの中には、個人の自由の道徳的意義 を訴えて、さまざまなリベラルな政府が現在、公衆衛生を促進する際にその任務を踏み外していると主張する者もいる。エリック・マック（Eric Mack）とジェラルド・ガウス（Gerald Gaus）のラベルを借りれば、この種の見解は「自由の伝統」を構成している。(Mack and Gaus 2004; Brennan 2018）。自由の伝統には、（非左翼的で反パターナリズム的な）リバタリアニズムや様々な形態の古典的自由主義が含まれる。近年、自由主義の伝統の一部 の支持者は、公衆衛生倫理への関心を高めている。彼らの見解は、個人の自由を規範的に重視するという点で特徴的であり、一般的に、移転や修復の原則以外の 正義の原則に基づく公衆衛生介入を認めない。さらに、これらの理論家たちは、国家が公衆衛生を追求することの行き過ぎを頻繁に指摘する。 この文献に頻繁に登場する議論のひとつは、政府の行為者が国民の健康を効果的に改善するために十分な知識、能力、あるいは十分な動機を持っているという懐 疑論である。言い換えれば、公衆衛生を促進しようとする政府関係者を含め、政府関係者についての経験的な主張のために、多種多様な公衆衛生介入に異議を唱 える者がいるのである。無知、意志の欠如、認知バイアスなどの理由で、個人が実際、自分自身の利益を追求することに特に長けているわけではないという証拠 を提示することで、自由を支持する推定に異議を唱える者がいることは見てきたが、自由の伝統にある人々は、こうした経験的主張を認めたとしても、政府がそ れ以上に優れているということにはならないと反論することがある。言い換えれば、政府が自由で平等な人間に干渉する可能性があることを示すには、政策が個 人自身よりも個人の利益を確保できることを示す必要がある。そして、個人を個人自身から守ることを目的とした公衆衛生介入に関して言えば、これらの理論家 は、政府のアクターがその任務を果たせるかどうか疑うべきだと主張する（Brennan 2017; Epstein 2004; Flanigan 2014b）。 ここまでの議論は、政府行為者の能力や動機が疑わしいという経験的な主張に基づいているが、自由主義の伝統に基づく多くの（ほとんどではないにせよ）人々 は、規範的な理由からもこのような介入に反対している。すなわち、仮に公衆衛生当局者が有能で、十分な動機付けがあり、個人の利益を個人自身よりもよく 知っていたとしても、市民の健康増進を目的とした様々な公衆衛生政策を正当化することにはならないと、自由の伝統の人々は異議を唱えるのである （Brennan 2018; Epstein 2004; Flanigan 2014b; Quong 2011; Anomaly 2011; Gaus 2010参照）。この点は、デイヴィッド・エストランドの次の引用で要約できる（エストランドは著しく異なる文脈でこの言葉を用いているが）： 「あなたは正しいかもしれないが、誰があなたをボスにしたのか？(Estlund 2007）。この規範的結論にはさまざまな根拠がある。自然権や広範な非論理的見解に訴えるものもあれば、公的正当化の要件に訴えるものもある（これにつ いては後述する）。また、結果主義的な推論に基づき、効率性や総体的な利益を根拠として主張する者もいる。つまり、全体的な利益や効率性が公衆衛生介入を 正当化することは認めるが、実際には多くの公衆衛生介入が関連する方法で効率的であることは否定するというものである（Brennan 2018）。 自由の伝統に共通するのは、個人の自由を支持する道徳的前提である。この考え方は、公衆衛生の文脈でもさまざまな形で現れている。公衆衛生当局が市民に情 報を提供する方法、例えば食品の「信号機」表示や、タバコを吸うことの有害な影響を描写した特に生々しい画像に異議を唱える者もいる（Bonotti 2014）。また、自由主義の伝統の中で、ソーダ税のような政府が作り出す阻害要因に異議を唱える者もいる（Anomaly 2011, 2012）。もちろん、自由の伝統の支持者は選択の制限に反対する。例えば、FDAのような規制機関が、FDAが安全でないと判断した医薬品の購入や使用 を個人に禁止する場合、個人の自由を違法に制限すると主張する者もいる（Anomaly 2011, 2012; Flanigan 2014b, 2017; Epstein 2004）。 危害原則と同様に、自由の伝統に基づく人々は、人々が他者に危害を加えることを禁止する公衆衛生上の措置に必ずしも反対しているわけではない。しかし、個 人の自由を重視する自由の伝統が、その支持者が支持したい様々な公衆衛生介入策を制約しているのではないかと考えるかもしれない。興味深い境界事例は、自 由の伝統の支持者がワクチン、特に麻疹・おたふく風邪・風疹ワクチンの接種を義務付けることを支持できるかどうかに関するものである（Bernstein 2017; Brennan 2018; Flanigan 2014a; Giubilini 2019; Navin 2015）。