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ハームリダクションのすすめ

徐 淑子（SUH Sookja）（保健医療行動科学）・池田光穂（医療人類学）

目 次

  • 1. 　ハームリダクションという思想を定着させるために
  • 2. 　薬物利用者（PWUD, People Who Use Drugs）とは？
  • 3. 　実践原理としてのハームリダクション
  • 4. 　ハームリダクションの考え方の多様性
  • 5. 　薬物とアディクションの複雑な関係
  • 6. 　意見の多様性
  • 7. 　基本用語を学びましょう
  • 8. 　特別ふろく!!

    • +++

    1. 　ハー ムリダクションという思想を定着させるため に

    Harm reduction is not only one of Public Health Programs but also Promoting Human Rights Social Movement

    ハーム・リダクションとは、個人ならびに社会がもたらす危害（ハーム、 harm）を軽減する（リダクション、reduction）ための社会実践のことであり、公衆衛生および社会政策 上の概念枠組み・実践モデルのひとつとして提唱されているものである。日本語に翻訳すると、ハーム・リダクションとは「危害低減」と呼ぶことができる。薬物利用者（PWUD, People Who Use Drugs）が関わる犯罪による〈社会的危害〉とと薬物利用者（の深刻な 濫用という〈個人へ の危害〉に関する〈現実的対応〉を模索するなかで創案され、静脈注射使用者の間でのHIV/AIDS流行の深刻化を受 けて、広く採用されるようになった。このアプローチは、1970年代のヨーロッパにおいて、薬物使用にたいする不寛容・禁止主義政策へのオルタナティブと して始まった(Eng [2007c])。

    他 方で、それを実践する個々の人びとそのコミュニ ティの観点から、ハーム・リダクションは公衆衛生の施策よりも、哲学的な思想である実用主義（プラグマティズム）のある種の形態であるという主張もある。 ア ラン・マーラット（1988, 改訂版2011）は、ハーム・リダクションそのものを「共感的プラグマティズム」だと指摘する。なぜなら、薬物利用者とそのコミュニティにふりかかる危険 性を防止する方法を通して、薬物利用者がまずプラグマティクに受容することからはじまることがハームリダクションだという（Tatarsky & Marlatt 2010:117）。

    ハームリダクション・コアリションは、次のようにハームリダクションを説明して いる。

    "Harm reduction is a set of practical strategies and ideas aimed at reducing negative consequences associated with drug use. Harm Reduction is also a movement for social justice built on a belief in, and respect for, the rights of people who use drugs." - from the Harm Reduction Coalition. ［サイト内引用］

    2. 　薬 物利用者（PWUD, People Who Use Drugs）とは？

    人 間は薬物を使う動物である。薬物とは病気を治し たり改善したり、心身にさまざまな（積極的な／消極的な）効果を与える物質（substance）のことである。ただしここでいう薬物は、その利用が禁止 されていたり、制限されているものを、公的な約束に反して利用されるものをさす。そのような薬物＝ドラッグ・ドラッグス（drugs）を利用する人 （Persons Who Use Drugs, PWUD）には、これまでさまざまな呼称が与えられてきました。ジャンキー、薬物中毒者（たんに中毒者）、薬物依存症者（あるいは「ヤクブツイゾン」＝薬 物依存）、ヤクチュウ（薬物中毒者の略語）……それらは、自己卑下したり、その行為を恐ろしいもの、蔑むべき者として、あたかも汚らわしいもの、あるいは 自分の意思の弱い者、医学的治療が必要になる「病人」、それらのいずれもが否定なレッテルです。薬物利用者（PWUD）という用語法をつかうからと言っ て、著者たちは薬物利用を推奨したり容認すべきだと言っているわけではありません。この用語＝薬物利用者（PWUD）が、考案されるまでの「その人」たち を指し示す用語があまりにも、その人たちの人格や存在そのものを否定するような、消極的あるいは自虐的な呼称だったからです。「その人たち」と対話し、彼 らが直面してきた危害（ハーム）を回避するための呼称は、あくまでも礼儀ただしくリスペクトするものでなければならないからです。

    3. 　実践原理としてのハームリダクション

    ハームリダクション・インターナショナルは、ハームリダクションを次のように定 義している。（What is harm reduction? - Harm Reduction International）

    "Harm reduction refers to policies, programmes and practices that aim to minimise negative health, social and legal impacts associated with drug use, drug policies and drug laws. Harm reduction is grounded in justice and human rights - it focuses on positive change and on working with people without judgement, coercion, discrimination, or requiring that they stop using drugs as a precondition of support. "

    「ハー ムリダクションとは、薬物使用、薬物政策、薬物についての法律が関係していると考えられる、健康への悪影響、そして、社会・法律への影響を最小にす ることを目的とする政策、計画、実践を指す。ハームリダクションは、正義と人権に立脚する。それは、状況に好ましい変化を起こすこと、および、予断、強 制、差別なく、また、支援を受ける前提条件として薬物使用を止めるよう求めることなく、人々と協働することに、重点的に取り組む」。

    "Harm reduction encompasses a range of health and social services and practices that apply to illicit and licit drugs. These include, but are not limited to, drug consumption rooms, needle and syringe programmes, non-abstinence-based housing and employment initiatives, drug checking, overdose prevention and reversal, psychosocial support, and the provision of information on safer drug use. Approaches such as these are cost-effective, evidence-based and have a positive impact on individual and community health."

    「ハー ムリダクションには、違法および合法な薬物に適応される、さまざまなヘルスケア、社会的ケアサービスおよび実践が含まれる。ハームリダクションに数えられ る実践には、次のようなものがあるが、以下の内容だけに留まるものではないー薬物使用ルーム、注射器交換、断薬を条件としない住宅サービスや就労プログラ ム、薬物の内容検査、過剰摂取の予防および過剰摂取時の拮抗剤投与、心理社会的支援、より安全な薬物使用についての情報提供。以上のようなアプローチは、 対費用効果が高く、科学的根拠に基づいており、かつ、個人の、また地域社会の健康に好ましい影響を与えるものである。」

    ***

    ● とりあえずPDFをダウンロードしてさっと勉強したい方のためのリンク集（徐淑子のHPより）

    4. 　ハームリダクションの考え方の多様性

    ハー ム・リダクションには、物質使用やある特定の行 動（たとえば、自傷行為や病的賭博）によってひきおこされるさまざまな健康被害・弊害を減らすことを目的とするさまざまな介入が含まれるが、その物質の使 用や行動をただちに、かならず禁止する必要はない、とする立場が共通する。ハーム・リダクション・プログラムでは、「禁止薬物の使用があり 得る」というこ とが前提となるので、それらを社会に移入する初期段階には、しばしば、その是非を問う政治的な議論や、地域社会からの抵抗がおこる(Rhodes et al. [2010])。しかし、ハーム・リダクションの基本の考え、真の目的は、ある健康問題による、個人の生涯にわたる健康被害をできうるかぎりやわらげ、同 時に、その健康問題の社会全体への影響を最小限に留める、ということにある。ハーム・リダクションには、問題が複雑化して立ち行かなくなったため、とりあ えず「薬物使用を容認」し、問題をなんとか取り扱い可能なレベルに納めようとすること—つまり、社会的妥協以上のなにかがあるのである。

    さ て、ハーム・リダクション・アプローチにもとづく 介入では、個人に危険をもたらす行動（物質使用もこのなかに入る）の絶対禁止はかならずしも追求されない。たとえば、薬物使用を直ちに止めることではな く、医療監督下での安全な薬物使用（例：医療用ヘロイン維持療法、Blankan et al. [2010]）といった方法がとられる。ヘロイン維持療法では、純度のコントロールされた医療用ヘロインを、使用量・回数などの記録管理をしながら、特定 のクリニック内で使用するというものである。混ぜ物の少ない市中ヘロインと異なり、1回の使用で得られる薬物の効果が確実であるため、使用によって得られ る満足感が高く、使用頻度は次第に減っていく。また、使用中の事故（オーバードーズや不慮の事故等）を防ぐことができる。静脈注射使用による感染症が予防 できることはいうまでもない。

    短 期的にみると、薬物依存症を治療するのに、薬物を 使い続けるというのは、矛盾のようにうつる。しかし、長期的にみると、個人が、ハーム・リダクションのプログラムにつながっていることが、のちに必要と なったときに適切な情報・相談資源や医療資源へと個人を導き、依存症の深刻化を防ぐ効果をももつ。また、プログラムをとおして、クライアントが断酒や断薬 へと動機づけられることもある。アウトカム研究は、ハーム・リダクション・プログラムの利用者は、救急医療の利用回数や医療費がコントロール群に比べ少な く（McCarty et al. [2010]）、就業していることが多く、薬物目当ての軽犯罪にかかわることが少ない（Rogers & Ruefli [2004]）ことなどを報告している。
    このように、ハーム・リダクションは、直接間接にはたらいて、薬物やアルコールなどの物質使用による、個人と社会双方への総体的ダメージ（Nuts et al. [2010]，）を減らす。

    日 本の依存症治療では、禁止主義 (abstinence-oriented approach)の治療モデルが長らく標準とされてきた。日本では、通常、飲酒しない状態や薬物使用しない状態を続けることが治療目標とされる。また、 薬物に関連する刑事司法では、1940年代後期より現在まで一貫して不寛容主義が採られている。戦後の第一次覚せい剤乱用期以降、取り締まりが覚せい剤の 流行を低レベルに留めていることからも、禁止・不寛容主義の有効性にたいする信頼は、専門家コミュニティ・一般社会双方において、浸透しているといえよ う。禁止・不寛容主義への信念は不変とはいわないまでも、現在のところ、強固であるとはいえそうである。その日本で、ハーム・リダクションの考えが受け入 れられるであろうか？

    5. 　薬物とアディクションの複雑な関係

    薬 物とアディクションの問題は、多面的な構成をも つ。それに対応し、介入の領域も多岐にわたる—ざっと思いつくだけでも、公衆衛生、医療、社会福祉、刑事司法と４つの領域が頭に浮かぶ。ハーム・リダク ションの実践活動は、これらを含むさまざまな場面・領域で展開される。

    Ritter と McDonald [2008]は、薬物問題に関連する介入を108種類、同定し、それらを、〈予防〉〈刑事司法〉〈治療〉〈ハーム・リダクション〉の4つに分類した。 〈ハーム・リダクション〉のカテゴリーには13種類が分類された。Kellogg [2003]は、26種類の介入を、薬物・アルコールのハーム・リダクションに数えた。この二つの研究報告のどちらにおいても、ドロップ・イン、当事者活 動やアウトリーチなど社会的ケアと呼べるものが、注射針交換プログラムや薬物使用ルームなどとともに、ハーム・リダクションの分類枠に整理されている。＊ 註：医療用ヘロインやその他の代替薬物による維持療法は、Kelloggのリストではハーム・リダクションにカウントされるが、Ritter と McDonaldの４分類では〈治療〉に入るなどの違いがある。

