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ハームリダクションのすすめ

徐 淑子（SUH Sookja）（保健医療行動科学）・池田光穂（医療人類学）

目 次

  • 1. 　ハームリダクションという思想を定着させるために
  • 2. 　薬物利用者（PWUD, People Who Use Drugs）とは？
  • 3. 　実践原理としてのハームリダクション
  • 4. 　ハームリダクションの考え方の多様性
  • 5. 　薬物とアディクションの複雑な関係
  • 6. 　意見の多様性
  • 7. 　基本用語を学びましょう
  • 8. 　特別ふろく!!

    • +++

    1. 　ハー ムリダクションという思想を定着させるため に

    Harm reduction is not only one of Public Health Programs but also Promoting Human Rights Social Movement

    ハーム・リダクションとは、個人ならびに社会がもたらす危害（ハーム、 harm）を軽減する（リダクション、reduction）ための社会実践のことであり、公衆衛生および社会政策 上の概念枠組み・実践モデルのひとつとして提唱されているものである。日本語に翻訳すると、ハーム・リダクションとは「危害低減」と呼ぶことができる。薬物利用者（PWUD, People Who Use Drugs）が関わる犯罪による〈社会的危害〉とと薬物利用者（の深刻な 濫用という〈個人へ の危害〉に関する〈現実的対応〉を模索するなかで創案され、静脈注射使用者の間でのHIV/AIDS流行の深刻化を受 けて、広く採用されるようになった。このアプローチは、1970年代のヨーロッパにおいて、薬物使用にたいする不寛容・禁止主義政策へのオルタナティブと して始まった(Eng [2007c])。

    他 方で、それを実践する個々の人びとそのコミュニ ティの観点から、ハーム・リダクションは公衆衛生の施策よりも、哲学的な思想である実用主義（プラグマティズム）のある種の形態であるという主張もある。 ア ラン・マーラット（1988, 改訂版2011）は、ハーム・リダクションそのものを「共感的プラグマティズム」だと指摘する。なぜなら、薬物利用者とそのコミュニティにふりかかる危険 性を防止する方法を通して、薬物利用者がまずプラグマティクに受容することからはじまることがハームリダクションだという（Tatarsky & Marlatt 2010:117）。

    ハームリダクション・コアリションは、次のようにハームリダクションを説明して いる。

    "Harm reduction is a set of practical strategies and ideas aimed at reducing negative consequences associated with drug use. Harm Reduction is also a movement for social justice built on a belief in, and respect for, the rights of people who use drugs." - from the Harm Reduction Coalition. ［サイト内引用］

    2. 　薬 物利用者（PWUD, People Who Use Drugs）とは？

    人 間は薬物を使う動物である。薬物とは病気を治し たり改善したり、心身にさまざまな（積極的な／消極的な）効果を与える物質（substance）のことである。ただしここでいう薬物は、その利用が禁止 されていたり、制限されているものを、公的な約束に反して利用されるものをさす。そのような薬物＝ドラッグ・ドラッグス（drugs）を利用する人 （Persons Who Use Drugs, PWUD）には、これまでさまざまな呼称が与えられてきました。ジャンキー、薬物中毒者（たんに中毒者）、薬物依存症者（あるいは「ヤクブツイゾン」＝薬 物依存）、ヤクチュウ（薬物中毒者の略語）……それらは、自己卑下したり、その行為を恐ろしいもの、蔑むべき者として、あたかも汚らわしいもの、あるいは 自分の意思の弱い者、医学的治療が必要になる「病人」、それらのいずれもが否定なレッテルです。薬物利用者（PWUD）という用語法をつかうからと言っ て、著者たちは薬物利用を推奨したり容認すべきだと言っているわけではありません。この用語＝薬物利用者（PWUD）が、考案されるまでの「その人」たち を指し示す用語があまりにも、その人たちの人格や存在そのものを否定するような、消極的あるいは自虐的な呼称だったからです。「その人たち」と対話し、彼 らが直面してきた危害（ハーム）を回避するための呼称は、あくまでも礼儀ただしくリスペクトするものでなければならないからです。

    3. 　実践原理としてのハームリダクション

    ハームリダクション・インターナショナルは、ハームリダクションを次のように定 義している。（What is harm reduction? - Harm Reduction International）