ワクチン接種を遅らせたり、拒否したりする親は、集団的には、他人にかなりのリスクを課すことになる。しかし、個人的には、ワクチン接種を受 けていない子ども一人一人は、それほど大きなリスクを課さない。このように害のリスクが低いことを考えると、ワクチン接種の義務化を擁護する最も自然な議 論は、何らかの全体的な利益のために個々の親の自由を制限することを正当化することであるように思われる。しかし、自由主義者が、全体的な利益を促進する ために自由で平等な人間に干渉することを非合法と見なす限り、彼らにこの議論は通用しない。また、学会以外の自称リバタリアンは、個人の自由に対する不当 な侵害としてワクチン接種義務化に異議を唱えている。(例えば2015年、ランド・ポール上院議員はワクチン義務化に反対した。子供を所有するのは親 だ」) しかし、これは印象的な結論であり、ワクチン義務化の正当性に対してではなく、リバタリアニズムの妥当性に対して論証されるものである（Brennan 2018; Bernstein 2017）。 おそらくこの立場に呼応して、自称リバタリアンの中には、自分の子どものワクチン未接種を認めることは他者の権利を侵害すると主張することで、ワクチン義 務化を擁護しようとする者もいる（Flanigan 2014a; Brennan 2018）。彼らの主張が成功すれば、自由主義者たちは、ワクチン接種の義務化は違法であるという表向きには味気ない暗示にコミットすることなく、個人の 自由を重視することができる。しかし、これに対して、ワクチンの遅延や拒否が、他者に危害のリスクを課すという理由で権利を侵害するのであれば、他の多く の活動も同様であるとの反論もある。銃やプライベートプールの所有、燃費の悪い大型車の運転に伴うリスクを考えてみよう。もしこれが正しければ、ワクチン 接種義務化に対するリバタリアン的擁護は成功しないか、あるいは政府による様々な自由の広範な制限の容認を伴うことになり、その擁護が本当にリバタリアン 的であるかどうかという疑問が生じることになる（Bernstein 2017）。 3.2.4 リバタリアン的パターナリズム パターナリズムと自由の伝統の間に第三の道を求める者もいる。この第三の道の支持者は、自分たちの見解を「リバタリアン・パターナリズム」と表現している （Thaler and Sunstein 2003; Thaler and Sunstein 2008; Sunstein 2013）。リバタリアン・パターナリズムは、私たちが自らの利益を追求する上で欠点があることはよく知られているが、それに対応することを目指すと同時 に、選択の意欲を削いだり、制限したり、排除したりするパターナリスティックな手段に対する自由の伝統の懸念を和らげることも目的としている。ナッジ」 は、一般的には選択アーキテクチャへの介入として理解され、リバタリアン・パターナリズムの焦点である。そして、公衆衛生政策やリベラルな政府は、健康行 動に望ましい方向への影響を与えるために、ナッジを採用することが多くなっている。リバタリアン・パターナリズムは、2つの条件が満たされる限り、（健康 を含む）最善の利益となるような行動をとりやすくするために、個人が決定し行動する環境アーキテクチャへのプランナー（公衆衛生当局など）による介入を支 持する（Thaler and Sunstein 2003; Thaler and Sunstein 2008）。第一に、こうした介入によって個人は、自分自身で判断してより良い方向に導かれる。このように、リバタリアン・パターナリズムでは、パターナ リズムの必要な特徴であるとする人がいるのとは対照的に、個人の意思に反する試みはない。第二に、介入は、自らの福祉に反する形で自由を行使しようとする 個人に過度の負担をかけてはならない。例えば、ThalerとSunsteinは、レストランのメニューではフライドポテトではなくサラダをデフォルトの 「サイドメニュー」にすることを提案している。サラダを食べるように促すことで、公衆衛生の成果は向上するだろうが、この介入は個人の自由を妨げるもので はない。 パターナリズムに関する重要な概念的疑問は、個人の自由への干渉が本人の意思に反していなければならないのか、ということである（Beauchamp 2010）。この特徴がパターナリズムの必要条件であるとすれば、リバタリアン・パターナリズムというタイトルは不適切である。同様に、リバタリアニズム は個人の自由を強制から守るだけでなく、他の形態の干渉（特に操作）からも守ることを重視しているため、この考え方が有益な意味で純粋にリバタリアンなの かどうか疑問に思うかもしれない。パターナリスティックな介入を支持する側も反対する側も、選択アーキテクチャが操作的であるとしている（Conly 2013; Quong 2011）。 しかし公衆衛生倫理の立場からすれば、リバタリアン的パターナリズムが適切な名称であるかどうかは、それが提起する道徳的問題や、それがどのように正当化 されるかよりも重要ではない。