    Kellogg は、ハーム・リダクション介入を分類 整理するにあたり、介入目標を(1)生命の維持・死亡の予防、(2)健康水準の維持、(3)健康水準の向上、の３点に整理した。ハーム・リダクションと呼 ばれる諸活動 は、個々のプログラムが設定する介入目標の他、つぎの３つのうちひとつかそれ以上のアウトカムを社会にもたらすものと考えられている。(1) 個人の健康リスク を減少させ、早期死亡を防ぐ、(2) 薬物使用者の社会統合の水準をたもつあるいは高める、(3) 薬物使用に関係する軽犯罪やかく乱（ケンカ、騒動や、街並の荒廃 を）をできうるかぎり減らす。

    ハー ム・リダクションの実践は、もともと、薬物問題 にたいする現実的対応として出発した。しかし、ほどなくしてその効果は、ハーム・リダクションを採用した地域や社会で認められるようになった。ハーム・リ ダクション・アプローチが適用される領域は、薬物にとどまらず、アルコール、喫煙、家庭内暴力対策、リプロダクティブ・ヘルスなどにも拡大するようになっ ている（Ritter & Cameron [2006], Eldman [2011]）。

    ハー ム・リダクションを採用している国のひろがりと いう点ではどうであろうか。現在、静脈注射を用いる薬物使用が問題化していると公式的に発表している158ヵ国のうち91ヵ国がハーム・リダクションにも とづく対策を採用している。ヨーロッパ、カナダ、オセアニアでは、ハーム・リダクションは薬物依存症対策の主流となっている。ロシアと米国は、ハーム・リ ダクション・プログラムは実施されているものの、その内容や地域は限定的である。米国は、ハーム・リダクションへの社会的抵抗が強いことで知られている。 一方、中国、タイ、インドなど19のアジア諸国では、国家の政策としてハーム・リダクションが文書に明記されている。ハーム・リダクションを政策に取り入 れることを決定した国で、対策を移入・展開しやすいように、UNAIDS（国連エイズ対策機関）、UNODC（国連薬物犯罪機関）とWHO（国連保健機 関）は、共同でパッケージを作成し、専門家の訓練などを行いやすいようにしている。

    日 本と米国はともにUNODCへの大型ドナー国であ るが、反ハーム・リダクション勢力となっている。日本代表は、2005年の第48回国連麻薬委員会の席上、注射針交換プログラムは薬物乱用を増やすのでは ないのかという懸念から、ハーム・リダクションへの疑義を表明した。多数の国家が薬物への不寛容主義を破棄した現在、日本はハーム・リダクションの考えに 抵抗を示す少数の国のひとつとなっている。

    （薬 物利用者を含めて幅広い「当事者」を対象にす る）ハームリダクションの具体的な戦術には次のようなものがある。(Source: Harm reduction, in Wiki)

        1. 注射針交換プログラム：注射針の汚染による感染症の蔓延を防ぐためである。
        2. 気軽に参加できる（＝敷き居の低い、low threshold）プライマリ・ヘルス・ケアの窓口：両者ともに薬物利用のほかにさまざまな 健康問題かかえるためにアクセスに遠慮してしまう弊害を克服する。
        3. 安全な注射場所（ユーザースペース）の確保：さまざまな問題に対処できるスタッフ、プライバシーの保全、事故への対応
        4. 麻薬置換療法（Opioid Replacement Therapy, ORT）：離脱症状（禁断症状）を抑えるために代替麻薬を利用する
        5. ヘロイン維持プログラム（Heroin Maintenace Programms）
        6. ナロキソンの配布：ナロキソン（naloxone）はオピオイド受容体のアンタゴニストで、麻薬による作用を抑制する。
        7. 啓蒙教育活動、あるいはエンパワメント・プログラム

    6. 　意見の多様性

    ■ ハームリダクションに反対する意見／あるいは、政 策の不備を指摘する所見

    ■ 反対派に対するハームリダクション推進派の戦術

    7. 　基本用語を学びましょう

    ■基本用語集（ハームリダクションを日本語で学ぶ人のために）

    ハームリダクション連続体の図示

    ■ 練習問題

    １．日本の薬物利用に関する政策はどのようなものか、まとめてみよう。

    ２．オランダにおけるハームリダクションとはどのようなものか、その概要をまとめてみなさい。

    ３．ハーム・リダクションー断薬の連続体（harm reduction - abstenence continuum）とはいったいどのようなことをさすのか、説明してみなさい。

    8. 　特別ふろく!!

    ■ 日本への導入課題（池田の単独執筆であり文責も同 様）

    ハー ムリダクション政策を、日本の社会に導入しよう とする時、日 本国民に蔓延る、功利主義（＝本音や実利と言い換えてよろしい）よりも法理や建て前に固執しようとする どうしようもない根性が、障がいにさせてしまうのである。このような実害の元凶は、道徳企業家とよばれる司直（警察）、議員、そして公的知識人などが、 「違法者」への便宜を図ってしまうと、その政策をサスペンドしてしまう傾向である。

    例 えばサブスタンス（薬物）依存者やHIV感染者は カミングアウトをしてきても、そいつの治療を、サスペンドして、どうしてHIV感染／嗜癖耽溺したの か／誰から入手したのかと詰問したり調査を優先する奴がいる。あるいは、そういうことが現実は起こりえなかったとしても、当事者にそのような危惧をもたら す、言説を日頃から吹聴し（最終的に社会に公益性を齎す）カミングアウトする者を意思を削ぐような、擬制的な道徳編制のことがある。

    こ の「文化的」——僕（池田）は固定的で融通の利か ないサンクションを文化とは呼びたくないが通りがいいのでここでは使う——伝統を解体するためには、少なくと も次のような社会的なコミュニケーションデザインが必要になろう：

    １） 健康を希求し、各個人が直面している危害に対し て医学的な介入を行うことに時に、その人が直面している危害の蓋然性を高めている状況に「司法的介入」 を最優先させることをしない——ピープル・ファーストの原則。

    ２） ハームリダクションの対象者へのケアをすること は、特定のミゼラブルな人への慈愛的な救援実践ではないことの理解を定着させる。弱者へのケアは、社会 全体の福利（ケア）に繋がることに理解する。危害（ハーム）への直面が、市民生活を遂行する上でのリスクに過ぎないということを通して、ハームに直面する 人とそうでない人の区別を儲けない。ハームに直面している人は、その人に保証されている人権が縮減されていると考える思想の定着。行為者は平等であり、ま た危害に曝されている人は合法適法にかかわらず人権が侵害されており、社会はその人の人権を保障されるべきと考えること——平等な人権の原則。

    ３）社会的／個人的寛容の涵養する（←リンクします）

    ●2011 年3月ウィーンで開かれた国連麻薬委員会に日本のNGOを代表して参加した樽井正義教授が研究会「HIV/エイズ」で「世界の薬物対策のいま」と題し て、麻薬委員会の議論を紹介し、質問に答えている。


    補 足解説

    *

    Laar, Margriet van, Ooyen-Houben, Marianne van, Evaluatie van het Nederlands drugsbeleid: English Summary. "Evaluation of the Dutch drugspolicy", in: , (2009), 25-34 より、Dike van de Mheen作成を、徐と池田が翻案作成した。

    Marlatt, G. Alan, Larimer, Mary E., and Witkiewitz, Katie. 2012. Harm reduction : pragmatic strategies for managing high-risk behaviors. Guilford Press, c2012. の書籍紹介

    "From addictions treatment pioneer G. Alan Marlatt and associates, this is the authoritative work on harm reduction: its principles, strategies, and practical applications. Contributors review programs that have been developed and tested for a range of high-risk behaviors, including problem drinking, tobacco use, illicit drug use, and risky sexual behavior. Flexible, tailored, culturally competent treatment approaches are described for marginalized and underserved communities. The volume also explores philosophical and policy-related debates surrounding this growing movement. New to This Edition*Reflects significant advances in research and clinical practice.*Chapters on the current status of the field, applications to psychotherapy, and treatment of dual disorders.*Chapters on additional populations (adolescent drinkers and Hispanic/Latino and Asian American substance users) and an additional substance (cannabis)." Source: Nielsen BookData

    "Part I: Overview of Harm Reduction. Collins, Clifasefi, Logan, Samples, Somers, Marlatt, Current Status, Historical Highlights, and Basic Principles of Harm Reduction. Tatarsky, Kellogg, Harm Reduction Psychotherapy. Part II: Areas of Concentration in Harm Reduction. Larimer, Dillworth, Neighbors, Lewis, Montoya, Logan, Harm Reduction for Alcohol Problems. Phillips, Heavner, Bergen, Nissen, Tobacco: Untapped Potential for Harm Reduction. Roffman, Stephens, Harm Reduction and Cannabis. Kilmer, Cronce, Hunt, Lee, Reducing Harm Associated with Illicit Drug Use: Opiates, Amphetamines, Cocaine, Steroids, and Other Substances. Andrasik, Lostutter, Harm Reduction for High-risk Sexual Behavior and HIV. Denning, Redefining the Treatment of Dual Disorders. Part III: Harm Reduction and Special Populations. Andrasik, Woods, George, The Need for Culturally Competent Harm Reduction and Relapse Prevention Interventions for African Americans. Blume, Resor, Harm Reduction Among Hispanic and Latino Populations. Osilla, Wong, Zane, Harm Reduction for Asian American and Pacific Islander Populations. Kelly, Adolescent Alcohol-related Harm Reduction: Realities, Innovations, and Challenges. Part IV: The Role of Harm Reduction in U.S. Drug Control Policy. Walthers, Weingardt, Witkiewitz, Marlatt, Harm Reduction and Public Policy." Source: Nielsen BookData

    ☆https://en.wikipedia.org/wiki/Harm_reduction からの翻訳プロジェクト

    Harm reduction, or harm minimization, refers to a range of intentional practices and public health policies designed to lessen the negative social and/or physical consequences associated with various human behaviors, both legal and illegal.[1] Harm reduction is used to decrease negative consequences of recreational drug use and sexual activity without requiring abstinence, recognizing that those unable or unwilling to stop can still make positive change to protect themselves and others.[2][3]

    Harm reduction is most commonly applied to approaches that reduce adverse consequences from drug use, and harm reduction programs now operate across a range of services and in different regions of the world. As of 2020, some 86 countries had one or more programs using a harm reduction approach to substance use, primarily aimed at reducing blood-borne infections resulting from use of contaminated injecting equipment.[4]

    Needle-exchange programmes reduce the likelihood of people who use heroin and other substances sharing the syringes and using them more than once. Syringe-sharing often leads to the spread of infections such as HIV or hepatitis C, which can easily spread from person to person through the reuse of syringes contaminated with infected blood. Needle and syringe programmes (NSP) and Opioid Agonist Therapy (OAT) outlets in some settings offer basic primary health care. Supervised injection sites are legally sanctioned, medically supervised facilities designed to provide a safe, hygienic, and stress-free environment for people who use substances. The facilities provide sterile injection equipment, information about substances and basic health care, treatment referrals, and access to medical staff.

