多元的医療体系：Pluralistic Medical System

多元的医療体系

Pluralistic Medical System

名称	着眼点	説明
医療的多元論・医療的多元主義（medical pluralism）	社会の状態やあり方、信条やイデオロギー	ある社会の中で、医療体系というものが多元的に共存している状態。あるいは、それが社会のなかにおけるデフォルトの状態である／あることが望ましいという考え方の総体を医療的多元論／医療的多元主義という。
多元的医療体系（pluralistic medical system）	社会の状態。医療をシステムとしてみたとき、複数のシステムが共存している状態	ひとつの社会の医療体系のなかに、別の要素の医療体系が含まれたり、サブシステムとして使い分けられたりすること。
多元的医療行動（pluralistic medical behaviour）	行動の要素。行動のレパートリーが、複数の医療システムを横断する現象がみられる	ひとりの患者の病気と健康に対する行動や処方のなかに、異なった医療体系の要素が含まれていたり、使い分けられたりすること。

★「多元的医療行動：Pluralistic Medical Behavior」「医療的多元論 Medical pluralism」「多元的医療体系 Pluralistic Medical System」★

一つの医療体系の中に、別の要素の医療体系が含まれたり、サブシステムとして使い分けられたりすることである——これは多元的医療体系（pluralistic medical system）と呼ぶ。日本において漢方エキス製剤が健康保険適用薬に指定され近代医療の処方として使われたり、世界の開発途上地域の呪術治療師がビタミン注射や抗生物質を用いることは、その例である。多元的医療体系の概念は、主に医学史を中心とした非西洋医療の比較研究が、病気認識とそれに基づく治療体系として理解されるにつれて、その重要性が認識されるようになってきた。すなわち人間社会全体にとっての＜医療＞というものが、実は複数の知的システムの複合体であり、医療体系間には相互に交換される技術的要素があり、それらがサブシステムを形成するという、保健医療行動の＜環境＞という事態が明らかにされたのである。

（→多元的医療行動 Pluralistic Medical Behavior）

Medical pluralism Venera Khalikova Chinese University of Hong Kong Initially published 17 Jun 2021 Cite as: Khalikova, Venera. (2021) 2023. “Medical pluralism”. In The Open Encyclopedia of Anthropology, edited by Felix Stein. Facsimile of the first edition in The Cambridge Encyclopedia of Anthropology. Online: http://doi.org/10.29164/21medplural https://www.anthroencyclopedia.com/entry/medical-pluralism
要約医療の多元性とは、人々が健康を追求する過程で利用可能な異なる医療アプローチ、治療法、機関の存在を指す。例えば、西洋医学と伝統医療や代替医療を組み合わせるようなケースである。人民が病気とどう向き合い、家庭療法、エビデンスに基づく医療、宗教的治療、その他の代替手段の間を行き来するかを注意深く観察すれば、現代社会には程度の差こそあれ医療の多元性が存在することに気づくだろう。概念としての医療多元主義は、非西洋医療伝統と西洋医学の接触を研究対象として誕生した医療人類学の核心をなす。本項では、医療多元主義に関する学術的議論の歴史、適切な用語の模索、そして現在の理論的・方法論的発展について述べる。1960～1980年代には、患者が複数の選択肢から「医療システム」を選択する戦略に焦点を当てた研究が多かった。1980～1990年代には、医療システムや医療伝統という概念が、医療思想や実践が時間とともに変化する様を説明できず、単一のシステムや伝統に収まりきらない折衷的であるとして激しい批判を受けた。その結果、人類学者たちは治療に関する患者と医師の交渉、多様な健康イデオロギー、そして医療実践の階層形成における政治経済的要因の役割を調査し始めた。加えて、学者たちは医療伝統の国家による規制と制度化のプロセス（例えば欧米における「補完代替医療（CAM）」として）を検討し始めた。これにより医療人類学の分野は新たな議論、用語、地理的視野へと開かれ、21世紀の医療の多元的性質を説明しようとしている。国際的な移住、インターネット、代替医療産業の台頭、医療品と知識のグローバルな流通は、ますます多元化する健康追求の実践とイデオロギーの触媒として機能している。	要約