ナッジの倫理に関する文献は数多く存在し、その多くが健康に焦点を当てている（Engelen 2019; Levy 2017; Moles 2015; Muldoon 2018; Noggle 2018; Saghai 2013a; Saghai 2013b; Soccia 2019; Quigley 2013; Hollands et al.） ナッジングは操作的であり、強制が好ましくないのと同じような理由で操作は好ましくない、と考える人々は、リバタリアン・パターナリズムがパターナリズム と自由の伝統の間の実行可能な中道であるとは考えない。むしろ、それは単に異なる形態のパターナリズムであり、強制的パターナリズムと同じか、あるいは非 常に類似した、個人の尊重に関する懸念を引き起こすものだと主張している（Quong 2011; Noggle 2018; Soccia 2019参照）。さらに、上記の自由の伝統の議論でも述べたように、個人は関連する種類の意思決定が苦手であることを認めつつも、政府の行為者が害よりも 善をなすようなナッジをデザインするのに十分な能力や動機づけを持っていることを否定する人もいる。リバタリアン・パターナリズムに対するこのような反論 が通用するかどうかは、経験的に複雑な問題である。しかし、リバタリアン・パターナリズムが操作的であることを認める限り、自由の伝統に基づく人々からの 懸念を避けることはできない。 これとは対照的に、リバタリアン・パターナリズムは条件が限定的すぎる（したがって弱すぎる）ため、多くの公衆衛生の文脈に適用できない、あるいは適切で ないと考える人もいる（Nuffield Council on Bioethics 2007; Ubel 2009; Conly 2013; Conly 2014; Menard 2010）。例えば、リバタリアン・パターナリズムは、個人の意思決定を重視するあまり、公衆衛生に関連する公共財の生産には適しておらず、また、公衆衛 生上の悪い結果をもたらす根本的な社会的決定要因を取り除くのにも効果的ではない、と非難する人もいる（Menard 2010）。また、シートベルトやオートバイに関する法律、トランス脂肪酸の使用禁止など、自由を制限することで公衆衛生に大きな利益をもたらしているも のもある（Conly 2013; Conly 2014; Menard 2010）。言い換えれば、公衆衛生上の利益を実現するために個人の自由を制限することへの反対意見に動じない人々は、リバタリアン・パターナリズムの提 案が自由の伝統にあまりにも譲歩的であると感じている。リバタリアン・パターナリズムの基準に適合する政策は、その効果が限定的すぎるため、リバタリア ン・パターナリズムは公衆衛生の中心的な課題を達成することができず、したがって自由の伝統を否定する人々を満足させることができない。	3.2.3 自由の伝統 3.2.4 リバタリアン的パターナリズム
3.3 規範的不一致と正統性 少数ではあるが、正統性に関する懸念を扱った文献は増えており、政治道徳に関する広範なリベラルな見解を受け入れているが、若干異なる懸念を強調してい る。具体的には、公衆衛生倫理の特徴的な問題は、例えば、国家が肥満の発生を減らそうとすることが許されるのか、あるいはそのような政策が正当なのか、と いった道徳的な疑問に対する答えを提示することにとどまらないと主張するものがいる。それどころか、公衆衛生倫理学者は、資源をどのように配分すべきか、 あるいは肥満の発生率を減らそうとする試みが（もしあるとすれば）どのような考慮によって正当化されるかについて、政府が国民の間で意見の相違が生じた場 合に、規範的に適切な対応策をとるべきか、という道徳的な問題にも直面している。つまり、良い生活や正義についての見解が複数ある中で、公衆衛生を促進す るためにデザインされた特定の政策に最終的にどのように到達すべきなのか、ということである。(Kristine Bærøe et al. 2014; Anomaly 2011; Coggon 2012; Daniels and Sabin 1997; Daniels and Sabin 2008; Bonotti 2014; Bonotti and Barnhill 2019) 例えば、砂糖入り飲料に対する自治体税を考えてみよう。公衆衛生当局や政策立案者は、栄養価の高くない砂糖入り飲料の消費によって引き起こされる肥満率の 上昇という健康被害を指摘することで、課税を擁護するかもしれない。しかし、税金の影響を受ける人々のすべてが、このような立場を支える価値観を共有して いるわけではない。太り過ぎは好ましくないという見方を否定し、太り過ぎをまったく別のもの、つまり、大きな体や伝統的な体型は特に魅力的で美しいと考え る国民もいる。また、甘い飲み物など、甘いものにまつわる快楽を大いに楽しむ市民もいる。このような市民は、甘いものや美しい体つきに価値を見出すあま り、例えば高血圧や糖尿病などの関連リスクの上昇を喜んで引き受けるのだと反論するかもしれない。