    Opioid agonist therapy (OAT) is the medical procedure of using a harm-reducing opioid that produces significantly less euphoria, such as methadone or buprenorphine to reduce opioid cravings in people who use illegal opioid, such as heroin; buprenorphine and methadone are taken under medical supervision. Another approach is Heroin assisted treatment, in which medical prescriptions for pharmaceutical heroin (diacetylmorphine) are provided to people who are dependent on heroin.

    Media campaigns inform drivers of the dangers of driving drunk. Most people who recreationally consume alcohol are now aware of these dangers and safe ride techniques like 'designated drivers' and free taxicab programmes are reducing the number of drunk-driving crashes. Many schools now provide safer sex education to teen and pre-teen students, who may engage in sexual activity. Since some adolescents are going to have sex, a harm-reductionist approach supports a sexual education which emphasizes the use of protective devices like condoms and dental dams to protect against unwanted pregnancy and the transmission of STIs. Since 1999 some countries have legalized prostitution, such as Germany (2002) and New Zealand (2003).

    Many street-level harm-reduction strategies have succeeded in reducing HIV transmission in people who inject substances and sex-workers.[5] HIV education, HIV testing, condom use, and safer-sex negotiation greatly decreases the risk of acquiring and transmitting the HIV virus.[5]


    		 ハーム・リダクション（Harm reduction）、またはハーム・ミニマイゼーション（Harm minimization）とは、合法・非合法を問わず、人間の様々な行動に関連する社会的・身体的な負の結果を軽減するために考案された様々な意図的な 実践や公衆衛生政策を指す[1]。ハーム・リダクションは、レクリエーション目的の薬物使用や性行為の負の結果を軽減するために用いられ、禁欲を必要とせ ず、止めることができない人や止める意思のない人でも、自分自身や他人を守るために積極的な変化を起こすことができると認識されている[2][3]。

    ハームリダクションは、薬物使用による有害な結果を減らすアプローチに最も一般的に適用され、ハームリダクションプログラムは現在、様々なサービスや世界 の様々な地域で運営されている。2020年現在、約86カ国が薬物使用に対するハームリダクション・アプローチを用いたプログラムを1つ以上有しており、 その主な目的は、汚染された注射器具の使用に起因する血液媒介感染を減らすことである[4]。

    注射器交換プログラムは、ヘロインやその他の薬物を使用する人々が注射器を共有し、複数回使用する可能性を低減します。注射器の共用は、HIVやC型肝炎 などの感染症の蔓延につながることが多く、感染した血液で汚染された注射器を再使用することで、人から人へと容易に広がっていきます。一部の環境では、注 射針・注射器プログラム（NSP）やオピオイド作動薬療法（OAT）の店舗が、基本的なプライマリー・ヘルスケアを提供している。管理注射施設は、法的に 認可され、医学的に管理された施設で、物質を使用する人々に安全で衛生的でストレスのない環境を提供するように設計されている。この施設では、無菌の注射 器具、薬物や基本的なヘルスケアに関する情報、治療の紹介、医療スタッフへのアクセスが提供される。

    オピオイド作動薬療法（OAT）とは、ヘロインなどの違法オピオイドを使用している人のオピオイド渇望を軽減するために、メサドンやブプレノルフィンな ど、多幸感を著しく減少させる害を軽減するオピオイドを使用する医療処置のことで、ブプレノルフィンやメサドンは医師の管理下で服用される。ブプレノル フィンやメタドンは、医学的管理下で服用される。もうひとつのアプローチは、ヘロインに依存している人に医薬品ヘロイン（ジアセチルモルヒネ）の医療処方 を提供するヘロイン補助療法である。

    メディア・キャンペーンは、飲酒運転の危険性をドライバーに知らせる。レクリエーションでアルコールを摂取する人のほとんどが、こうした危険性を認識する ようになり、「指名ドライバー」や無料タクシー・プログラムのような安全運転技術によって、飲酒運転による事故件数が減少している。現在、多くの学校で は、性行為をする可能性のある10代や10代前の生徒に対して、より安全な性教育を行っている。青少年の中には性行為をする者もいるため、害悪削減主義的 アプローチは、望まない妊娠やSTI感染から守るために、コンドームやデンタルダムなどの保護具の使用を強調する性教育を支持している。1999年以降、 ドイツ（2002年）やニュージーランド（2003年）のように売春を合法化した国もある。

    HIV教育、HIV検査、コンドームの使用、セーファーセックス交渉は、HIVウイルスを獲得し感染させるリスクを大幅に減少させる[5]。
    Substance use
    See also: Responsible drug use and Drug liberalization
    In the case of recreational substance use, harm reduction is put forward as a useful perspective alongside the more conventional approaches of demand and supply reduction.[6] Many advocates argue that prohibitionist laws criminalise people for suffering from a disease and cause harm for example, by obliging people who use substances to obtain substances of unknown purity from unreliable criminal sources at high prices, thereby increasing the risk of overdose and death.[7] The website Erowid.org collects and publishes information and first-hand experience reports about all kinds of substances to educate people who use or may use substances.

    While the vast majority of harm reduction initiatives are educational campaigns or facilities that aim to reduce substance-related harm, a unique social enterprise was launched in Denmark in September 2013 to reduce the financial burden of illicit substance use for people with a drug dependence. Michael Lodberg Olsen, who was previously involved with the establishment of a substance consumption facility in Denmark, announced the founding of the Illegal magazine that will be sold by people who use substances in Copenhagen and the district of Vesterbro, who will be able to direct the profits from sales towards drug procurement. Olsen explained: "No one has solved the problem of drug addiction, so is it not better that people find the money to buy their drugs this way than through crime and prostitution?"[8]


    		 物質使用
    こちらもご覧ください： 責任ある薬物使用と薬物自由化
    娯楽的な物質使用の場合、ハームリダクションは、需要や供給の削減という従来のアプローチと並ぶ有用な視点として提唱されている[6]。多くの擁護者は、 禁止法は、例えば、物質を使用する人々に、信頼できない犯罪的な情報源から純度の不明な物質を高値で入手することを義務付け、それによって過剰摂取や死亡 のリスクを高めることによって、病気に苦しんでいる人々を犯罪者扱いし、害を引き起こすと主張している[7]。ウェブサイトErowid.orgは、物質 を使用する、または使用する可能性のある人々を教育するために、あらゆる種類の物質に関する情報や実体験レポートを収集し、公開している。

    ハームリダクションの取り組みの大半は、物質に関する危害を減らすことを目的とした教育キャンペーンや施設であるが、デンマークでは2013年9月、薬物 依存者の違法薬物使用による経済的負担を軽減するためのユニークな社会的企業が立ち上げられた。以前デンマークで薬物消費施設の設立に携わったマイケル・ ロドベリ・オルセンは、コペンハーゲンとヴェスターブロ地区で薬物を使用する人々によって販売される雑誌「Illegal」の創刊を発表し、販売による利 益を薬物調達に向けることができるようになった。オルセンはこう説明した： 「薬物中毒の問題は誰も解決していないのだから、犯罪や売春をするよりも、この方法で薬物を購入する資金を見つける方がいいのではないか」[8]。
    Substances
    Depressants
    Alcohol
    See also: Fomepizole and Denatured alcohol § Toxicity
    Traditionally, homeless shelters ban alcohol. In 1997, as the result of an inquest into the deaths of two people experiencing homelessness who recreationally used alcohol two years earlier, Toronto's Seaton House became the first homeless shelter in Canada to operate a "wet shelter" on a "managed alcohol" principle in which clients are served a glass of wine once an hour unless staff determine that they are too inebriated to continue. Previously, people experiencing homelessness who consumed excessive amounts of alcohol opted to stay on the streets often seeking alcohol from unsafe sources such as mouthwash, rubbing alcohol or industrial products which, in turn, resulted in frequent use of emergency medical facilities. The programme has been duplicated in other Canadian cities, and a study of Ottawa's "wet shelter" found that emergency room visit and police encounters by clients were cut by half.[9] The study, published in the Canadian Medical Association Journal in 2006, found that serving people experiencing long-term homelessness and who consume excessive amounts of alcohol controlled doses of alcohol also reduced their overall alcohol consumption. Researchers found that programme participants cut their alcohol use from an average of 46 drinks a day when they entered the programme to an average of 8 drinks and that their visits to emergency rooms dropped from 13.5 to an average of 8 per month, while encounters with the police fall from 18.1 to an average of 8.8.[10][11]

    Downtown Emergency Service Center (DESC),[12] in Seattle, Washington, operates several Housing First programmes which utilize the harm reduction model. University of Washington researchers, partnering with DESC, found that providing housing and support services for homeless alcoholics costs taxpayers less than leaving them on the street, where taxpayer money goes towards police and emergency health care. Results of the study funded by the Substance Abuse Policy Research Program (SAPRP) of the Robert Wood Johnson Foundation[13] appeared in the Journal of the American Medical Association in April 2009.[14] This first controlled assessment in the U.S. of the effectiveness of Housing First, specifically targeting chronically homeless alcoholics, showed that the programme saved taxpayers more than $4 million over the first year of operation. During the first six months, the study reported an average cost-savings of 53 percent (even after considering the cost of administering the housing's 95 residents)—nearly $2,500 per month per person in health and social services, compared to the per month costs of a wait-list control group of 39 homeless people. Further, despite the fact residents are not required to be abstinent or in treatment for alcohol use, stable housing also results in reduced drinking among people experiencing homelessness who recreationally use alcohol.

    Alcohol-related programmes
    A high amount of media coverage exists informing people of the dangers of driving drunk. Most people who recreationally consume alcohol are now aware of these dangers and safe ride techniques like 'designated drivers' and free taxicab programmes are reducing the number of drunk-driving crashes. Many cities have free-ride-home programmes during holidays involving high amounts of alcohol use, and some bars and clubs will provide a visibly drunk patron with a free cab ride.

    In New South Wales groups of licensees have formed local liquor accords and collectively developed, implemented and promoted a range of harm minimisation programmes including the aforementioned 'designated driver' and 'late night patron transport' schemes. Many of the transport schemes are free of charge to patrons, to encourage them to avoid drink-driving and at the same time reduce the impact of noisy patrons loitering around late night venues.