    "Harm reduction refers to policies, programmes and practices that aim to minimise negative health, social and legal impacts associated with drug use, drug policies and drug laws. Harm reduction is grounded in justice and human rights - it focuses on positive change and on working with people without judgement, coercion, discrimination, or requiring that they stop using drugs as a precondition of support. "

    「ハー ムリダクションとは、薬物使用、薬物政策、薬物についての法律が関係していると考えられる、健康への悪影響、そして、社会・法律への影響を最小にす ることを目的とする政策、計画、実践を指す。ハームリダクションは、正義と人権に立脚する。それは、状況に好ましい変化を起こすこと、および、予断、強 制、差別なく、また、支援を受ける前提条件として薬物使用を止めるよう求めることなく、人々と協働することに、重点的に取り組む」。

    "Harm reduction encompasses a range of health and social services and practices that apply to illicit and licit drugs. These include, but are not limited to, drug consumption rooms, needle and syringe programmes, non-abstinence-based housing and employment initiatives, drug checking, overdose prevention and reversal, psychosocial support, and the provision of information on safer drug use. Approaches such as these are cost-effective, evidence-based and have a positive impact on individual and community health."

    「ハー ムリダクションには、違法および合法な薬物に適応される、さまざまなヘルスケア、社会的ケアサービスおよび実践が含まれる。ハームリダクションに数えられ る実践には、次のようなものがあるが、以下の内容だけに留まるものではないー薬物使用ルーム、注射器交換、断薬を条件としない住宅サービスや就労プログラ ム、薬物の内容検査、過剰摂取の予防および過剰摂取時の拮抗剤投与、心理社会的支援、より安全な薬物使用についての情報提供。以上のようなアプローチは、 対費用効果が高く、科学的根拠に基づいており、かつ、個人の、また地域社会の健康に好ましい影響を与えるものである。」

    ***

    ● とりあえずPDFをダウンロードしてさっと勉強したい方のためのリンク集（徐淑子のHPより）

    4. 　ハームリダクションの考え方の多様性

    ハー ム・リダクションには、物質使用やある特定の行 動（たとえば、自傷行為や病的賭博）によってひきおこされるさまざまな健康被害・弊害を減らすことを目的とするさまざまな介入が含まれるが、その物質の使 用や行動をただちに、かならず禁止する必要はない、とする立場が共通する。ハーム・リダクション・プログラムでは、「禁止薬物の使用があり 得る」というこ とが前提となるので、それらを社会に移入する初期段階には、しばしば、その是非を問う政治的な議論や、地域社会からの抵抗がおこる(Rhodes et al. [2010])。しかし、ハーム・リダクションの基本の考え、真の目的は、ある健康問題による、個人の生涯にわたる健康被害をできうるかぎりやわらげ、同 時に、その健康問題の社会全体への影響を最小限に留める、ということにある。ハーム・リダクションには、問題が複雑化して立ち行かなくなったため、とりあ えず「薬物使用を容認」し、問題をなんとか取り扱い可能なレベルに納めようとすること—つまり、社会的妥協以上のなにかがあるのである。

    さ て、ハーム・リダクション・アプローチにもとづく 介入では、個人に危険をもたらす行動（物質使用もこのなかに入る）の絶対禁止はかならずしも追求されない。たとえば、薬物使用を直ちに止めることではな く、医療監督下での安全な薬物使用（例：医療用ヘロイン維持療法、Blankan et al. [2010]）といった方法がとられる。ヘロイン維持療法では、純度のコントロールされた医療用ヘロインを、使用量・回数などの記録管理をしながら、特定 のクリニック内で使用するというものである。混ぜ物の少ない市中ヘロインと異なり、1回の使用で得られる薬物の効果が確実であるため、使用によって得られ る満足感が高く、使用頻度は次第に減っていく。また、使用中の事故（オーバードーズや不慮の事故等）を防ぐことができる。静脈注射使用による感染症が予防 できることはいうまでもない。