ここでは、美の基準、甘い飲み物の価値、健康と比較して これらの価値がどれほど重要であるかについて、影響を受ける人々の間で正真正銘の意見の相違がある。(もしソーダ税が国民の健康増進の名のもとに実施され るのであれば、ソーダ税の正当化は、すべての国民が受け入れるわけではない、全体的に価値のあるもの、あるいは良いものという概念に訴えるという、際立っ た問題が生じる。価値観の相違もまた、正義に関する公衆衛生上の懸念を悩ませている。すでに述べたように、なぜ健康が道徳的に重要なのか、また、健康政策 は全体的な集団の健康を最大化することを目指すべきなのか、それとも健康状態や医療アクセスにおける不当な不平等を減らすことを目指すべきなのかについて は、競合する理論がある。このような「良い人生」や「正義」に関する意見の対立の中で、何が公衆衛生政策を正当なものにしているのだろうか。	3.3 規範的不一致と正統性
3.3.1 公的理性リベラリズム 規範の不一致に対処するための一つの方法として、政治哲学では公の理性や公の正当化の理論を展開している（公の理性の項目と公の正当化の項目を参照）。公 的理性理論によれば、政治的権力は、政治的共同体の理想化された構成員が受け入れることができる、受け入れるであろう、拒否することができない、あるいは 拒否しないであろう、共有された政治的価値観や規範的理由に従って行使される場合にのみ正当である。先ほどの例に戻ると、市民に対して炭酸飲料税を擁護す る際、一部の議員が自分たちが好む宗教の聖書の一節を挙げて税を支持したとする。他の支持者は、小さな体は大きな体よりも美しいので、肥満の発生を減らす よう努力すべきだと主張する。合理的な市民は異なる美的基準を持ち、どの宗教テキストが（もしあるとすれば）権威的であるかについても意見が分かれるた め、これらの考慮はいずれも公的理由とはみなされない。公共的理由の自由主義によれば、（理想化された）市民の中にはそのような理由を受け入れることがで きなかったり、受け入れようとしなかったりする人がいるにもかかわらず、この種の理由に基づいて政策を正当化することは、正当性の要件に抵触することにな る。 公的正当化論者はまた、政治家が公的正当化の要件を満たす価値観に基づいてのみ政治権力を行使すべき理由について、競合する説明を提供している。例えば、 少なくとも一部の市民が納得できない理由に基づいて政策が強制的に執行されるのであれば、その政策が尊重されるべきであると主張する者もいる。また、強制 性にはあまり焦点を当てないが、それにもかかわらず、互恵性や共同体への配慮が公的理性の要件を生み出すと主張する者もいる。(公的理性の要件を満たすこ との規範的意義については、特にQuong 2011、Rawls 1993、Gaus 2010、公的理性の項目、公的正当化の項目を参照のこと）。 どのような理由付けが望ましいかは別として、公共的理由に基づいて正当化される場合にのみ政策が正当化されるという主張を受け入れるのであれば、公共的理 由をどのように規定するかに大きく左右される。そしてそのような規定は、公衆衛生の使命の範囲に重大な意味を持つ。公的な理由には、政治文化に内在する共 有された認識論的基準や価値観、あるいは社会が共有する正義の概念に照らして受け入れられる理由が含まれると主張する人もいる。政治文化の中で共有されて いる正義や価値観は、おそらく公衆衛生への幅広い介入に合致するものであろう。例えば、より健康的な食品へのアクセスを提供する様々なプログラムを正当化 する人がいるとしよう。この人物は、子どもの頃に十分な栄養のある食品を入手できないことが、糖尿病など、合理的で理性的な人なら誰も望まないような健康 上の結果と相関しているという証拠を指摘することで、共有された認識基準を持ち出すことができる。その人は、生まれた地域がその人の健康状態を決定すべき ではないと主張することで、正義の概念を共有することができる（Bonotti and Barnhill 2019; Moles 2013; Nielsen and Jensen 2016）。 これとは対照的に、より限定的な公的理由の概念を主張する者もいる。例えば、公的理由の自由主義に関する一般的な理論の一つは、（理想化された）各人の 「動機セット」（願望、評価の気質、感情反応のパターンを含む）に適合する場合にのみ、理由は公的であると主張する（Bonotti and Barnhill 2019）。少なくとも少数の（理想化された）人々が、公衆衛生措置を擁護するために提示される理由と相容れない動機セットを持つことを考えると、公衆衛 生的な理由によって支持される公衆衛生介入はごくわずかとなる。したがって、この制限的な公的理由の概念は、公衆衛生の使命に制限的な意味を持つ。理想化 された」ということが何を意味するのかをさらに明確にしなければ、この立場をとることは、事実上いかなる公衆衛生措置も正当なものと見なされないことを意 味しかねない。