    Moderation Management is a programme which helps drinkers to cut back on their consumption of alcohol by encouraging safe drinking behaviour.

    Harm reduction in alcohol dependency could be instituted by use of naltrexone.[15]

    Opioids
    Heroin maintenance programmes (HAT)
    Main article: Heroin assisted treatment
    Providing medical prescriptions for pharmaceutical heroin (diacetylmorphine) to heroin-dependent people has been employed in some countries to address problems associated with the illicit use of the drug, as potential benefits exist for the individual and broader society. Evidence has indicated that this form of treatment can greatly improve the health and social circumstances of participants, while also reducing costs incurred by criminalisation, incarceration and health interventions.[16][17]

    In Switzerland, heroin assisted treatment is an established programme of the national health system. Several dozen centres exist throughout the country and heroin-dependent people can administer heroin in a controlled environment at these locations. The Swiss heroin maintenance programme is generally regarded as a successful and valuable component of the country's overall approach to minimising the harms caused by illicit drug use.[18] In a 2008 national referendum, a majority of 68 per cent voted in favour of continuing the Swiss programme.[19]

    The Netherlands has studied medically supervised heroin maintenance.[20] A German study of long-term heroin addicts demonstrated that diamorphine was significantly more effective than methadone in keeping patients in treatment and in improving their health and social situation.[21] Many participants were able to find employment, some even started a family after years of homelessness and delinquency.[22][23] Since then, treatment had continued in the cities that participated in the pilot study, until heroin maintenance was permanently included into the national health system in May 2009.[24][needs update]

    A heroin maintenance programme has existed in the United Kingdom (UK) since the 1920s, as drug addiction was seen as an individual health problem. Addiction to opiates was rare in the 1920s and was mostly limited to either middle-class people who had easy access due to their profession, or people who had become addicted as a side effect of medical treatment. In the 1950s and 1960s a small number of doctors contributed to an alarming increase in the number of people who are experiencing addiction in the U.K. through excessive prescribing—the U.K. switched to more restrictive drug legislation as a result.[25] However, the British government is again moving towards a consideration of heroin prescription as a legitimate component of the National Health Service (NHS). Evidence has shown that methadone maintenance is not appropriate for all people who are dependent on opioids and that heroin is a viable maintenance drug that has shown equal or better rates of success.[26]

    A committee appointed by the Norwegian government completed an evaluation of research reports on heroin maintenance treatment that were available internationally. In 2011 the committee concluded that the presence of numerous uncertainties and knowledge gaps regarding the effects of heroin treatment meant that it could not recommend the introduction of heroin maintenance treatment in Norway.[27]

    The first, and only, North American heroin maintenance project is being run in Vancouver, British Columbia and Montreal, Quebec. Currently, over 80 long-term heroin addicts who have not been helped by available treatment options are taking part in the North American Opiate Medication Initiative (NAOMI) trials. However, critics have alleged that the control group gets unsustainably low doses of methadone, making them prone to fail and thus rigging the results in favor of heroin maintenance.[28]

    Critics of heroin maintenance programmes object to the high costs of providing heroin to people who use it. The British heroin study cost the British government £15,000 per participant per year, roughly equivalent to average person who uses heroin's expense of £15,600 per year.[29] Drug Free Australia[30] contrast these ongoing maintenance costs with Sweden's investment in, and commitment to, a drug-free society where a policy of compulsory rehabilitation of people who are experiencing drug addiction is integral, which has yielded to one of the lowest reported illicit drug use levels in the developed world,[31] a model in which successfully rehabilitated people who use substances present no further maintenance costs to their community, as well as reduced ongoing health care costs.[30]

    King's Health Partners notes that the cost of providing free heroin for a year is about one-third of the cost of placing the person in prison for a year.[dead link][32][33]

    Naloxone distribution
    Naloxone is a drug used to counter an overdose from the effect of opioids; for example, a heroin or morphine overdose. Naloxone displaces the opioid molecules from the brain's receptors and reverses the respiratory depression caused by an overdose within two to eight minutes.[34] The World Health Organization (WHO) includes naloxone on their "List of Essential Medicines", and recommends its availability and utilization for the reversal of opioid overdoses.[35][36]

    Formal programs in which the opioid inverse agonist drug naloxone is distributed have been trialled and implemented. Established programs distribute naloxone, as per WHO's minimum standards, to people who use substances and their peers, family members, police, prisons, and others. These treatment programs and harm reduction centres operate in Afghanistan, Australia, Canada, China, Germany, Georgia, Kazakhstan, Norway, Russia, Spain, Tajikistan, the United Kingdom (UK), the United States (US), Vietnam,[37] India, Thailand, Kyrgyzstan,[38] Denmark and Estonia.[39] Many reviews of the literature support the effectiveness of naloxone based interventions in reducing overdose deaths where it is available at the time of the overdose event.[40][41] This effectiveness has been explained in a Realist Evaluation which explained the effectiveness through bystander effect, social identity theory, and skills training such that universal access to training supports social identity and in-group norms (of people who use drugs), which supports the conditions for the success of a peer-to-peer distribution model of naloxone-based interventions. Stigma and stigmatising attitudes reduced the effectiveness of naloxone based interventions.[42]

    Medication assisted treatment (MAT): Opioid agonist therapy (OAT) and Opioid substitution therapy (OST)
    Medication assisted treatment (MAT) is the prescription of legal, prescribed opioids or other drugs, often long-acting, to diminish the use of illegal opioids. Many types of MAT exist, including opioid agonist therapy (OAT) where a safer opioid agonist is employed or opioid substitution therapy (OST) which employs partial opioid agonists. However, MAT, OAT, OST are often used synonymously.[43]

    Opioid agonist therapy (OAT) involves the use of a full opioid agonist treatment like methadone and is generally taken daily at a clinic.[44][45] Opioid substitution therapy (OST) involves the use of the partial agonist buprenorphine or a combination of buprenorphine naloxone (brand name Suboxone). Oral/sublingual formulations of buprenorphine incorporate the opioid antagonist naloxone to prevent people from crushing the tablets and injecting them.[44] Unlike methadone treatment, buprenorphine therapy can be prescribed month-to-month and obtained at a traditional pharmacy rather than a clinic.[46]

    The driving principle behind OAT/OST is the program's capacity to facilitate a resumption of stability in the person's life, while they experience reduced symptoms of withdrawal symptoms and less intense drug cravings; however, a strong euphoric effect is not experienced as a result of the treatment drug.[44]

    In some countries, such as Switzerland, Austria, and Slovenia, patients are treated with slow-release morphine when methadone is deemed inappropriate due to the individual's circumstances. In Germany, dihydrocodeine has been used off-label in OAT for many years, however it is no longer frequently prescribed for this purpose. Extended-release dihydrocodeine is again in current use in Austria for this reason.[citation needed] Research into the usefulness of piritramide, extended-release hydromorphone (including polymer implants lasting up to 90 days), dihydroetorphine and other substances for OAT is at various stages in a number of countries.[44] In 2020 in Vancouver, Canada, health authorities began vending machine dispensing of hydromorphone tablets as a response to elevated rates of fatal overdose from street drugs contaminated with fentanyl and fentanyl analogues.[47]

    In some countries (not the US, UK, Canada, or Australia),[44] regulations enforce a limited time period for people on OAT/OST programs that conclude when a stable economic and psychosocial situation is achieved. (Patients with HIV/AIDS or hepatitis C are usually excluded from this requirement.) In practice, 40–65% of patients maintain complete abstinence from opioids while receiving opioid agonist therapy, and 70–95% are able to reduce their use significantly, while experiencing a concurrent elimination or reduction in medical (improper diluents, non-sterile injecting equipment), psychosocial (mental health, relationships), and legal (arrest and imprisonment) issues that can arise from the use of illicit opioids.[44]

    OAT/OST outlets in some settings also offer basic primary health care. These are known as 'targeted primary health care outlet'—as these outlets primarily target people who inject drugs and/or 'low-threshold health care outlet'—as these reduce common barriers clients often face when they try to access health care from the conventional health care outlets.[48][49] For accessing sterile injecting equipment clients frequently visit NSP outlets, and for receiving pharmacotherapy (e.g. methadone, buprenorphine) they visit OST clinics; these frequent visits are used opportunistically to offer much needed health care.[50][51] These targeted outlets have the potential to mitigate clients' perceived barriers to access to healthcare delivered in traditional settings. The provision of accessible, acceptable and opportunistic services which are responsive to the needs of this population is valuable, facilitating a reduced reliance on inappropriate and cost-ineffective emergency department care.[52][53]

    Psychedelics
    The Zendo Project conducted by the Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies uses principles from psychedelic therapy to provide safe places and emotional support for people having difficult experiences on psychedelic drugs at select festivals such as Burning Man, Boom Festival, and Lightning in a Bottle without medical or law enforcement intervention.[54]

    Cannabis
    Further information: Cannabis (drug), Legal issues of cannabis, and Health issues and the effects of cannabis
    Specific harms associated with cannabis include increased crash-rate while driving under intoxication, dependence, psychosis, detrimental psychosocial outcomes for adolescents who use substances, and respiratory disease.[55] Some safer cannabis usage campaigns including the UKCIA (United Kingdom Cannabis Internet Activists) encourage methods of consumption shown to cause less physical damage to a person's body, including oral (eating) consumption, vaporization, the usage of bongs which cool and to some extent filters the smoke, and smoking the cannabis without mixing it with tobacco.

    The fact that cannabis possession carries prison sentences in most developed countries is also pointed out as a problem by European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA), as the consequences of a conviction for otherwise law-abiding people who use substances arguably is more harmful than any harm from the substance itself. For example, by adversely affecting employment opportunities, impacting civil rights,[56] and straining personal relationships.[57] Some people like Ethan Nadelmann of the Drug Policy Alliance have suggested that organized marijuana legalization would encourage safe use and reveal the factual adverse effects from exposure to this herb's individual chemicals.[58]

    The way the laws concerning cannabis are enforced is also very selective, even discriminatory. Statistics show that the socially disadvantaged, immigrants and ethnic minorities have significantly higher arrest rates.[57] Drug decriminalisation, such as allowing the possession of small amounts of cannabis and possibly its cultivation for personal use, would alleviate these harms.[57] Where decriminalisation has been implemented, such as in several states in Australia and United States, as well as in Portugal and the Netherlands no, or only very small adverse effects have been shown on population cannabis usage rate.[57] The lack of evidence of increased use indicates that such a policy shift does not have adverse effects on cannabis-related harm while, at the same time, decreasing enforcement costs.[57]

    In the last few years certain strains of the cannabis plant with higher concentrations of THC and drug tourism have challenged the former policy in the Netherlands and led to a more restrictive approach; for example, a ban on selling cannabis to tourists in coffeeshops suggested to start late 2011.[59] Sale and possession of cannabis is still illegal in Portugal[60] and possession of cannabis is a federal crime in the United States.