    短 期的にみると、薬物依存症を治療するのに、薬物を 使い続けるというのは、矛盾のようにうつる。しかし、長期的にみると、個人が、ハーム・リダクションのプログラムにつながっていることが、のちに必要と なったときに適切な情報・相談資源や医療資源へと個人を導き、依存症の深刻化を防ぐ効果をももつ。また、プログラムをとおして、クライアントが断酒や断薬 へと動機づけられることもある。アウトカム研究は、ハーム・リダクション・プログラムの利用者は、救急医療の利用回数や医療費がコントロール群に比べ少な く（McCarty et al. [2010]）、就業していることが多く、薬物目当ての軽犯罪にかかわることが少ない（Rogers & Ruefli [2004]）ことなどを報告している。
    このように、ハーム・リダクションは、直接間接にはたらいて、薬物やアルコールなどの物質使用による、個人と社会双方への総体的ダメージ（Nuts et al. [2010]，）を減らす。

    日 本の依存症治療では、禁止主義 (abstinence-oriented approach)の治療モデルが長らく標準とされてきた。日本では、通常、飲酒しない状態や薬物使用しない状態を続けることが治療目標とされる。また、 薬物に関連する刑事司法では、1940年代後期より現在まで一貫して不寛容主義が採られている。戦後の第一次覚せい剤乱用期以降、取り締まりが覚せい剤の 流行を低レベルに留めていることからも、禁止・不寛容主義の有効性にたいする信頼は、専門家コミュニティ・一般社会双方において、浸透しているといえよ う。禁止・不寛容主義への信念は不変とはいわないまでも、現在のところ、強固であるとはいえそうである。その日本で、ハーム・リダクションの考えが受け入 れられるであろうか？

    5. 　薬物とアディクションの複雑な関係

    薬 物とアディクションの問題は、多面的な構成をも つ。それに対応し、介入の領域も多岐にわたる—ざっと思いつくだけでも、公衆衛生、医療、社会福祉、刑事司法と４つの領域が頭に浮かぶ。ハーム・リダク ションの実践活動は、これらを含むさまざまな場面・領域で展開される。

    Ritter と McDonald [2008]は、薬物問題に関連する介入を108種類、同定し、それらを、〈予防〉〈刑事司法〉〈治療〉〈ハーム・リダクション〉の4つに分類した。 〈ハーム・リダクション〉のカテゴリーには13種類が分類された。Kellogg [2003]は、26種類の介入を、薬物・アルコールのハーム・リダクションに数えた。この二つの研究報告のどちらにおいても、ドロップ・イン、当事者活 動やアウトリーチなど社会的ケアと呼べるものが、注射針交換プログラムや薬物使用ルームなどとともに、ハーム・リダクションの分類枠に整理されている。＊ 註：医療用ヘロインやその他の代替薬物による維持療法は、Kelloggのリストではハーム・リダクションにカウントされるが、Ritter と McDonaldの４分類では〈治療〉に入るなどの違いがある。

    Kellogg は、ハーム・リダクション介入を分類 整理するにあたり、介入目標を(1)生命の維持・死亡の予防、(2)健康水準の維持、(3)健康水準の向上、の３点に整理した。ハーム・リダクションと呼 ばれる諸活動 は、個々のプログラムが設定する介入目標の他、つぎの３つのうちひとつかそれ以上のアウトカムを社会にもたらすものと考えられている。(1) 個人の健康リスク を減少させ、早期死亡を防ぐ、(2) 薬物使用者の社会統合の水準をたもつあるいは高める、(3) 薬物使用に関係する軽犯罪やかく乱（ケンカ、騒動や、街並の荒廃 を）をできうるかぎり減らす。

    ハー ム・リダクションの実践は、もともと、薬物問題 にたいする現実的対応として出発した。しかし、ほどなくしてその効果は、ハーム・リダクションを採用した地域や社会で認められるようになった。ハーム・リ ダクション・アプローチが適用される領域は、薬物にとどまらず、アルコール、喫煙、家庭内暴力対策、リプロダクティブ・ヘルスなどにも拡大するようになっ ている（Ritter & Cameron [2006], Eldman [2011]）。