なぜなら、公衆衛生政策は、設計上、多数の人々に影響を与えることを意図しているため、影響を受けるすべての人々の動機に適合するような公 衆衛生政策、あるいは実際にどのような種類の政策であっても、それを想像することは難しいからである。提案された政策が自分の価値観と相容れないという理 由で反対する人は必ずいる。したがって、公的な理由に対する制限的な概念を支持する人々が、自由の伝統に同調する傾向があるのは偶然の一致ではない。先ほ どの例に戻ると、ソーダ税を擁護する理由のひとつに、ソーダ税によって全体的な肥満が減り、それによって国民の健康が改善されるというものがある。しか し、先に見たように、少なくとも一部の人々は、健康であることよりも、体を大きくすることや甘い飲み物を楽しむことを優先する動機を持っている。この政策 を擁護するために与えられた理由は、ある個人の動機づけセットと相容れないものであるため、公的な理由とは言えない。もしソーダ税を擁護する理由が健康論 だけであれば、このバージョンの公的理由リベラリズムは、ソーダ税は非合法であり、（理想化された）市民にとって正当化できるものではないと主張するだろ う（Bonotti and Barnhill 2019）。	3.3.1 公的理性リベラリズム
3.3.2 権威ある決定 - 手続き 正統性についての不一致に基づく懸念に対する回答のうち、権威ある決定手続きの設計に焦点を当てたものは別個のものである。その多くは、良い生活や正義の 概念について意見の相違がある場合、多数決を認めることは規範的に魅力的であり、あるいは厳密に必要でさえあるという主張を擁護している（Waldron 1999などを参照）。公衆衛生のトピックを扱う理論家の中にも、同様の考え方をする者がいる。集団の健康に関連する様々な価値観について意見の相違があ ることから、利害関係者の意見を取り入れたり、透明性を確保したり、意見の相違や権限に関する議論の文脈で議論される様々な他の価値観を満たすような意思 決定手続きを活用することの重要性を強調する者もいる（Childress et al.） あまり検討されていないが、制度設計と意見の相違に関する異なる一連の疑問は、行政機関、公衆衛生、民主的意思決定との関連に関わるものである。公衆衛生 の意思決定は行政機関内で行われることが多く、そこでは選挙で選ばれたわけではない職員が、法律や行政指導をどのように解釈し、実施するかについて価値判 断を行う（Weinstock 2016）。このような公衆衛生の特徴は、国防機関や環境機関、あるいは任命された裁判官に対しても生じる、興味深い正統性の問題を提起する。公衆衛生倫 理にとって大きな関心と重要性がある一方で、このトピックを扱った研究は比較的少ない。文献のこのギャップに十分に対処するには、民主主義の正統性、行政 機関の正統性、そして特に公衆衛生にとっての両者の意味合いに関する研究をまとめる必要がある。 規範的不一致への適切な対応としての正当な決定手続きに関する最も広範な議論は、おそらく優先順位設定に関する不一致に関するものであろう。このような議 論と、それらが提起する広範な哲学的問題を理解するために、公衆衛生に関連する優先順位設定と適用範囲に関する意思決定の正当性を評価するための、特に影 響力のある枠組み、ノーマン・ダニエルズとジェームズ・サビンの「合理性のための説明責任（A4R）」[27]に注目する価値がある。A4Rは当初、民間 保険会社の意思決定に情報を提供することを目的としていたが、その後、一般的な優先順位設定と医療技術評価に適用されるように拡張された。 A4Rの基本的な前提は、医療資源の適切な配分に関する実質的な道徳的意見の相違に直面した場合、その根本にある実質的意見の相違そのものを解決するより も、どのように進めるかの決定手順について合意に達する方が容易であるということである（Daniels 2000; Daniels and Sabin 1997; Daniels and Sabin 2008）。A4Rは、価値や正義に関する基本的な疑問や、その手続きによって下された決定について、個人の意見が一致しない場合でも、それが満たされれ ば、決定手続きを正当なものとする4つの条件を明示している。これら4つの条件は以下の通りである： 公共性の条件は、資源配分の根拠が公にアクセス可能であることを要求する。 関連性の条件は、決定が「公正な考えを持つ人々」が納得するような関連性のある理由を呼び起こすものでなければならないことを要求する。ここで「公正な考 えを持つ人々」とは、「相互に正当化可能な協力条件を見出そうとする人々」のことである(Daniels 2008, 118)。ここでA4Rは、前述した公共理性の理論化における研究と、熟議民主主義に関する研究を活用している。異なる政策に対して公正な考えを持つ人々 が理由を提示することで、少なくとも、どの理由が意思決定に関連するかについて、ある程度のコンセンサスが得られる（民主主義の項目を参照）。 