序論医療多元主義とは、人民が健康を維持したり病気を治療するために利用する異なるアプローチ、治療法、機関の存在を指す。最も一般的な形態として、西洋医学（あるいは「生物医学」）と、様々な名称で呼ばれる「伝統医療」や「代替医療」の併用が挙げられる。例えば、がん患者は化学療法に鍼治療や宗教的癒しを併用したり、妊娠を希望する女性はホルモン治療に家庭療法やヨガを組み合わせたりする。医療多元主義の研究者は従来、従来、伝統医療、先住民医療、民間医療、地域医療、代替医療といった異なる用語を用いてきたが、これらは全て生物医学との区別を意味するため、本項ではこれらを「非生物医学的」実践と呼ぶ。理論的枠組みとしての医療多元主義は、20世紀後半に発展した。地域の医療伝統の多様性、共存、特に生物医学との競合を検証するためである。こうした研究は医療人類学という分野の確立に中心的な役割を果たした。今日のグローバル化という文脈において、医療多元主義は分析上の重要性を維持している。特に、地域的・越境的に代替療法を求める人民の動向、「ホリスティック」「伝統的」「自然」療法の消費者市場の拡大、そして多くの国々が代替療法を国民医療制度に組み込もうとする試みといった分野において重要である。初期の人類学者が非西洋社会における地域医療の伝統に焦点を当てていたのに対し、現代の研究者はヨーロッパや北米を含むあらゆる社会における多元的医療の位置づけを検証している。この転換により、医療多元主義を記述する範囲と用語が拡大した。例えば「統合医療」や「代替・補完医療（CAM）」が包含されるようになった。これらの用語の使用法には差異があるが、大まかに言えば、統合医療とは医療提供者がホリスティックな治療過程の一環として、生物医学と非生物医学的要素の両方を提供するものを指す。一方、CAMは生物医学以外の処置を指す。人類学的研究は非生物医学的実践を多角的に検証し、患者・医師・市場・政府がそれらを形作る役割を明らかにする。本項が示すように、医療多元主義という概念は、西洋／非西洋、近代／伝統、地域／グローバルといった二項対立を超えた医療分析を可能にする。あらゆる医療知識と実践が、生物医学であれ地域的伝統であれ、本質的に多元的で絶えず変化し、文化的に浸透性を持つことを示すからだ。この認識は、本項の第一節で説明したように、医学の「体系」「伝統」「多元性」という概念そのものを問題化した学術的議論の結果である。本項は次に、国家による医療多元性の影響と規制に関する研究を記述し、続いて近代性・科学・有効性、ジェンダー、グローバル化に関する言説と関連した医療多元性の研究を述べる。	序論
医療の「体系」「伝統」「多元主義」非西洋医学に対する人類学的な関心は、20世紀初頭にさかのぼる。W.H.R.リバース（1924）が、医学を独立した知識体系として扱うべきだと提唱したのが始まりである。しかし、医療システムが人類学研究の焦点として浮上し始めたのは1950年代になってからである。「医療多元主義」という用語はまだ導入されていなかったが、ジョージ・フォスター（1953）のような研究者は、植民地化やグローバル化のプロセスが地域医療に与える影響を考慮することの重要性を示した。こうした影響は、人民の日々の生活で実践される医療概念や治療法の折衷主義をもたらしうるのである。医療多元主義の本格的研究は1970年代末から1980年代初頭に始まった。人類学者たちがアジア医学の比較研究を開始し、チャールズ・レスリー編『アジアの医療体系』（1976年）が代表的な成果となった。この著作のタイトルと内容、そして単一社会における「差異的に設計され構想された医療システム」としての医療多元主義の定義（Janzen 1978: xviii）は、これらの研究における中心概念が「システム」であったことを示している（Kleinman 1978; Leslie 1978, 1980; Press 1980も参照）。人類学者が親族制度や宗教制度を研究したのと同様に、医療人類学者たちは異質な医療知識と実践を、全体論的な「システム」として理解し分類しようとした。これはしばしば、各医療システムが独自の認識論、疾病病因論（疾病の起源と原因）、そして対応する診断法と治療法によって特徴づけられるという前提を伴った。例えば、現代の南アジア・中央アジアで実践されるギリシャ・アラブ系の伝統であるウナニ医学は、四体液（四元素）によって影響を受ける身体と身体的プロセスについて精緻な理解を持ち、病気を避けるためにはこれらの体液を一定の均衡に保つ必要があるという点で、一つの医療体系である。もし人格が病気になれば、訓練を受けたウナニーの専門家は様々な技術を用いて体液のバランスの異常の種類を特定し、健康な体液状態を回復させる治療法を処方できる。医療体系を分類しようとする試みにおいて、学者たちは様々な基準を用いた。地理的尺度を用いて、地域的な体系（民間療法）、地域的な体系（ウナニー医学や伝統中国医学など）、そして国際的な医学を区別する者もいた（ダン 1976）。また別の学者は疾病の病因論を用い、全ての医療体系は「人格的」か「自然的」かのいずれかに分類されると提案した。前者は疾病を人間・神・その他の主体による意図的な作用の結果と説明するものであり、後者は疾病を天候や体液といった非人格的要因によるものと考えるものである（フォスター 1976）。また、文献の有無を基準として区別する学者もいた。すなわち、文献を持たない「小伝統医学」と、医学書に基づく「大伝統医学」を区別するのだ（レスリー 1976年；オベイセケレ 1976年、レッドフィールド 1956年を参照）。しかし、医療知識を独立した「異なる設計と構想」を持つ体系として提示しようとする試みは、重要な相互発展や影響を軽視する点で問題があるとすぐに認識された。例えば、いわゆる民間医療はアーユルヴェーダのような地域医療から思想や手法を借用し得るが、アーユルヴェーダ自体も他の地域医療や国際的な西洋医学の影響を受け得るのである。医療の多元性を「伝統」という概念で定義する場合にも同様の問題が生じる。例えば「単一社会における異なる医療伝統の共存」（Durkin-Longley 1984: 867）といった定義である。