    ハー ム・リダクションを採用している国のひろがりと いう点ではどうであろうか。現在、静脈注射を用いる薬物使用が問題化していると公式的に発表している158ヵ国のうち91ヵ国がハーム・リダクションにも とづく対策を採用している。ヨーロッパ、カナダ、オセアニアでは、ハーム・リダクションは薬物依存症対策の主流となっている。ロシアと米国は、ハーム・リ ダクション・プログラムは実施されているものの、その内容や地域は限定的である。米国は、ハーム・リダクションへの社会的抵抗が強いことで知られている。 一方、中国、タイ、インドなど19のアジア諸国では、国家の政策としてハーム・リダクションが文書に明記されている。ハーム・リダクションを政策に取り入 れることを決定した国で、対策を移入・展開しやすいように、UNAIDS（国連エイズ対策機関）、UNODC（国連薬物犯罪機関）とWHO（国連保健機 関）は、共同でパッケージを作成し、専門家の訓練などを行いやすいようにしている。

    日 本と米国はともにUNODCへの大型ドナー国であ るが、反ハーム・リダクション勢力となっている。日本代表は、2005年の第48回国連麻薬委員会の席上、注射針交換プログラムは薬物乱用を増やすのでは ないのかという懸念から、ハーム・リダクションへの疑義を表明した。多数の国家が薬物への不寛容主義を破棄した現在、日本はハーム・リダクションの考えに 抵抗を示す少数の国のひとつとなっている。

    （薬 物利用者を含めて幅広い「当事者」を対象にす る）ハームリダクションの具体的な戦術には次のようなものがある。(Source: Harm reduction, in Wiki)

        1. 注射針交換プログラム：注射針の汚染による感染症の蔓延を防ぐためである。
        2. 気軽に参加できる（＝敷き居の低い、low threshold）プライマリ・ヘルス・ケアの窓口：両者ともに薬物利用のほかにさまざまな 健康問題かかえるためにアクセスに遠慮してしまう弊害を克服する。
        3. 安全な注射場所（ユーザースペース）の確保：さまざまな問題に対処できるスタッフ、プライバシーの保全、事故への対応
        4. 麻薬置換療法（Opioid Replacement Therapy, ORT）：離脱症状（禁断症状）を抑えるために代替麻薬を利用する
        5. ヘロイン維持プログラム（Heroin Maintenace Programms）
        6. ナロキソンの配布：ナロキソン（naloxone）はオピオイド受容体のアンタゴニストで、麻薬による作用を抑制する。
        7. 啓蒙教育活動、あるいはエンパワメント・プログラム

    6. 　意見の多様性

    ■ ハームリダクションに反対する意見／あるいは、政 策の不備を指摘する所見

    ■ 反対派に対するハームリダクション推進派の戦術

    7. 　基本用語を学びましょう

    ■基本用語集（ハームリダクションを日本語で学ぶ人のために）

    ハームリダクション連続体の図示

    ■ 練習問題

    １．日本の薬物利用に関する政策はどのようなものか、まとめてみよう。

    ２．オランダにおけるハームリダクションとはどのようなものか、その概要をまとめてみなさい。

    ３．ハーム・リダクションー断薬の連続体（harm reduction - abstenence continuum）とはいったいどのようなことをさすのか、説明してみなさい。

    8. 　特別ふろく!!

    ■ 日本への導入課題（池田の単独執筆であり文責も同 様）

    ハー ムリダクション政策を、日本の社会に導入しよう とする時、日 本国民に蔓延る、功利主義（＝本音や実利と言い換えてよろしい）よりも法理や建て前に固執しようとする どうしようもない根性が、障がいにさせてしまうのである。このような実害の元凶は、道徳企業家とよばれる司直（警察）、議員、そして公的知識人などが、 「違法者」への便宜を図ってしまうと、その政策をサスペンドしてしまう傾向である。

    例 えばサブスタンス（薬物）依存者やHIV感染者は カミングアウトをしてきても、そいつの治療を、サスペンドして、どうしてHIV感染／嗜癖耽溺したの か／誰から入手したのかと詰問したり調査を優先する奴がいる。あるいは、そういうことが現実は起こりえなかったとしても、当事者にそのような危惧をもたら す、言説を日頃から吹聴し（最終的に社会に公益性を齎す）カミングアウトする者を意思を削ぐような、擬制的な道徳編制のことがある。

    こ の「文化的」——僕（池田）は固定的で融通の利か ないサンクションを文化とは呼びたくないが通りがいいのでここでは使う——伝統を解体するためには、少なくと も次のような社会的なコミュニケーションデザインが必要になろう：

    １） 健康を希求し、各個人が直面している危害に対し て医学的な介入を行うことに時に、その人が直面している危害の蓋然性を高めている状況に「司法的介入」 を最優先させることをしない——ピープル・ファーストの原則。