修正と上訴の条件は、新たな証拠や主張が明らかになったときに、決定に異議を唱え、修正することを可能にするメカニズムが整備されていることを要求する。 規制条件（執行条件とも呼ばれる）は、意思決定のプロセスについて自主的または公的な規制があることを要求する。 その人気にもかかわらず、A4Rには異論も多い。基本的な反対意見は、A4Rの動機となる前提、すなわち、意思決定手続きに関する合意を得ることは、実質 的な価値観に関する合意を得ることよりも実現可能性が高いという前提を疑問視するものである（Friedman 2008; Dawson and Verweij 2014; Sabik and Lie 2008）。また、公表と修正と上訴の条件が十分に民主的かどうか（Friedman 2008, 102）、あるいは公表が正統性のために必要かどうか（De Fine Licht 2011; Martin and Giacomini and Singer 2002）を議論する者もいる。 おそらくA4Rで最も精査されているのは、関連性の条件であろう。公共的理由の議論でも見たように、政治理論家はどのような理由を公共的とみなすかについ て意見が分かれている。ダニエルズは、公明正大な人々が受け入れるような理由のみが関連性のある分類であると主張する。彼は、あらゆる考慮事項を等しくカ ウントすることを認めるとコンセンサスを得ることが不可能になり、公正な考えを持つ人々が拒否するであろう考慮事項を重要視するのは見当違いだと主張する （Daniels 2009, 144）。 しかし、決定に有利な理由の種類を狭めることは、それ自体が問題を引き起こす。公正な考えを持つ人と不公正な考えを持つ人の間で、誰が公正な考えを持つ人 としてカウントされるのか、また、それに応じて、政策決定を行う際にどのような種類の理由がカウントされるべきなのかについて、意見の相違が生じる可能性 がある（Hasman and Holm 2005; Friedman 2008）。このことは、誰が公正な心の持ち主であるかを決定する方法に関する謎を生む。公正な心の持ち主がどのような理由を持ち出すかを決定するため に、人々が受け入れやすい別の手続きを用いるべきなのだろうか。また、不公正な心の持ち主しか唱えないような、ふさわしくないと思われるような理由を唱え る人たちに対して、私たちはどう言うべきなのだろうか。 より根本的な懸念は、公衆衛生に関連する様々な問題についての意見の相違を受け入れ可能な形で解決しようとする際に、どのような理由が重要であるかに焦点 を当てることが、助けになるどころか、むしろ複雑にしてしまうということである。つまり、優先順位設定に携わる際には、競合する様々な規範的考慮事項の重 要性に関する意見の相違を解決するだけでなく、どのような考慮事項やどのような理由が除外されるべきかに関する意見の相違を解決する必要があるのである [28]。関連性の条件に関する最も重大な懸念は、規範的意見の相違によって生じる正当性の問題を、そのような問題に答えるのではなく、回避してしまうこ とであろう。先に合意した人々の意見だけを考慮すれば、コンセンサスを得ることは難しくない。しかしおそらく、最終的に反対する人々も納得する決定を下す ことの重要性を認めるならば、意思決定に関連する理由の配列をえり好みすることは逆効果になるように思われる。	3.3.2 権威ある決定 - 手続き
3.4 自由主義に代わるもの 最後に、リベラリズムが公衆衛生への介入を正当化するための思考において重要な位置を占めるべきだという立場を全面的に否定する意見もある。リベラリズム は連帯のような共同体的価値観に対応できていない（Dawson and Jennings 2012）、自由で平等な人間という概念は人間の本質を歪曲して捉えている、リベラリズムは公共や共通善の適切な概念を提供する資源を欠いている、といっ た非難が繰り返されている。例えば、Baylis、Kenny、Sherwinは、公衆衛生倫理のための非リベラルなフェミニストの枠組みのためのアジェ ンダ・セッティング・ペーパーの中で、「公衆衛生倫理のリベラルな枠組みは、ある点までは有用であるが、公衆衛生がもたらすよう努めなければならない種類 の社会変化についての規範的正当化、あるいは適切な道徳的洞察を提供するには、究極的には狭すぎるというBruce Jenningsの意見に同意する」（Baylis and Kenny and Sherwin 2008, 196）[29]と書いている。 市民的共和主義者は、自由が政治道徳の中心的価値、あるいは中心的価値であるという点でリベラル派と一致している。しかし、共和主義者は自由主義者が提唱 する定義に匹敵する自由の定義を提示する。自由は否定的な自由や不干渉としての自由から構成されるというリベラルの立場を支持するのではなく、共和主義者 は非支配の条件が自由を構成すると主張する（Pettit 1997; Pettit 2012）。第一に、真の自由を享受するためには、恣意的な干渉から自由でなければならず、第二に、恣意的な干渉からの自由は強固でなければならない。