批判的考察を欠けば、「伝統」という用語は医療知識や実践を、古代から継続的かつ不変のものとして無意識に提示してしまう。現実には、医療の「伝統」は絶えず変化し、社会経済的プロセスに迅速に対応するため、生物医学と同様に現代的である。さらに「異なる伝統」という概念は、医療知識や実践を大規模な文化圏全体で均一な、分離可能な実体として提示するため、過度に還元主義的になりうる。実際にはそれらはしばしば絡み合い、不均質で多様なのである。したがって、医療人類学者たちが医療多元主義そのものの定義に苦慮してきたのも不思議ではない。伝統自体が複数であるならば、どうやって複数の伝統について記述できるだろうか？この問題に対処するため、学者たちは医療の「体系」や「伝統」は分析的構築物として理解すべきであり、内部に明らかな均質性と硬直した境界を持つ現実の分離可能な医療知識領域ではないと強調してきた（Nordstrom 1988; Waxler-Morrison 1988）。また、明確な「体系」や「伝統」という概念は、患者や医師自身が様々な医療を理解し利用する方法から切り離されているとも指摘されている（Khalikova 2020; Naraindas, Quack & Sax 2014; Mukharji 2016）。例えば、マーク・ニクターは南インドの治療者が患者の経済力や好みに合わせて療法と薬を独自に組み合わせる実態を記録している（Nichter 1980）。異なる医療手法を混合・融合させるこの現象は「医療的シンクレティズム」と呼ばれることがある（Baer 2011: 419参照）。医療的シンクレティズムに加え、学者たちは折衷主義やハイブリッド性といった他の分析概念（Brooks, Cerulli & Sheldon 2020）を試みてきた。これは一見異なる医療伝統が折衷的かつ絡み合った形で実践され、あらゆる医師と患者の関わりが様々な医療思想や治療法の交渉を伴い、認識不能な融合に至る独自の帰結を生むことを強調するためである。また別の研究者は「治療経路」、すなわち「患者がたどる具体的な道筋」や、選択した治療方針を継続する理由を重視する（Orr 2012）。さらに別の人類学者は「医療的多様性」という用語を用い、様々な治療思想・方法・態度の混合、借用、交差を記述している（クラウゼ、アレックス＆パーキン 2012）。これらの例はいずれも、医療多元主義の研究が人類学者に医療実践の検証を急き立てたことを示している。文化を境界のある実体とする概念へのポストモダン的批判や、実践と主体性を強調する理論的枠組みの出現以前から、一部の医療人類学者は既に、医師と患者の関係や患者の健康追求戦略といった実践の現場で展開される医療を検証し始めていた。例えば「医療手段の階層性」（Romanucci-Ross 1969）に関する研究は、人々がいつ、なぜある治療法を選択し別の治療法を避けるのかを問うた。人々は単一の疾患に対して複数の治療法を「比較検討」するのか、それとも異なる種類の疾患に対して異なる治療法を用いるのか。患者は様々な治療法を同時に、あるいは順次的に利用するのか。こうした問いを研究した結果、学者たちは様々な状況を生み出す文化的・医療的・社会経済的要因の重要性を明らかにした。人民の選択は、病気の種類、その民間解釈、患者の社会的地位、世界観、入手可能な情報、治療の費用や利用可能性などに依存しうる（Gould 1965; Beals 1976）。別の研究分野では、意思決定モデルという認知人類学から借用した概念が用いられた。これらのモデルは、人民がどのような治療を選択し、どの順序で選択するかではなく、治療選択の過程そのものに着目する（Garro 1998; Janzen 1978; Young 1981）。健康を求める行動の認知的側面、医療選択肢に関する対話、意思決定の実践的側面が強調される。例えば、人民はしばしば親族に相談したり、年長の家族から提示された選択肢を受け入れたりして医療決定を行う。親が子供の治療を選択し、夫が妻の選択をし、成人が高齢の親の選択をするのである。医療多元主義におけるこの親族関係の中心性は、治療決定に関する研究の重要な発見であった（Janzen 1978; 1987）。医療多元主義の理論化におけるもう一つの画期的な進展は、西洋社会にもそれが存在すると認識されたことだ。当初、伝統医療は非西洋・脱植民地社会において、単一の「コスモポリタン医療」と対比して主に研究されていたが、学者たちはすぐに、米国のような一見均質で発展した社会でさえ、医療は本質的に多元的であることを示した（Leslie & Young 1992; Kleinman 1980）。	医療の「体系」「伝統」「多元主義」
国家今日、ほとんどの政府は医療の多元性を規制する上で積極的な役割を担っている。代替医療を「ペテン」や「疑似科学」として禁止するか、それを部分的に生物医学的インフラに統合する手段を提供するか、あるいは独立した制度として全面的に支援するかのいずれかである（Adams & Li 2008; Berger 2013; Kloos 2013; Lock 1990; シャイド 2002）。政府はどのようにしてこうした決定を下すのか？なぜ一部の医療伝統は正当性を認められず、他は推進されるのか？非生物医学的伝統が公式に認められる際に何が問題となるのか？正当化と制度化後、その存在論と認識論にはどのような変容が生じるのか？施術者、患者、そして社会全体にとっての含意は何か？これらは医療の多元性と国家の関係を調査する研究で提起される核心的な問いである。政府による非生物医学的治療への支援は、国際的な指針に適合するための戦略的措置となり得る。