    Stimulants
    The United Nations Office on Drugs and Crime states, "While medical models of treatment for individuals with alcohol or opioid use disorders are well accepted and implemented worldwide, in most countries there is no parallel, long-term medical model of treatment for individuals with stimulant use disorders."[61] The neglect of stimulant-users has been widely considered to be related to the popularity of stimulants among systemically-oppressed groups, such as methamphetamine use among gay men and transgender people, and crack cocaine use among Black people.[62][63] The Crack epidemic in the United States demonstrates a discrepancy between sentencing lengths of crack cocaine and heroin users, with crack users imprisoned for longer periods of time than heroin users. In 2012, 88% of imprisonments from crack cocaine were of African American people.[64]

    Stimulant users have increasingly been at risk for opioid overdose since 2006, due to the nonconsensual presence of fentanyl in their substances.[65]

    Tobacco
    Main article: Tobacco harm reduction
    Tobacco harm reduction describes actions taken to lower the health risks associated with using tobacco, especially combustible forms, without abstaining completely from tobacco and nicotine. Some of these measures include switching to safer (lower tar) cigarettes, switching to snus or dipping tobacco, or using a non-tobacco nicotine delivery systems. In recent years, the growing use of electronic cigarettes (or vaping) for smoking cessation, whose long-term safety remains uncertain, has sparked an ongoing controversy among medical and public health between those who seek to restrict and discourage all use until more is known and those who see them as a useful approach for harm reduction, whose risks are most unlikely to equal those of smoking tobacco.[66] "Their usefulness in tobacco harm reduction as a substitute for tobacco products is unclear,[67] but in an effort to decrease tobacco related death and disease, they have a potential to be part of the strategy.[68]


    		 物質
    抑うつ剤
    アルコール
    も参照のこと： フォメピゾールおよび変性アルコール§毒性
    伝統的に、ホームレス保護施設はアルコールを禁止している。1997年、トロントのシートンハウスは、2年前にレクリエーションとしてアルコールを使用し た2人のホームレス経験者の死に関する審問の結果、カナダで初めて「アルコール管理」を原則とする「ウェットシェルター」を運営するホームレスシェルター となった。以前は、アルコールを過剰に摂取したホームレス経験者が路上生活を選ぶことが多く、マウスウォッシュや消毒用アルコール、工業製品といった安全 でないものからアルコールを摂取していたため、救急医療施設を頻繁に利用する結果となっていた。このプログラムはカナダの他の都市でも実施されており、オ タワの「ウェット・シェルター」を調査したところ、利用者による救急外来への受診や警察への出動が半減したことがわかった[9]。2006年に 『Canadian Medical Association Journal』に掲載されたこの研究では、長期ホームレス生活を経験し、アルコールを過剰に摂取している人々に管理された量のアルコールを提供すること で、全体的なアルコール消費量も減少することがわかった。研究者たちは、プログラム参加者のアルコール使用量が、プログラム参加時の1日平均46杯から平 均8杯に減少したこと、救急外来への受診が月平均13.5件から8件に減少したこと、警察との面会が月平均18.1件から8.8件に減少したことを発見し た[10][11]。

    ワシントン州シアトルのDowntown Emergency Service Center（DESC）[12]は、危害軽減モデルを活用したいくつかのHousing Firstプログラムを運営している。ワシントン大学の研究者はDESCと提携し、ホームレスのアルコール依存症患者に住居と支援サービスを提供する方 が、彼らを路上に放置して税金が警察や救急医療に使われるよりも、納税者の負担が少ないことを発見した。ロバート・ウッド・ジョンソン財団の薬物乱用政策 研究プログラム（SAPRP）が資金提供したこの研究の結果[13]は、2009年4月のJournal of the American Medical Associationに掲載された[14]。特に慢性的なホームレスのアルコール依存症患者を対象としたハウジング・ファーストの効果について、米国で 初めて対照評価を行ったこのプログラムは、開始1年間で納税者を400万ドル以上節約した。最初の6ヵ月間、この調査では平均53％のコスト削減が報告さ れた（95人の居住者の管理コストを考慮した後でも）。これは、39人のホームレスからなる待機者リスト対照群の1ヵ月あたりのコストと比較すると、医 療・社会サービスにおいて1人あたり1ヵ月あたり2,500ドル近いコスト削減となった。さらに、居住者は禁酒やアルコール使用の治療を受けている必要は ないにもかかわらず、安定した住居は、レクリエーションでアルコールを使用するホームレス経験者の飲酒量を減らす結果にもなっている。

    アルコール関連プログラム
    飲酒運転の危険性を伝えるメディア報道は多い。レクリエーションでアルコールを摂取する人のほとんどは、こうした危険性を認識しており、「指名ドライ バー」や無料タクシー・プログラムのような安全な乗り方によって、飲酒運転による事故件数が減少している。多くの都市では、アルコールの使用量が多い休日 には無料帰宅プログラムを実施しており、バーやクラブの中には、明らかに泥酔している常連客に無料でタクシーに乗せてくれるところもある。

    ニュー・サウス・ウェールズ州では、免許取得者のグループが地域の酒類協定を結 び、前述の「指定運転者」制度や「深夜の常連客輸送」制度など、さまざまな危害最小化プ ログラムを集団で開発、実施、推進している。送迎スキームの多くは利用者に無料で提供され、飲酒運転の回避を促すと同時に、深夜酒場周辺をうろつく騒がし い利用者の影響を軽減している。

    節度管理は、安全な飲酒行動を奨励することで、飲酒者のアルコール消費量を減らすことを支援するプログラムである。

    アルコール依存症における害の軽減は、ナルトレキソンの使用によって実施される可能性がある[15]。

    オピオイド
    ヘロイン維持プログラム（HAT）
    主な記事 ヘロイン補助療法
    ヘロイン依存症患者に対して医薬品であるヘロイン（ジアセチルモルヒネ）の医療処方を提供することは、ヘロインの不法使用に関連する問題に対処するため に、いくつかの国で採用されている。エビデンスによれば、このような治療形態は参加者の健康と社会的状況を大幅に改善し、同時に犯罪化、投獄、保健介入に よって発生するコストを削減することができる[16][17]。

    スイスでは、ヘロイン支援治療は、国の医療制度のプログラムとして確立されている。全国に数十のセンターが存在し、ヘロイン依存者はこれらの場所で管理さ れた環境でヘロインを投与することができる。スイスのヘロイン維持プログラムは、違法薬物使用による害を最小限に抑えるための同国の全体的なアプローチに おいて、成功した価値ある構成要素であると一般的にみなされている[18]。2008年の国民投票では、68％の賛成多数でスイスのプログラムの継続が支 持された[19]。

    オランダでは、医学的に管理されたヘロイン維持療法が研究されている[20]。ドイツの長期ヘロイン中毒者の研究では、ジアモルヒネが、患者の治療継続と 健康・社会状況の改善において、メタドンよりも有意に有効であることが実証された[21]。 多くの参加者は就職することができ、ホームレスや非行の後、家庭を持つようになった者もいる[22][23]。

    イギリス（英国）では、薬物中毒が個人の健康問題として捉えられていたため、1920年代からヘロイン維持プログラムが存在していた。1920年代には、 アヘン剤への依存症はまれであり、そのほとんどは、職業柄容易に入手できた中流階級の人々か、医学的治療の副作用として依存症になった人々に限られてい た。1950年代と1960年代には、少数の医師が過剰な処方を通じて、英国で依存症を経験する人々の数を憂慮すべきほど増加させる一因となり、英国はそ の結果、より制限的な薬物法に切り替えた[25]。しかし、英国政府は、国民保健サービス（NHS）の合法的な構成要素としてヘロイン処方を検討する方向 に再び向かっている。メタドン維持療法はオピオイドに依存するすべての人々にとって適切ではなく、ヘロインは同等かそれ以上の成功率を示している実行可能 な維持療法薬であるという証拠が示されている[26]。

    ノルウェー政府によって任命された委員会は、国際的に入手可能なヘロイン維持療法に関する研究報告の評価を完了した。2011年、同委員会は、ヘロイン治 療の効果に関する多くの不確実性と知識のギャップが存在するため、ノルウェーにおけるヘロイン維持療法の導入を推奨できないと結論づけた[27]。

    北米初で唯一のヘロイン維持療法プロジェクトは、ブリティッシュコロンビア州バンクーバーとケベック州モントリオールで実施されている。現在、利用可能な 治療法では効果が得られなかった80人以上の長期ヘロイン中毒者が、北米オピエート薬物療法イニシアチブ（NAOMI）の試験に参加している。しかし、対 照群には持続不可能なほど低用量のメタドンが投与されるため、失敗しやすく、その結果ヘロイン維持療法に有利な結果が不正に操作されているとの批判がある [28]。

    ヘロイン維持プログラムの批評家は、ヘロインを使用する人々にヘロインを提供するコストが高いことに異議を唱えている。英国のヘロイン研究では、英国政府 が参加者一人当たり年間15,000ポンドを負担しており、これはヘロインを使用する平均的な人の年間15,600ポンドにほぼ相当する。 [29] ドラッグフリー・オーストラリア[30]は、このような継続的な維持費と、スウェーデンの薬物のない社会への投資とコミットメントを対比している。ス ウェーデンでは、薬物依存を経験した人々の強制的なリハビリテーション政策が不可欠であり、その結果、先進国で最も低い違法薬物使用レベルが報告されてい る[31]。

    キングス・ヘルス・パートナーズは、1年間無料でヘロインを提供するコストは、その人を1年間刑務所に収容するコストの約3分の1であると指摘している [dead link][32][33] 。

    ナロキソンの配布
    ナロキソンは、例えばヘロインやモルヒネの過剰摂取など、オピオイドの作用による過剰摂取に対抗するために使用される薬物である。ナロキソンは、脳の受容 体からオピオイド分子を置換し、2～8分以内に過剰摂取によって引き起こされる呼吸抑制を逆転させる[34]。世界保健機関（WHO）は、ナロキソンを 「必須医薬品リスト」に含めており、オピオイド過剰摂取の逆転のためにその入手可能性と利用を推奨している[35][36]。