非 干渉と非支配の区別を説明するためによく使われる例として、奴隷にされた人が、慈悲深い奴隷所有者を持ち、その所有者は奴隷にされた人が望むことを何でも することを許し、奴隷にされた人に豊富な資源を提供するケースがある。しかし奴隷主は、その気になれば、提供された資源の使用や様々な行為を禁止すること ができる。奴隷にされた人は、真の自由を享受しているわけではない。むしろ、奴隷にされた人は支配されているのである（Lovett 2001; Lovett 2018; Pettit 1997; Pettit 2012; Skinner 1998; Skinner 2008; 共和主義の項目も参照）。 共和主義者は、干渉する権力は、それが真に公共的であるとき、非恣意的であり、したがって非支配的であると主張する。権力が真に公共的であるためには、権 力を行使される人々、典型的には市民の利益を追跡する手続きに従う必要がある。このような利益を追求する手続きには、憲法で保護された権利と、代表的で合 理的に機能する民主主義が必要だと共和主義者はしばしば主張する。このような条件が満たされていれば、国民はそれぞれの自由を保障する形で政治権力を行使 する。しかし、政治制度が必要な方法で市民の利益を追跡できない場合、市民は国家の恣意的な意思に従うことになる。したがって、立法を自由を制限するもの と解釈するのではなく、そのような立法が市民の利益を追跡し、個人が他者の恣意的な意思に従わずに済むようにするのであれば、民主的な立法は自由を高める ことになる（Pettit 1997, 2012）。 公衆衛生に関しては、基礎理論として自由主義よりも市民共和主義の方が適していると主張する人もいる（Jennings 2007; Jennings 2009; Weinstock 2016参照）。共和主義者は、公衆衛生を促進する政府の行動と不干渉としての自由との間にあるとされる緊張関係に焦点を当てるのではなく、例えば貧困や 雇用者が提供する医療保険を維持する必要性などの結果として、個人が他者の恣意的な意思に左右されないようにするために、政府には不可欠な役割があると主 張する。公衆衛生の領域における共和主義思想の自然な拡張のひとつは、強力な私的主体が、操作的な広告や価格設定、不健全な労働慣行を通じて、いかに私た ちを彼らの恣意的な意思に従わせることができるかということである。この共和主義理論の応用案では、公衆衛生の主要な役割は、こうした強力な民間主体によ る支配を防ぐことである。したがって、公衆衛生機関は自由を妨げるものではなく、自由を強化するものであると説明される。 公衆衛生に関する様々なリベラル派の理論家たちは、自分たちの見解が共和主義的な特徴を持つことや、リベラリズムの欠陥に関する共和主義者の主張に抵抗し ている（Rajczi 2016; Radoilska 2009）。さらに、公衆衛生に対する共和主義的アプローチは挑発的ではあるが、重大な課題に直面している。こうした問題のいくつかは、一般的に共和主義 に当てはまる。例えば、共和主義は不干渉の道徳的重要性を軽視していると異議を唱える者もいる（Larmore 2001; Wall 2001; List and Valentini 2016）。また、他者の意志に従うという「非恣意的な」資格は、直感に反する結果をもたらすと異議を唱える者もいる。例えば、誰かが非恣意的に監禁され ている場合、「支配」の通常の理解では、その人は確かに支配されているように見える。しかし、共和主義の定義からすると、個人は支配されていないように思 われる（List and Valentini 2016）。 共和主義に関するその他の懸念は、非支配からの自由を確保するための民主的意思決定の中心的重要性に焦点を当てており、ここで公衆衛生倫理に関するいくつ かの特徴的な問題が浮かび上がってくる。これまで述べてきたように、公衆衛生への介入は、比較的限定的な民主主義の血統を持つ機関によって実施されたり、 決定されたりすることが多い。公衆衛生の擁護者は、正義の実現、全体的な利益、あるいはある種のパターナリズムなど、さまざまな正当性を訴えることで、行 政機関の大きな役割を擁護することができるが、共和主義者がここで何を言えるかはあまり明確ではない（Weinstock 2016）。一部の共和主義的な保健倫理学者の主張とは裏腹に、行政機関の民主主義的な血統が比較的希薄であるため、共和主義が現在実践されている公衆衛 生の範囲を制限していると主張する人もいるかもしれない。このような考え方からすれば、公衆衛生はもっと民主的な統制を受けるべきである。しかし、非国民 化の懸念を回避するために公衆衛生をより民主的なものにすることは、それ自体の問題を引き起こす。ひとつは、市民的共和主義者が提唱する公共と市民性に関 する豊かな概念は、個人が政治の仕事に従事する時間を考えると、異論を挟むほど厳しいものであるという心配である（Latham 2016）。