特に1970～1980年代以降、世界健康機関（WHO）が伝統療法の統合を「サービス提供の空白を埋める手段」として推進した時期（Hampshire & Owusu 2013: 247-8）には顕著である。「空白を埋める」という表現は、生医学的サービスや施設が限られている農村人口の多い国々の公式レトリックでよく使われる。ここでは標準化され規制された代替医療が、公共の利益を達成するための必要手段として提示される。しかしより批判的に見れば、代替医療の承認は、政府がアクセス可能で手頃な価格の生医学的医療を提供できない失敗の表れとも解釈できる。インドの事例で一部の学者が指摘するように、人々が「大規模で規制も資格もない医療従事者集団」のサービスに頼るよう追い込む結果となるのだ（Sheehan 2009: 138）。同様に、ソ連崩壊後のキューバでは、社会主義圏諸国からの供給減少後に生じた大規模な生物医学的医薬品の不足を隠蔽する戦略として、政府が伝統的な漢方薬を医療制度に部分的に組み込んだ（Brotherton 2012: 46）。多文化環境においては、代替医療の正当化は、国民の需要を満たす政府の責務とも解釈される。移民集団と結びつけられることが多い多元的で「文化的に配慮した医療」は、時に市民の権利として要求される。一部の研究者は、特に健康と疾病に関する生物医学モデルを共有しない可能性のある移民に対し、差別のない医療サービスを提供することの重要性を指摘している（Chavez 2003）。さらに、非生物医学的治療法を統合することは、少数派グループの権利とアイデンティティを認めるものとして、現代民主主義政府の目標とすべきだと主張する者もいる。例えば、イスラエルの公的医療制度は多くの代替医療手法を取り入れているが、アラブ系ハーブ療法は含まれておらず、アラブ少数派の文化的嗜好が依然として軽視されていることを示している（Keshet & Popper-Giveon 2013）。国家に関する文献から得られる重要な洞察は、政府が医療伝統への正当性と支援の度合いを選択的に決定する点にある。したがって医療多元主義は、人口と経済を管理するための政府の計画的・制度的努力の手段であり、その最終成果となり得る。例えばスティーブ・フェルザッカ（2002）は、スハルト大統領下のインドネシア新秩序政府を分析し、医療多元主義を国家統治の一形態として理解することを提案している。フェルザッカは、インドネシア政府が「開発」という包括的イデオロギーに適合する医療行為のみを承認・推進することで、医療実践の多様性を操作した実態を明らかにしている。非生物医学的知識・実践に対する選択的正当化の別の事例は、ヘレン・ランバート（2012）によって示されている。彼女は、政府がアーユルヴェーダやヨガなどの文献に基づく医療体系を支援する一方で、インドの骨接ぎ師のような地域伝統医療の施術者が、地域社会では専門家と見なされているにもかかわらず、「政府の正当化の境界」に留まることで、医療多元主義が「正当性の階層」によって特徴づけられることを強調している。これは重要である。なぜなら非生物医学的医師にとって、公式な承認は可視性、さらなる社会的受容、合法的雇用をもたらすからだ（Blaikie 2016）。医療伝統が公式な地位を認められると、その実践者はより高い給与、より良い施設、資金、より多くの機会を要求できるようになる。対照的に、政府の正当化の枠外に置かれた治療者は、地域社会からの尊敬を失い、顧客を失い、次第に消滅する危険に直面する（Hampshire & Owusu 2013; Kleinman 1980）。同時に、リンダ・コナー（2004）は、国家による正当化が必ずしも人民の医療選択に影響を与えないと主張する。オーストラリア郊外住民を対象とした民族誌的研究で、人民が公的医療制度外で非生物医学的治療を選択する事例を実証している。その理由は、医薬品とは対照的に、非生物医学的治療に効果性や「自然」の特質を想像するからだという。伝統医療の専門化に伴う関連する結果として、女性の知識の周縁化が挙げられる。ガーナでは、ケイト・ハンプシャーとサミュエル・オウス（2013）が、政府による伝統医療の「専門化」政策が、経済力と人脈を持つ男性施術者の支配を招いたと観察している。彼らは「専門的」医師となる手段を持っていた。対照的に、女性にはそうした手段がなく、特に小児疾患に関する伝統的知識が失われる可能性を生む状況が生まれた。しかし、公的に認可され統合された医療伝統でさえ、多くの課題に直面している。例えば「翻訳」の問題だ。国家や生物医学的医療、市場が地域の医療知識を流用する際、その価値体系を無視・軽視・変容させる現象である（Bode 2008; Cho 2000; Craig 2012; Janes 1995; Saks 2008）。例えば、中国政府のイデオロギー的圧力により、チベット医学の特定の手法は「宗教的」かつ「非科学的」として実践の周辺に追いやられている（Adams, Schrempf & Craig 2010）。同様にインドでは、非人間的存在を扱うアーユルヴェーダの八つの分野の一つであるブータヴィディヤが、現代のアーユルヴェーダ患者や医師の多くによって軽視されている（Naraindas 2014: 112-3; Hardiman 2009）。制度化が伝統医療の意味や手法の歪みをもたらさなくとも、柔軟な治療実践を標準化された治療法の一貫した単位へと変容させ、治療の規範性と正統性を強要する。これは、特定の医学書・思想・手順とその「正しい」解釈のみが医学教育・訓練に組み込まれ、医師が制度的枠組みに留まるにはこれらの規範的な医療実践に従わねばならないことを意味する。