    オピオイド逆作用薬ナロキソンを配布する正式なプログラムが試験的に実施されている。確立されたプログラムでは、WHOの最低基準に従って、物質を使用す る人々やその仲間、家族、警察、刑務所などにナロキソンを配布している。こうした治療プログラムや有害物質削減センターは、アフガニスタン、オーストラリ ア、カナダ、中国、ドイツ、グルジア、カザフスタン、ノルウェー、ロシア、スペイン、タジキスタン、英国、米国、ベトナム[37]、インド、タイ、キルギ スタン、[38]デンマーク、エストニアで運営されている[39]。文献の多くのレビューでは、過剰摂取時にナロキソンが入手可能な場合、過剰摂取による 死亡を減少させるナロキソンに基づく介入の有効性が支持されている。 [40] [41] この有効性は、バイスタンダー効果、社会的アイデンティティ理論、技能訓練を通じて有効性を説明した現実主義的評価（Realist Evaluation）において説明されており、そのような訓練への普遍的なアクセスが社会的アイデンティティと（薬物を使用する人々の）集団内規範を支 持し、ナロキソンに基づく介入のピアツーピア配布モデルの成功の条件を支持している。スティグマやスティグマを植え付けるような態度は、ナロキソンに基づ く介入の有効性を低下させた[42]。

    薬物補助療法（MAT）： オピオイド作動薬療法（OAT）とオピオイド代替療法（OST）
    薬物補助療法（MAT）とは、違法なオピオイドの使用を減少させるために、合法的に処方されたオピオイドまたは他の薬物（多くの場合、長時間作用型）を処 方することである。MATには、より安全なオピオイド作動薬を使用するオピオイド作動薬療法（OAT）や、部分的なオピオイド作動薬を使用するオピオイド 代替療法（OST）など、多くの種類が存在する。しかし、MAT、OAT、OSTはしばしば同義語として用いられる[43]。

    オピオイド作動薬療法（OAT）では、メタドンのような完全なオピオイド作動薬による治療が行われ、一般に診療所で毎日服用する[44][45]。オピオ イド代替療法（OST）では、部分作動薬のブプレノルフィンまたはブプレノルフィン・ナロキソン（商品名サブキソン）の併用が行われる。ブプレノルフィン の経口／舌下製剤には、錠剤を砕いて注射することを防ぐために、オピオイド拮抗薬であるナロキソンが組み込まれている[44]。メタドン治療とは異なり、 ブプレノルフィン療法は1ヵ月単位で処方され、クリニックではなく従来の薬局で入手することができる[46]。

    OAT/OSTの原動力となる原則は、離脱症状の症状が軽減され、薬物への渇望がそれほど強くなくなる一方で、その人の生活の安定を取り戻すことを促進す るプログラムの能力であるが、治療薬の結果として強い多幸感を経験することはない[44]。

    スイス、オーストリア、スロベニアなどの一部の国では、個人の状況によりメタドンが不適切と判断された場合、患者は徐放性モルヒネで治療される。ドイツで は、ジヒドロコデインは長年OATにおいて適応外で使用されてきたが、この目的で処方されることはもはや多くない。このためオーストリアでは、徐放性ジヒ ドロコデインが再び現在使用されている[要出典]。ピリトラミド、徐放性ヒドロモルフォン（最長90日間持続するポリマーインプラントを含む）、ジヒドロ エトルフィン、その他の物質のOATへの有用性に関する研究は、多くの国で様々な段階にある。 [44] 2020年、カナダのバンクーバーでは、フェンタニルおよびフェンタニル類似体に汚染されたストリート・ドラッグによる致死的過剰摂取の割合が上昇したこ とへの対応として、保健当局がヒドロモルフォン錠剤の自動販売機による調剤を開始した[47]。

    一部の国（米国、英国、カナダ、オーストラリアではない）では[44]、OAT/OSTプログラムを受けている人々に対して、安定した経済的・心理社会的 状況が達成された時点で終了する限定的な期間を強制する規制がある。(HIV/AIDSまたはC型肝炎の患者は、通常この要件から除外される）。実際に は、オピオイド作動薬治療を受けている間、患者の40～65％がオピオイドからの完全な断絶を維持し、70～95％が使用を大幅に減らすことができ、同時 に、違法オピオイドの使用から生じる可能性のある医学的（不適切な希釈剤、非滅菌注射器具）、心理社会的（メンタルヘルス、人間関係）、法的（逮捕・投 獄）な問題の解消または減少を経験している[44]。

    一部の環境におけるOAT/OST実施施設では、基本的な一次医療も提供している。これらの店舗は、薬物注射を行う人々を主な対象としているため、「標的 プライマリーヘルスケア店舗」、および／または「敷居の低いヘルスケア店舗」として知られており、従来のヘルスケア店舗からヘルスケアにアクセスしようと する際に、顧客がしばしば直面する一般的な障壁を軽減している。 [48][49]無菌の注射器具を入手するために、顧客は頻繁にNSPの店舗を訪れ、薬物療法（例：メタドン、ブプレノルフィン）を受けるために、顧客は OSTクリニックを訪れる。これらの頻繁な訪問は、必要とされるヘルスケアを提供するために、臨機応変に利用される。このような人々のニーズに対応した、 利用しやすく、受け入れやすい、臨機応変なサービスの提供は貴重であり、不適切で費用対効果の低い救急外来での治療への依存を減らすことを促進する [52][53]。

    幻覚剤
    Multidisciplinary Association for Psychedelic Studiesが実施するZendo Projectは、サイケデリックセラピーの原理を利用し、バーニングマン、ブームフェスティバル、ライトニング・イン・ア・ボトルなどの厳選されたフェ スティバルにおいて、サイケデリックドラッグで困難な経験をした人々に、医療や法執行機関の介入なしに安全な場所と精神的サポートを提供している [54]。

    大麻
    さらなる情報 大麻（薬物）、大麻の法的問題、健康問題と大麻の影響
    大麻に関連する具体的な害には、酩酊状態での運転中の事故率の増加、依存症、精神病、物質を使用する青少年に対する有害な心理社会的結果、呼吸器疾患など がある[55]。UKCIA（United Kingdom Cannabis Internet Activists）を含むいくつかの安全な大麻使用キャンペーンは、経口（食べる）摂取、気化、煙を冷却し、ある程度ろ過するボングの使用、タバコと混 ぜずに大麻を吸うなど、人の身体への身体的ダメージが少ないとされる摂取方法を奨励している。

    ほとんどの先進国で大麻所持に実刑判決が下されるという事実は、欧州薬物・薬物中毒モニタリングセンター（EMCDDA）でも問題視されている。例えば、 雇用機会に悪影響を与えたり、公民権に影響を与えたり[56]、個人的な人間関係に緊張を与えたりすることである[57]。薬物政策同盟のイーサン・ナデ ルマンのように、組織的な大麻合法化は安全な使用を促し、このハーブの個々の化学物質にさらされることによる事実上の悪影響を明らかにすることを示唆する 人々もいる[58]。

    大麻に関する法律の施行方法もまた、非常に選別的であり、差別的ですらある。統計によれば、社会的に不利な立場にある人、移民や少数民族は、逮捕率が著し く高い[57]。少量の大麻の所持や、場合によっては個人使用のための栽培を認めるなど、薬物の非犯罪化は、こうした害を軽減するだろう。 [57]非犯罪化が実施されているところでは、オーストラリアやアメリカのいくつかの州、ポルトガルやオランダなどでは、人口の大麻使用率に悪影響はない か、ごくわずかな悪影響しか示されていない[57]。使用増加の証拠がないことから、このような政策転換は、大麻に関連する害に悪影響を及ぼさないと同時 に、取締コストを減少させることができる[57]。

    ここ数年、THCの濃度がより高い大麻植物の特定の系統と薬物観光は、オランダの以前の政策に挑戦し、より制限的なアプローチにつながった；例えば、 2011年後半に開始することが示唆されたコーヒーショップで観光客に大麻を販売することの禁止[59]。ポルトガルでは大麻の販売と所持は依然として違 法であり[60]、米国では大麻の所持は連邦犯罪である。

    覚せい剤
    国連薬物犯罪事務所は、「アルコールまたはオピオイドの使用障害を持つ個人のための治療の医学的モデルは、世界的によく受け入れられ、実施されているが、 ほとんどの国では、覚せい剤の使用障害を持つ個人のための治療の平行した長期的な医学的モデルは存在しない。 「覚せい剤使用者の軽視は、ゲイの男性やトランスジェンダーの間での覚せい剤の使用、黒人の間でのクラック・コカインの使用など、制度的に抑圧された集団 の間での覚せい剤の流行に関係していると広く考えられている[62][63]。 米国におけるクラックの流行は、クラック・コカイン使用者とヘロイン使用者の刑期の長さの不一致を示しており、クラック使用者はヘロイン使用者よりも長期 に収監されている。2012年には、クラック・コカインによる服役者の88％がアフリカ系アメリカ人であった[64]。

    覚せい剤使用者は、2006年以降、フェンタニルの非合意的な混入により、オピオイド過剰摂取のリスクが高まっている[65]。

    タバコ
    主な記事 タバコの害削減
    タバコの害の軽減とは、タバコやニコチンを完全に断つことなく、タバコ、特に可燃性のタバコを使用することに伴う健康リスクを低下させるためにとられる行 動のことである。このような対策には、より安全な（タールの低い）タバコへの切り替え、スヌースやディッピングタバコへの切り替え、非タバコニコチンデリ バリーシステムの使用などがある。近年、禁煙のために電子タバコ（またはVAPE）の利用が増加しているが、その長期的な安全性はまだ不明であるため、医 学および公衆衛生の間で、より多くのことが判明するまですべての使用を制限し、思いとどまらせようとする人々と、そのリスクがタバコを吸う場合と同等にな る可能性が最も低い有害性低減のための有用なアプローチとみなす人々との間で継続的な論争を巻き起こしている。 [66]「タバコ製品の代替品としてのタバコ害軽減における有用性は不明であるが[67]、タバコに関連する死亡や疾病を減少させる努力においては、戦略 の一部となる可能性を秘めている[68]」。
    Routes of administration
    Needle exchange programmes (NEP)

    A bin allowing for safe disposal of needles in a public toilet in Caernarfon, Wales
    Main article: Needle-exchange programme
    The use of some illicit drugs can involve hypodermic needles. In some areas (notably in many parts of the US), these are available solely by prescription. Where availability is limited, people who use heroin and other substances frequently share the syringes and use them more than once or participate in unsafe practices such as blood flashing. As a result, infections such as HIV or hepatitis C can spread from person to person through the reuse of syringes contaminated with infected blood.[69] The principles of harm reduction propose that syringes should be easily available or at least available through a needle and syringe programmes (NSP). Where syringes are provided in sufficient quantities, rates of HIV are much lower than in places where supply is restricted. In many countries people who use substances are supplied equipment free of charge, others require payment or an exchange of dirty needles for clean ones, hence the name.