より根本的に言えば、公衆衛生はより民主的である必要があり、したがって公衆衛生擁護者が現在主張しているよりも正統性を享受していないと主 張することは、共和主義を採用した当初の動機、すなわち公衆衛生の広範な使命を正統化するために自由主義よりも適した理論を見出すという動機を根底から覆 すように思われる。 公衆衛生倫理に特有なもう一つの懸念は、公衆衛生のポートフォリオのうち、どれだけの割合が実際に無所属としての自由を促進する活動に関与しているのかと いうことである。食品メーカーや医薬品メーカーの健康強調表示を規制するような多くの公衆衛生介入は、非国民としての自由を促進するのに役立っていると もっともらしく解釈することができるが、他の多くのものはこのような説明に当てはめるのが難しい。例えば、感染症のサーベイランスやワクチンプログラム、 身体活動を促進する教育キャンペーンなどである。このような公衆衛生政策や実践が、非道としての自由を向上させるものだと主張するのは、いささか無理があ る。しかし、そのような説明を受け入れたとしても、非ドミニオンとしての自由に対する進歩は、その政策を制定した真の理由というよりは、むしろその政策の 望ましい副次的効果であるように思われる。また、例えば（Viens 2016）、公衆衛生は最終的に個人よりも集団の幸福に関わるべきものであるため、非干渉としての個人の自由を強調することは、非干渉としての個人の自由 をあまり改善するものではないと主張する者もいる。 このような懸念からか、公衆衛生倫理に共和主義的なアプローチをとる人々の中には、公衆衛生における政府の適切な役割について、より拡大的な理解をもって 取り組んでいる者もいる。しかし、もし共通善の促進が最終的に公衆衛生政策の正当性を正当化するのであれば、個人の自由（非支配としての自由と解釈されて はいるが）と共通善との間にあるおなじみの緊張関係、つまりリベラルの伝統のもとで活動する人々の懸念を駆り立てる緊張関係に近いものから抜け出せなくな るように思われる。そして、リベラルが共通善と不干渉としての自由との緊張関係をどう調整するかという問題に直面しているように、共和主義者も共通善と不 干渉としての自由との緊張関係をどう調整するかという難しい問題に直面しているように思われる。	3.4 自由主義に代わるもの
3.5 正義と正当性の両方を考慮する枠組み 本エントリーの冒頭で述べたように、公衆衛生における現実的な課題の多くは、道徳的に何が問題であるかを適切に分析するために、正義の問題と正当性の問題 の両方に注意を払う必要がある。この観察に従って、個人の自由を規範的に重要視する一方で、文脈によっては、他の道徳的配慮がこの規範的重要性を正当に凌 駕したり、上書きしたりする可能性を許容する公衆衛生倫理へのアプローチを提唱する者もいる[30]。意思決定において倫理的問題を考慮することを望む公 衆衛生専門家に実践的な指針を提供することを意図した、いくつかの影響力のある公衆倫理の枠組みは、この見解に基づいて構成されている（Kass 2002; Childress et al.） これらのアプローチに共通するのは、Tom BeauchampとJames Childressが生物医学倫理に関する影響力のある研究（Beauchamp and Childress 2019）の中で展開したプリンシプル主義のようなものを支持していることである。倫理的な意思決定は、特定の政策や行動の文脈においてのみ相対的な関連 性や重要性を見分けることができる、さまざまな道徳的考慮事項のバランスや重みを必要とすると理解されている。 これらのモデルには、正当性、個人の自由と自律性、正義、全体的な利益と効率性に関する懸念に加え、一般的に、連帯感の表明、信頼の構築、公衆への理由の 提示（Childress et al. 2002）といった他の実質的な道徳的配慮や、公正な意思決定プロセスを保証するための手続き的条件（Marckmann, et al.） これらの実質的な道徳的配慮はそれぞれ、政策の実施または却下を一応正当化する根拠となり得る。しかし、これらの考慮事項が対立する場合には、問題となっ ている公衆衛生政策に対する相対的な重要性を評価しなければならない。最終的には、公衆衛生倫理学者と公衆衛生の意思決定者の双方が、特定の公衆衛生の状 況において、どのような政策が実施されるべきかを決定するために、これらの異なる種類の考慮事項を秤量するために、かなりの実践的判断を用いる必要があ る。	3.5 正義と正当性の両方を考慮する枠組み

リンク集

• ヘルス・プロモー ションとヘルス・アドボカシー
• グローバルポリティクス時代の国際医療協力と人類学
• 国際保健入門
  

文献

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Copyleft, CC, Mitzub'ixi Quq Chi'j, 1996-2099

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