例えば、1950年代における中国伝統医学の制度化は、共産主義イデオロギーに適合させるため、特定の医療行為を「定義し、限定し、命名し、そして“浄化”する」措置を伴った（Farquhar 1994: 14-5）。また、伝統医療の専門化は医療知識の伝承・学習方法に影響を与える。伝統医療知識は師匠から弟子へ、あるいは複数の弟子へ徒弟制度で伝わる場合が多いが、国家の関与は大学制度の導入を招き、師弟関係や年長者・年少者の縦割り構造を破壊する可能性がある（Farquhar 1994: 15; Smith & Wujastyk 2008: 7）。様々な政治的・社会的アクターが特定の医療イデオロギーの推進に高い利害関係を持つため、医療人類学者は政府内部の異質な権力構造や対立する市民集団の存在、医療伝統に関する競合する主張、そしてそれらの主張に内在する多様なイデオロギー的立場を慎重に示してきた（Khan 2006）。例えば西洋帝国主義と生物医学の共構成的関係ゆえに、「土着」医療体系の「復興」はしばしば反植民地主義・ナショナリスト言説に組み込まれる（Langford 2002）。つまり、ポストコロニアル国家は、植民地支配の構造からの解放の象徴として、地域医療を回復させるという目標を表明する。この目標は、複数の非生物医学的医療体系が存在する国々において特に複雑化し、そこではナショナリストイデオロギーが活性化される可能性がある（Alter 2015; Khalikova 2018）。	国家
近代性、科学、そして有効性ナショナリズムと国民医療に関する言説は、しばしば近代性に関する議論と絡み合っている（Croizier 1968; Khan 2006）。この文献から得られる重要な洞察は、「伝統的」と「近代的」という用語の問題化である。20世紀の人類学者は非生物医学的実践を既に近代的と見なす傾向がなかったが、世紀末には学者たちが近代と伝統が相互に構築され流動的である方法を模索し始めた。リベット・クランドン＝マラマッド（1991）は、ボリビアにおける三つの医療伝統——コスモポリタン医療、先住民アイマラ医療、家庭療法——の研究に基づき、「医療イデオロギー」という概念を導入した。これは、人々が自身の病気について語る時、同時に自分自身について語り、政治的・経済的現実についての主張も行っていることを示すものである（1986: 463; 1991: ix, 31）。したがって、医療伝統の治療的真正性・有効性・正当性に関する人々の信念や議論は、地域的・世界的文脈における社会の本質を多く説明しうる。世界の多くの地域、特に植民地主義の文化的・政治的遺産と格闘するポストコロニアル諸国では、医師と患者が近代性、科学、技術進歩の概念を通じて伝統医療の再構築を試みている。医療従事者は患者の要求や期待、政府政策、その他の関係者の圧力に応え、近代性と伝統の両方のイデオロギーをしばしば併用する。科学の概念についても同様だ。例えばヴィンカン・アダムズは、中国におけるチベット医学の施術者が、共産主義国家の科学志向イデオロギーに適合するため科学の言語を用いざるを得ない一方で、チベット医学が「独自の」方法（すなわち生物医学的基準では測定不能な）で有効かつ科学的であると主張し続けている実態を記録している。それによって、彼らは地域住民の文化的適応性のある治療への願望と、国際市場が求める「ユニークな」チベット医学への要求を満たしている（2002b: 213）。しかし患者はなぜ代替医療を求めるのか？それは効果があるのか？有効性の問題は、医療多元主義研究の構想段階から重要視されてきた（レスリー 1980）。だが人類学者たちは依然として「有効性」の意味や分析方法について合意に至っていない（ウォードラム 2000）。もし効能を、望ましい緩和をもたらす薬の統計的に測定可能な能力と捉えるならば、医療多元主義の研究者は概して、代替療法が有効かどうかについての主張を避ける傾向にある（Ecks 2013: 12; Langford 2002: 200）。代わりに、研究者は代替医療の使用を合理化する患者や医師の感情、主観的経験、見解に注目することで、「知覚される」効能を理解することに関心を寄せてきた（Poltorak 2013）。患者はしばしば「治療法を探し回る」ように、様々な治療法を試行錯誤し、自分に合うものを見つけるまで続ける。ここで問題となるのは、代替医療が測定可能な治療効果をもたらすかどうかではなく、どのような効果を生むかである。例えばインドでは、アーユルヴェーダやホメオパシーといった非西洋医学的治療法は効果が現れるまでに時間がかかるが、その分体に優しいと主張する「人々」が多い。一方、西洋医学は即効性があるが副作用が多いとされる（Langford 2002）。つまり代替医療も生物医学も、異なる形で有効と見なされるのだ。北米では、生物医学に不満を持つ患者が代替医療に頼るのは、自然・全体性・調和に訴えかけることで「安全・快適・幸福感」をもたらすと見なされるからだ。調和を重視し、快適な環境で治療を提供すると見なされるからだ。一方、生物医学は「苦悩の人格・文化的側面に関与しないこと」や、「快適さではなく生物学的有効性のみを目的とした、苦悩を伴い混乱を招き不安を煽る治療」を伴う点で批判される（Kirmayer 2014, 38-9）。代替医療を温かく人格的なものとして、一方の生物医学を冷たく制度的なものとして対比させるこの構図は、異なる治療法がなぜ、どのように機能するのかに関する多くの文化的言説を形作っている。代替医療の有効性に関する疑問をさらに掘り下げ、シエナ・クレイグは「薬は効くのか？」