    A 2010 review found insufficient evidence that NSP prevents transmission of the hepatitis C virus, tentative evidence that it prevents transmission of HIV and sufficient evidence that it reduces self-reported injecting risk behaviour.[70] It has been shown in the many evaluations of needle-exchange programmes that in areas where clean syringes are more available, illegal drug use is no higher than in other areas. Needle exchange programmes have reduced HIV incidence by 33% in New Haven and 70% in New York City.[71]

    The Melbourne, Australia inner-city suburbs of Richmond and Abbotsford are locations in which the use and dealing of heroin has been concentrated for a protracted time period. Research organisation the Burnet Institute completed the 2013 'North Richmond Public Injecting Impact Study' in collaboration with the Yarra Drug and Health Forum, City of Yarra and North Richmond Community Health Centre and recommended 24-hour access to sterile injecting equipment due to the ongoing "widespread, frequent and highly visible" nature of illicit drug use in the areas. During the period between 2010 and 2012 a four-fold increase in the levels of inappropriately discarded injecting equipment was documented for the two suburbs. In the local government area the City of Yarra, of which Richmond and Abbotsford are parts of, 1550 syringes were collected each month from public syringe disposal bins in 2012. Furthermore, ambulance callouts for heroin overdoses were 1.5 times higher than for other Melbourne areas in the period between 2011 and 2012 (a total of 336 overdoses), and drug-related arrests in North Richmond were also three times higher than the state average. The Burnet Institute's researchers interviewed health workers, residents and local traders, in addition to observing the drug scene in the most frequented North Richmond public injecting locations.[72]

    On 28 May 2013, the Burnet Institute stated in the media that it recommends 24-hour access to sterile injecting equipment in the Melbourne suburb of Footscray after the area's drug culture continues to grow after more than ten years of intense law enforcement efforts. The institute's research concluded that public injecting behaviour is frequent in the area and inappropriately discarding injecting paraphernalia has been found in carparks, parks, footpaths and drives. Furthermore, people who inject drugs have broken open syringe disposal bins to reuse discarded injecting equipment.[73]

    The British public body, the National Institute for Health and Care Excellence (NICE), introduced a new recommendation in early April 2014 due to an increase in the presentation of the number of young people who inject steroids at UK needle exchanges. NICE previously published needle exchange guidelines in 2009, in which needle and syringe services are not advised for people under the age of 18 years, but the organisation's director Professor Mike Kelly explained that a "completely different group" of people were presenting at programs. In the updated guidance, NICE recommended the provision of specialist services for "rapidly increasing numbers of steroid users", and that needles should be provided to people under the age of 18—a first for NICE—following reports of 15-year-old steroid injectors seeking to develop their muscles.[74]

    Supervised injection sites (SIS)


    A clandestine kit containing materials to inject drugs


    Injection kit obtained from a needle-exchange programme
    Main article: Supervised injection site
    Supervised injection sites (SIS), or Drug consumption rooms (DCR), are legally sanctioned, medically supervised facilities designed to address public nuisance associated with drug use and provide a hygienic and stress-free environment for drug consumers.

    The facilities provide sterile injection equipment, information about drugs and basic health care, treatment referrals, and access to medical staff. Some offer counseling, hygienic and other services of use to itinerant and impoverished individuals. Most programmes prohibit the sale or purchase of illegal drugs. Many require identification cards. Some restrict access to local residents and apply other admission criteria, such as they have to be people who inject substances, but generally in Europe they do not exclude people with substance use disorders who consume their substances through other means.

    The Netherlands had the first staffed injection room, although they did not operate under explicit legal support until 1996. Instead, the first center where it was legal to inject drug was in Berne, Switzerland, opened 1986. In 1994, Germany opened its first site. Although, as in the Netherlands they operated in a "gray area", supported by the local authorities and with consent from the police until the Bundestag provided a legal exemption in 2000.[75]

    In Europe, Luxembourg, Spain and Norway have opened facilities after year 2000.[76] Sydney's Medically Supervised Injecting Center (MSIC) was established in May 2001 as a trial and Vancouver's Insite opened in September 2003.[77][78][79] In 2010, after a nine-year trial, the Sydney site was confirmed as a permanent public health facility.[80][81] As of late 2009 there were a total of 92 professionally supervised injection facilities in 61 cities.[76]

    As of 2023, supervised injection sites were operating in a number of Canadian cities.[82] As of 2023 there were only two supervised injection sites in the US, operated by OnPoint NYC in New York City.[83]

    The European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction's latest systematic review from April 2010 did not find any evidence to support concerns that DCR might "encourage drug use, delay treatment entry or aggravate problems of local drug markets."[76] Jürgen Rehm and Benedikt Fischer explained that while evidence show that DCR are successful, that "interpretation is limited by the weak designs applied in many evaluations, often represented by the lack of adequate control groups." Concluding that this "leaves the door open for alternative interpretations of data produced and subsequent ideological debate."[84]

    The EMCDDA review noted that research into the effects of the facilities "faces methodological challenges in taking account of the effects of broader local policy or ecological changes", still they concluded "that the facilities reach their target population and provide immediate improvements through better hygiene and safety conditions for injectors." Further that "the availability of safer injecting facilities does not increase levels of drug use or risky patterns of consumption, nor does it result in higher rates of local drug acquisition crime." While its usage is "associated with self-reported reductions in injecting risk behaviour such as syringe sharing, and in public drug use" and "with increased uptake of detoxification and treatment services."[76] However, "a lack of studies, as well as methodological problems such as isolating the effect from other interventions or low coverage of the risk population, evidence regarding DCRs—while encouraging—is insufficient for drawing conclusions with regard to their effectiveness in reducing HIV or hepatitis C virus (HCV) incidence." Concluding with that "there is suggestive evidence from modelling studies that they may contribute to reducing drug-related deaths at a city level where coverage is adequate, the review-level evidence of this effect is still insufficient."[76]

    Critics of this intervention, such as drug prevention advocacy organisations, Drug Free Australia and Real Women of Canada[81][85][86] point to the most rigorous evaluations,[87] those of Sydney and Vancouver. Two of the centers, in Sydney, Australia and Vancouver, British Columbia, Canada cost $2.7 million[88] and $3 million per annum to operate respectively,[89] yet Canadian mathematical modeling, where there was caution about validity, indicated just one life saved from fatal overdose per annum for Vancouver,[90][91] while the Drug Free Australia analysis demonstrates the Sydney facility statistically takes more than a year to save one life.[92] The Expert Advisory Committee of the Canadian Government studied claims by journal studies for reduced HIV transmission by Insite but "were not convinced that these assumptions were entirely valid."[90] The Sydney facility showed no improvement in public injecting and discarded needles beyond improvements caused by a coinciding heroin drought,[93] while the Vancouver facility had an observable impact.[90] Drug dealing and loitering around the facilities were evident in the Sydney evaluation,[94] but not evident for the Vancouver facility.[90]

    Safer supply
    Safer supply programs prescribe medications (including stimulants, opioids, and benzodiazepines to people at high risk of overdose. This is meant to provide a safer alternative to an illegal drug supply that contains high levels of fentanyl and other dangerous chemicals.[95] The structure of such programs is more flexible than opioid agonist therapy.[95] The drugs dispensed by these programs can result in intoxication, unlike methadone or buprenorphine.[96] Safer supply projects exist in a number of Canadian cities.[82] Critics of these programs point to the risk of drug diversion and argue that patients should be encouraged to enter drug rehabilitation programs instead of being given drugs.[96]


    		 投与経路
    針交換プログラム（NEP）


    ウェールズ、ケルナーフォンの公衆トイレにある注射針を安全に廃棄できるゴミ箱。
    主な記事 注射針交換プログラム
    一部の違法薬物の使用には皮下注射針が使われることがある。一部の地域（特に米国の多くの地域）では、皮下注射針は処方箋でのみ入手可能である。入手可能 な場所が限られている場合、ヘロインやその他の薬物を使用する人々は、注射器を頻繁に共有し、複数回使用したり、血液をフラッシュするような危険な行為に 参加したりする。その結果、HIVやC型肝炎などの感染症が、感染した血液で汚染された注射器の再使用を通じて人から人へと広がる可能性がある[69]。 ハーム・リダクションの原則は、注射器を容易に入手できるか、少なくとも注射針・注射器プログラム（NSP）を通じて入手できるようにすることを提案して いる。注射器が十分な量提供されている場合、HIV感染率は、供給が制限されている場所よりもはるかに低い。多くの国では、物質を使用する人々に無料で器 具が提供されるが、他の国では、代金を支払うか、汚れた注射針を清潔な注射針と交換する必要がある。

    2010年のレビューでは、NSPがC型肝炎ウイルスの感染を防ぐという十分な証拠はなく、HIVの感染を防ぐという暫定的な証拠と、自己申告による注射 のリスク行動を減らすという十分な証拠があることが判明している[70]。針交換プログラムは、ニューヘイブンでは33％、ニューヨーク市では70％の HIV発症率を減少させている[71]。

    オーストラリアのメルボルン市郊外のリッチモンドとアボッツフォードは、ヘロインの使用と取引が長期にわたって集中している場所である。研究機関のバー ネット研究所は、ヤラ・ドラッグ・アンド・ヘルス・フォーラム、ヤラ市、ノース・リッチモンド・コミュニティ・ヘルスセンターと共同で、2013年に 「ノース・リッチモンド公共注射影響調査」を実施し、この地域で違法薬物の使用が「広く、頻繁に、非常に目につく」状態が続いていることから、無菌注射器 具を24時間利用できるようにすることを推奨した。2010年から2012年の間に、不適切に廃棄された注射器具のレベルが、この2つの郊外で4倍に増加 したことが記録されている。リッチモンド市とアボッツフォード市が属するヤラ市では、2012年、毎月1550本の注射器が公共の注射器回収箱から回収さ れた。さらに、2011年から2012年にかけて、ヘロインの過剰摂取による救急車の出動件数は、メルボルンの他の地域よりも1.5倍多く（合計336件 の過剰摂取）、ノース・リッチモンドにおける薬物関連の検挙件数も州平均の3倍であった。バーネット研究所の研究者は、最も頻繁にノース・リッチモンドの 公共の注射場所で薬物シーンを観察することに加えて、医療従事者、住民、地元の取引業者にインタビューを行った[72]。

    2013年5月28日、バーネット研究所はメディアで、メルボルン郊外のフッツクレイでは、10年以上にわたる熱心な法執行努力の後、この地域の薬物文化 が成長し続けているため、無菌注射器具を24時間利用できるようにすることを推奨すると述べた。研究所の調査によると、この地域では公共の場での注射行為 が頻繁に行われており、不適切に注射器具が捨てられているのが、駐車場、公園、歩道、車道で発見されている。さらに、薬物を注射する人々は、注射器廃棄 ボックスを壊して、廃棄された注射器を再利用している[73]。