    ２） ハームリダクションの対象者へのケアをすること は、特定のミゼラブルな人への慈愛的な救援実践ではないことの理解を定着させる。弱者へのケアは、社会 全体の福利（ケア）に繋がることに理解する。危害（ハーム）への直面が、市民生活を遂行する上でのリスクに過ぎないということを通して、ハームに直面する 人とそうでない人の区別を儲けない。ハームに直面している人は、その人に保証されている人権が縮減されていると考える思想の定着。行為者は平等であり、ま た危害に曝されている人は合法適法にかかわらず人権が侵害されており、社会はその人の人権を保障されるべきと考えること——平等な人権の原則。

    ３）社会的／個人的寛容の涵養する（←リンクします）

    ●2011 年3月ウィーンで開かれた国連麻薬委員会に日本のNGOを代表して参加した樽井正義教授が研究会「HIV/エイズ」で「世界の薬物対策のいま」と題し て、麻薬委員会の議論を紹介し、質問に答えている。


    補 足解説

    *

    Laar, Margriet van, Ooyen-Houben, Marianne van, Evaluatie van het Nederlands drugsbeleid: English Summary. "Evaluation of the Dutch drugspolicy", in: , (2009), 25-34 より、Dike van de Mheen作成を、徐と池田が翻案作成した。

    Marlatt, G. Alan, Larimer, Mary E., and Witkiewitz, Katie. 2012. Harm reduction : pragmatic strategies for managing high-risk behaviors. Guilford Press, c2012. の書籍紹介

    "From addictions treatment pioneer G. Alan Marlatt and associates, this is the authoritative work on harm reduction: its principles, strategies, and practical applications. Contributors review programs that have been developed and tested for a range of high-risk behaviors, including problem drinking, tobacco use, illicit drug use, and risky sexual behavior. Flexible, tailored, culturally competent treatment approaches are described for marginalized and underserved communities. The volume also explores philosophical and policy-related debates surrounding this growing movement. New to This Edition*Reflects significant advances in research and clinical practice.*Chapters on the current status of the field, applications to psychotherapy, and treatment of dual disorders.*Chapters on additional populations (adolescent drinkers and Hispanic/Latino and Asian American substance users) and an additional substance (cannabis)." Source: Nielsen BookData

    "Part I: Overview of Harm Reduction. Collins, Clifasefi, Logan, Samples, Somers, Marlatt, Current Status, Historical Highlights, and Basic Principles of Harm Reduction. Tatarsky, Kellogg, Harm Reduction Psychotherapy. Part II: Areas of Concentration in Harm Reduction. Larimer, Dillworth, Neighbors, Lewis, Montoya, Logan, Harm Reduction for Alcohol Problems. Phillips, Heavner, Bergen, Nissen, Tobacco: Untapped Potential for Harm Reduction. Roffman, Stephens, Harm Reduction and Cannabis. Kilmer, Cronce, Hunt, Lee, Reducing Harm Associated with Illicit Drug Use: Opiates, Amphetamines, Cocaine, Steroids, and Other Substances. Andrasik, Lostutter, Harm Reduction for High-risk Sexual Behavior and HIV. Denning, Redefining the Treatment of Dual Disorders. Part III: Harm Reduction and Special Populations. Andrasik, Woods, George, The Need for Culturally Competent Harm Reduction and Relapse Prevention Interventions for African Americans. Blume, Resor, Harm Reduction Among Hispanic and Latino Populations. Osilla, Wong, Zane, Harm Reduction for Asian American and Pacific Islander Populations. Kelly, Adolescent Alcohol-related Harm Reduction: Realities, Innovations, and Challenges. Part IV: The Role of Harm Reduction in U.S. Drug Control Policy. Walthers, Weingardt, Witkiewitz, Marlatt, Harm Reduction and Public Policy." Source: Nielsen BookData

    ☆https://en.wikipedia.org/wiki/Harm_reduction からの翻訳プロジェクトはこちら「ハームリダクション」です

    A clandestine kit containing materials to inject drugs


    Injection kit obtained from a needle-exchange programme

    リ ンク

    資 料（リンクと文献）

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    CC, Creative Cpmmons, 2014-2099

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