という問いそのものが、支配的な臨床的視点による虚構であると主張する。代わりに問うべきは「何が薬を“効かせる”のか？」そうした主張は誰によって、どのような目的でなされるのか？」（2012: 4）。クレイグは、有効性の問いが非生物医学的知識を生物医学・科学の言語へ「翻訳」するメカニズムとして機能すると論じる。これはWHOなどの医学的グローバルガバナンスと新自由主義の産物である。つまり、学者たちは生物医学の有効性がその社会的・経済的権力に埋め込まれていることを強調する。これは有効性が中立的な客観的カテゴリーではなく、何が証拠と見なされ、誰がそれを定義するかを問い直す必要があることを意味する。マーガレット・ロックとマーク・ニクターが指摘するように、効力に関する社会的主張は患者の健康に実際の影響を与えうる。なぜなら「効力の帰属は、その決定方法や正負にかかわらず、治療への期待に影響を与え、それ自体が有効性に影響するからである」（2002: 21）。したがって、人類学的研究ではしばしば、様々な真実性の主張、効力に関する語彙や言語を探求する。すなわち、効力が現地の用語でどのように語られるか、患者や医師自身がどのように効力を呼び起こすか、そして効力に関する様々な考え方が健康結果にどのように影響しうるかである。これには健康への悪影響も含まれる。代替療法の効能主張が、確立された生物医学的治療（ワクチンなど）への不信感を醸成する場合だ。したがって、複数の医療選択肢が存在することが混乱を招き、人々の健康を損なう可能性があることを認識することが重要である。患者は自分に適していると思われる治療法を探し求める過程で、効果が実証されている医薬品の使用を遅らせるかもしれない。	近代性、科学、そして有効性
ジェンダー 20世紀の大半において、医療の多元性に関する研究は、代替医療の主な利用者や伝統的な治療者など、女性について散見される言及のみを含んでいた。今日では、医療の多元性の文脈におけるジェンダーとジェンダーのイデオロギーを批判的に取り上げる文献が増えている（Cameron 2010; Fjeld & Hofer 2011; Flesch 2010; Menjívar 2002; Schrempf 2011; Selby 2005; Zhang 2007）。関連する研究分野は、生殖、伝統的な助産師、そして多元的な医療環境、特にラテンアメリカの異文化間医療の機関におけるジェンダーの公平性の問題に焦点を当てている。チベット医学、伝統中国医学、アーユルヴェーダ、ウナニー医学、生物医学など、多くの医療の伝統では、かつては女性医師、女性教師、女性医学書著者は存在しなかったか、ごくまれだった（ただし、Fjeld & Hofer 2011 を参照）。21 世紀に入り、状況は変化し始め、これまで男性が支配してきたこれらの医療の伝統に、より多くの女性が従事するようになった。しかし、これは新たな不平等を生み出す可能性もある。例えば、ネパールにおけるアーユルヴェーダの女性施術者の増加を検証したメアリー・キャメロン（2010）は、「アーユルヴェーダの女性化」は、生物医学が支配的な医療制度という文脈において、アーユルヴェーダが公式に周縁化されていることと絡み合っていると主張している。つまり、女性を代替医療従事者として受け入れる姿勢が広がるといった前向きな変化も、ネパールにおけるアーユルヴェーダの威信低下によって相殺されてしまうのである（インドではこの傾向は見られない）。別の問題として、代替医療における女性施術者の増加は、女性の「生来の」癒しの能力や自然との親和性といった固定観念を強化しうる。これはハンナ・フレッシュ（2010）が米国で鍼灸・東洋医学を学ぶ女子学生について記した研究でも確認されている。こうした研究は、代替／伝統医療に関する言説がしばしばジェンダー化されていることを明らかにしている。他の研究者らは、非生物医学の健康実践が男性性や社会政治的イデオロギーと結びつく事例を示している。ジョセフ・アルター（1992）はインドの伝統的男性レスラーを分析し、彼らの禁欲・自制・食事療法が、近代性・男性性・国民性に対する独自の解釈と関連していることを明らかにした。多くのインディアン国民が生物医学を近代性と健康の象徴と捉える一方で、伝統的レスラーたちは非生物医学的実践を通じて、西洋的消費主義や性的解放の有害な影響に対抗し、国民的体格の強化と文化的に適切な男らしさの達成を図っている。	ジェンダー
グローバル化医療の多元性とグローバル化に関する研究は、2000年代初頭に現れた。これは、国境を越えた移住、医療ツーリズム、代替医薬品の国際的な流通、インターネットの普及といった、国民や文化の境界を問題化し、地域的な医療知識や「ニューエイジ」医療知識の国際的な交換経路を生み出した諸過程に直面した医療実践を理解しようとする試みであった（Lock & Nichter 2002; クラウゼ 2008; ウジャスティク＆スミス 2008; ハンプシャー＆オウス 2012）。確かに、異文化間の繋がりは植民地時代、さらにはそれ以前から活発に形成されてきた。しかし、世界の緊密な相互接続性は比較的新しい現象であり、人々が治療の道筋をこれまで以上に多様化し地理的に分散させることを可能にし、同時にそれを強いるものである。この複雑性により、研究者らは医療多元主義の概念を再考せざるを得なくなった。もはや単一の国民に限定されるものではなく、国境を越えて広がる概念としてである（Raffaetà et al. 2017）。現代の健康を求める人々は、特定の地域内の医療選択肢に縛られることなく、物理的・仮想的に国境を越えることで、多元的な医療アプローチ、専門家、機関を利用できる。一方で、非生物医学的実践は発祥地外へ持ち出される。例えばブラジルにおけるドイツ人智学医学の普及、インド国外でのヨガセンターの急増、東アジア外への鍼治療の拡散などがその例である（Alter 2005; Kim 2009; Wujastyk & Smith 2008）。20世紀の多くの研究が「中核」と「周辺」間の影響（世界システム理論に基づく）を扱ったのとは異なり、現代の研究者は南南連携やその他のグローバルな繋がりを探求している。例えば、タンザニアにおける伝統中国医学の多元的医療への統合が挙げられる（Hsu 2002; Langwick 2010）。さらに、新たな通信技術が多元的医療に与える影響に関する研究も増加している（Hampshire & Owusu 2012; Krause 2008）。こうした研究は「遠隔医療」、自助インターネットブログ、海外の非西洋医学医師とのメール相談、その他（瞑想やヨガのデジタルアプリなど）の技術を扱っており、これらは医療の多元性が構想され実践される方法を大きく形作っている。同時に、患者自身が非生物医学的治療を求めて世界中を移動する現象も生じている。ここで一部の研究者は、生物医学的治療に関連する医療ツーリズムと、伝統的・代替医療に関連する健康ツーリズムやウェルネスツーリズムを区別している（Reddy & Qadeer 2010: 69; Smith & Wujastyk 2008: 2-3も参照）。例えば、健康を求める観光客は、「本物の」アーユルヴェーダ療法、ヨガ、あるいはスピリチュアルヒーリングを求めてインドを訪れることがある（Langford 2002; Spitzer 2009）。移民の受入国における治療の軌跡も、特に急速に研究が進んでいる分野である。移民は、公衆衛生、健康政策、公共の言説の分野で懸念を引き起こす可能性のある、異なる医療に関するイデオロギーや態度を持っているためである（Andrews et al. 2013; Cant & Sharma 1999; Chavez 2003; Green et al. 2006; Krause 2008）。こうした研究の中には、マイノリティグループが、生物医学が主流の環境で、どのように満足のいく治療を求めているかを検証したものもある。例えば、Tracy Andrews ら（2013）は、米国に住むヒスパニック系移民の成人が、生物医学の医療提供者と、その周辺に住む有名なメキシコ人治療者の両方を含む、多元的な医療環境の中で、子供たちの治療に関する決定をどのように行っているかを検証している。多くの研究は、移民が、言語の問題、文化的な嗜好、特定のハーブ療法やスピリチュアルな治療法の探求、あるいは生物医学の医療従事者に見下されることの恐れから、特に自国のコミュニティの代替医療従事者に頼ることを強調している（Green et al. 2006、Andrew et al. 2013; Lock 1980: 260; Chavez 2003: 201, 219）。こうした課題により、移民は当面の治療を延期し、代わりに母国へ帰国して治療を受けることになる。したがって、医療人類学者は、移民、特に健康と病気に関する生物医学的モデルを共有していない移民に対して、差別のない医療サービスを提供することの重要性をしばしば指摘し、「統合的」かつ「文化的に配慮した」健康政策を提唱している（Green et al. 2006; Chavez 2003）。患者への注目に加え、グローバル化した医療を研究する学者たちは、医療従事者や物質的対象の越境的な移動も調査している。「伝統的」医薬品、ヒーリングクリスタル、お守り、その他の関連品は、正式な商業ルートでは流通せず、非公式な越境的ネットワーク経済に沿って流通することが多い（Hampshire & Owusu 2012; Krause 2008; Menjívar 2002）。クリスティン・クラウゼ（2008）は、ロンドン在住のガーナ移民、他の欧州諸国にいるその親族・友人、そしてガーナの伝統的治療師を結びつける「越境的治療ネットワーク」の事例を提示している。このネットワークでは、ガーナの治療師が「直接製品を届ける」形で、英国のアフリカ系商店（Afro-shops）の所有者に供給することがある。こうした越境的な経路において、ヨーロッパのアフリカ系ディアスポラと、出身国の友人や供給者との間で、金銭、薬物、祈りが送られるのである。アルジュン・アッパドゥライ（1988）や物質性研究の他の学者たちの研究に触発され、医療人類学者たちは、医学を知識と実践として捉える探求を、医療物体の物理性と「能動的特性」の検証へと拡大してきた。錠剤、問診票、超音波画像、カルテ、聴診器、注射器、その他の器具は受動的な物体ではなく、臨床的相互作用における能動的な主体である。それらは人民の行動に影響を与え、行動を促し、意思疎通を図り、恐怖や信頼を植え付け、さらには治癒さえもたらすことができるからだ。例えば現代の代替医療従事者は、他の医療伝統、特に西洋医学からの物質的対象を頻繁に採用する。インドではアーユルヴェーダ医を訪れる患者の一部が聴診器による診察を要求し、聴診器に触れる行為自体に治療効果があると信じている（Nichter 1980）。こうして聴診器は診察室で沈黙する対象ではなく、語りかけ、行動を促し、確信をもたらす主体となる。こうした物質性の研究は、医療の多元性がしばしば無自覚に存在するという重要な洞察を提供する。医師も患者も、自らの関わりを多元的とは認識しない場合があるのだ。タンザニアにおけるステイシー・ラングウィックの研究が示すように、「伝統的」治療師が注射器を日常的に使用し、西洋医学病院からのX線写真提出を求めるケースもある。「近代的」医療技術の存在は、「伝統医学と近代医学の境界の自明性に疑問を投げかける」（2008: 429）。非認可の非公式な医薬品越境流通に関する上記の研究とは異なり、国境を越えた「代替」医薬品の商業的流通と代替産業の運営に関する新たな研究が存在する。国内における代替医療の市場化に関する先行研究（Adams 2002a; Banerjee 2009; Bode 2008; Craig 2011, 2012; Kim 2009）を発展させ、この研究はグローバルな新自由主義経済の圧力下での変容を浮き彫りにする。多くの非生物医学的実践がもはや地域的・境界的・代替的伝統として片付けられなくなった時代である。それらは、国境を越えた主流の革新的な産業であり、利益を追求する産業として認識されるべきだという主張を展開している（Kloos 2017; Kloos et al. 2020; Pordié & Gaudillière 2014; Pordié & Hardon 2015）。	グローバル化
結論 1970年代から1980年代にかけて発展した医療多元主義の概念は、多様な医療実践とそれらが西洋医学とどう関わるかを理解する新たな方法を提供した。これは20世紀初頭の土着の治療信仰に関する記述を超え、医療人類学という分野を確立する上で重要な概念となった。西洋／近代医学と非西洋／伝統医学という二元論的表現を克服しようとする試みを通じて、医療多元主義の研究者たちは、あらゆる複雑な社会、西洋社会でさえも、医療思想、アプローチ、専門家、制度の多様性が存在することを示した。医療多元主義は、単に健康や治療に焦点を当てるのではなく、医療思想と実践に浸透する異質性、多様性、競争を浮き彫りにする。多くの研究者が「多元主義」という概念に異議を唱え、折衷主義や多様性といった他の用語への置換を提案してきたにもかかわらず、医療多元主義は依然として貴重な枠組みである。多くの人類学者は、医療の「体系」や「伝統」という概念が過度に硬直的で、本質化さえしていると批判するようになった。代わりに彼らは、医師と患者の交渉の探求へと移行し、異なる行為者が治療法を多元的に捉えているかどうか、治療の多元性が何を意味するか、その推進から誰が利益を得るか、そして様々な医療カテゴリー間にどのような不平等が存在するかに注目した。こうした不平等の最も顕著な例には、科学言説に支えられた生物医学のヘゲモニックな立場がある。これにより非生物医学的知識や実践は、完全に偽物とまではいかなくとも「代替」や「補完」とレッテルを貼られる。しかし医療多元主義の研究は、逆説的に、伝統的・代替医療が生物医学の支配下で消滅しなかったことも示している。公式の支援が欠ける場合もあるが、それらは世界中で、農村住民だけでなく富と権力を持つ消費者にも広く求められている。医療ツーリズム、インターネットの普及、先住民療法の医薬品化から生じる多元主義の分析は、重要な研究領域となっている。この学問は、医療提供者、観光客や移民、企業、国家指導者、その他の市民層といった多様な主体が、それぞれ様々な医療伝統に利害関係を持っていることを認めている。したがって研究者は、植民地・ポストコロニアル状況への狭隘な焦点化に代わり、「新たな」（Cant & Sharma 1999）、「越境的」（Raffaetà et al. 2017）医療多元主義の形態を探求する。地域・グローバルメディア、移民、医療技術その他の急速な発展を説明する必要性も、研究手法の転換を迫っている。研究対象は単一コミュニティの健康実践から、国境を越えて人・物・思想を「追跡」する（Marcus 1995）形態へ移行し、人民の治療選択肢が真に越境的かつ多元化したことを示している。この多元化の深化は、生物医学と非生物医学的治療が共に拡大する「仮想的領域」を考慮すれば明らかだ。その結果、研究者たちは非生物医学的実践を「小規模で地域密着型、低コストの周辺的代替伝統」と描写する姿勢から転換し、それらを「大規模で利益追求型、主流の産業」として認識するようになった。こうした産業は国内で相当な市場シェアを占めると同時に、急速に世界へ拡大している。これら全てが示すのは、医療の多元性が現代生活の重要な特徴であり続けるだけでなく、その形態と内容が絶えず変化しているという事実である。	結論
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寄稿者についてヴェネラ・R・ハリコワは文化人類学者であり、香港中文大学の講師である。ピッツバーグ大学で博士号を取得した。北インドにおける医療多元主義とアーユルヴェーダの政治に関する過去の研究は、『Medical Anthropology』『Asian Medicine』『Food, Culture, and Society』に掲載されている。現在の研究関心は、香港在住インディアンにおける移住、人種、ジェンダーの研究である。ヴェネラ・R・ハリコワ博士香港中文大学人類学部香港新界沙田 NAH 322venera.khalikova@cuhk.edu.hk [1] 人類学、社会学、歴史学におけるこの概念に関する追加的な考察については、ハンス・ベア（2011年）、サラ・カント＆ウルスラ・シャルマ（1999年）、ヴァルトラウト・エルンスト（2002年）、ロベルタ・ラファエッタ他（2017年）の著作を参照されたい。
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