    英国の公的機関であるNational Institute for Health and Care Excellence（NICE）は、英国の注射針交換所でステロイドを注射する若者の数の発表が増加したため、2014年4月初旬に新たな勧告を導入し た。NICEは以前、2009年に針交換ガイドラインを発表しており、そこでは18歳未満の人々には針と注射器のサービスを勧めないとしていたが、同組織 のディレクターであるマイク・ケリー教授は、「まったく異なるグループ」の人々がプログラムに参加していると説明した。NICEは、更新されたガイダンス の中で、「急速に増加しているステロイド使用者」のための専門的なサービスを提供することを推奨し、筋肉を発達させるために15歳のステロイド注射器の報 告を受けて、NICEにとって初めての18歳未満の人々に針を提供する必要があります[74]。

    監視下注射部位（SIS）

    薬物を注射するための材料が入った秘密のキット

    注射針交換プログラムから入手した注射キット
    主な記事 監視下注射施設
    監視付き注射施設（SIS）、または薬物消費室（DCR）は、薬物使用に関連する公共の迷惑に対処し、薬物消費者に衛生的でストレスのない環境を提供する ために設計された、法的に認可され、医学的に監視された施設である。

    この施設では、無菌の注射器、薬物や基本的な健康管理に関する情報、治療の紹介、医療スタッフへのアクセスが提供される。旅人や貧困層にカウンセリングや 衛生管理などのサービスを提供しているところもある。ほとんどのプログラムでは、違法薬物の売買を禁止している。身分証明書が必要なものも多い。地域住民 にアクセスを制限したり、薬物を注射する人でなければならないなど、他の入所基準を適用しているところもあるが、ヨーロッパでは一般的に、他の手段で薬物 を摂取する薬物使用障害のある人を排除していない。

    オランダには最初の有人注射室があったが、1996年までは明確な法的支援のもとで運営されていたわけではない。代わりに、薬物注射が合法となった最初の センターはスイスのベルンで、1986年に開設された。1994年にはドイツが最初の施設を開設した。しかし、オランダと同様、2000年に連邦議会が法 的免除を与えるまでは、地元当局の支援と警察の同意のもと、「グレーゾーン」で運営されていた[75]。

    ヨーロッパでは、ルクセンブルク、スペイン、ノルウェーが2000年以降に施設を開設している[76]。シドニーのMedically Supervised Injecting Center（MSIC）は2001年5月に試験的に設立され、バンクーバーのInsiteは2003年9月に開設された[77][78][79]。9年 間の試験の後、2010年にシドニーのサイトは恒久的な公衆衛生施設として確認された[80][81]。2009年後半の時点で、61都市に合計92の専 門的に管理された注射施設がある[76]。

    2023年現在、監視下注射施設はカナダの多くの都市で運営されている[82]。2023年現在、米国にはニューヨーク市のOnPoint NYCによって運営されている2つの監視下注射施設しかない[83]。

    2010年4月に行われた欧州薬物・薬物中毒モニタリングセンターの最新のシステマティックレビューでは、DCRが「薬物使用を助長し、治療への参加を遅 らせ、地域の薬物市場の問題を悪化させる」という懸念を裏付ける証拠は見つからなかった[76]。ユルゲン・レームとベネディクト・フィッシャーは、 DCRが成功していることを示す証拠はあるものの、「多くの評価で適用されているデザインが弱く、適切な対照群の欠如に代表されることが多いため、解釈が 制限される」と説明している。このことは、「作成されたデータの代替的解釈と、それに続くイデオロギー的な議論に門戸を開いたままにしている」と結論づけ ている[84]。

    EMCDDAのレビューでは、施設の効果に関する研究は「より広範な地域の政策や生態系の変化の影響を考慮する上で方法論的な課題に直面している」と指摘 しながらも、「施設はその対象集団に到達し、注射者にとってより良い衛生・安全条件を通じて直接的な改善をもたらしている」と結論づけている。さらに、" より安全な注射施設が利用可能になったからといって、薬物使用レベルや危険な消費パターンが増加するわけでもなく、地域の薬物取得犯罪率が高くなるわけで もない "と結論づけた。一方、DCRの利用は、「自己報告による、注射器の共有などの注射リスク行動の減少や、公共の場での薬物使用と関連しており」、「解毒や 治療サービスの利用の増加と関連している」[76]。しかし、「研究の不足や、他の介入からの効果の切り分けやリスク集団のカバー率の低さなどの方法論的 な問題から、DCRに関するエビデンスは、励みにはなるものの、HIVやC型肝炎ウイルス（HCV）の発生率を減少させる効果に関して結論を導き出すには 不十分である。モデル化研究からは、DCRが十分な普及率のある都市レベルでは薬物関連死の減少に寄与する可能性があるという示唆的なエビデンスがある が、この効果に関するレビューレベルのエビデンスはまだ不十分である」[76]と結論づけている。

    薬物乱用防止擁護団体であるドラッグ・フリー・オーストラリアやリアル・ウーマン・オブ・カナダ[81][85][86]など、この介入を批判する人々 は、最も厳密な評価である[87]シドニーとバンクーバーの評価を指摘している。オーストラリアのシドニーとカナダのブリティッシュコロンビア州バンクー バーにある2つのセンターの運営費は、それぞれ年間270万ドル[88]と300万ドル[89]であるが、カナダの数学的モデリングでは、妥当性について は注意が必要であり、バンクーバーでは年間わずか1人の命が致死的な過剰摂取から救われたとしている[90][91]。 [92]カナダ政府の専門家諮問委員会は、インサイトによるHIV感染の減少に関する学術誌の研究による主張を調査したが、「これらの仮定が完全に妥当で あるとは確信できなかった」[90]。シドニーの施設では、同時期のヘロインの干ばつによって引き起こされた改善以上の、公共の場での注射と廃棄された針 の改善は見られなかったが[93]、バンクーバーの施設では観察可能な影響があった[90]。

    より安全な供給
    より安全な供給プログラムでは、過剰摂取のリスクが高い人々に薬物（覚せい剤、オピオイド、ベンゾジアゼピンなどを含む）を処方する。これは、高濃度の フェンタニルやその他の危険な化学物質を含む違法な薬物供給に対して、より安全な代替手段を提供することを意図している[95]。このようなプログラムの 構造は、オピオイド作動薬治療よりも柔軟である[95]。これらのプログラムによって調剤された薬物は、メタドンやブプレノルフィンとは異なり、中毒を引 き起こす可能性がある。 [96]より安全な供給プロジェクトはカナダの多くの都市に存在する[82]。これらのプログラムの批判者は、薬物転用の危険性を指摘し、患者に薬物を与 えるのではなく、薬物リハビリテーションプログラムへの入所を促すべきであると主張している[96]。
    Sex
    Safer sex programmes
    Many schools now provide safer sex education to teen and pre-teen students, who may engage in sexual activity. Since some adolescents are going to have sex, a harm-reductionist approach supports a sexual education which emphasizes the use of protective devices like condoms and dental dams to protect against unwanted pregnancy and the transmission of STIs. This runs contrary to abstinence-only sex education, which teaches that educating children about sex can encourage them to engage in it.

    These programmes have been found to decrease risky sexual behaviour and prevent sexually transmitted diseases.[97] They also reduce rates of unwanted pregnancies.[98] Abstinence-only programmes do not appear to affect HIV risks in developed countries with no evidence available for other areas.[99]

    Legalized prostitution
    Main article: Legality of prostitution
    Since 1999 some countries have legalized prostitution, such as Germany (2002) and New Zealand (2003). However, in most countries the practice is prohibited. Gathering accurate statistics on prostitution and human trafficking is extremely difficult. This has resulted in proponents of legalization claiming that it reduces organized crime rates while opponents claim exactly the converse. The Dutch prostitution policy, which is one of the most liberal in the world, has gone back and forth on the issue several times. In the period leading up to 2015 up to a third of officially sanctioned work places had been closed down again after reports of human trafficking. Prostitutes themselves are generally opposed to what they see as "theft of their livelihood".[100]

    Legal prostitution means prostitutes can contact police in instances of abuse or violence without fear of arrest or prosecution because of what they are doing being illegal. A legal and regulated system can also provide licensed brothels as opposed to prostitutes working on the streets, in which the owners or staff of the premises can call the police in instances of violence against sex workers without fear of workers or the business facing criminal charges or being shut down. Legal and regulated prostitution can require prostitutes to undergo regular health checks for sexually transmitted diseases and infections (STDs and STIs) by law. Sex workers in Nevada for instance have to get monthly tests for syphilis and HIV and weekly tests for gonorrhea and chlamydia.[101]

    Sex-work and HIV
    Despite the depth of knowledge of HIV/AIDS, rapid transmission has occurred globally in sex workers.[71] The relationship between these two variables greatly increases the risk of transmission among these populations, and also to anyone associated with them, such as their sexual partners, their children, and eventually the population at large.[71]

    Many street-level harm-reduction strategies have succeeded in reducing HIV transmission in injecting drug users and sex-workers.[5] HIV education, HIV testing, condom use, and safer-sex negotiation greatly decreases the risk to the disease.[5][102] Peer education as a harm reduction strategy has especially reduced the risk of HIV infection, such as in Chad, where this method was the most cost-effective per infection prevented.[5]

    Decriminalisation as a harm-reduction strategy gives the ability to treat substance use disorder solely as a public health issue rather than a criminal activity. This enables other harm-reduction strategies to be employed, which results in a lower incidence of HIV infection.[103]

    One of the first harm reduction models was called the "Mersey Harm Reduction Model" in 1980s Liverpool, and the success of utilizing outreach workers, distribution of education, and providing clean equipment to drug users was shown in the fact that an HIV epidemic did not happen in Mersey.[104]

    The AIDS epidemic, which began in the 80s and peaked in 1995, further complicated the politicization of drug users and drug use in the US. The implementation of harm reduction faced much resistance within the US due to the demonization of particular drugs associated with stigmatized groups, such as sex workers and drug-injecting users.[105]


    		 セックス
    より安全な性教育プログラム
    現在多くの学校では、性行為をする可能性のある10代や10代前の生徒に対して、より安全な性教育を行っている。青少年の中には性行為をする者もいるた め、害悪削減主義的アプローチは、望まない妊娠や性病の感染から守るために、コンドームやデンタルダムといった保護具の使用を強調する性教育を支持する。 これは、セックスについて子どもたちに教育することは、子どもたちにセックスをするよう促すことになると教える禁欲のみの性教育とは相反するものである。

    これらのプログラムは、危険な性行動を減少させ、性感染症を予防することが判明している[97]。 また、望まない妊娠の割合も減少させる[98]。禁欲のみのプログラムは、先進国ではHIVリスクに影響を与えないようであるが、他の地域では証拠がない [99]。

    売春の合法化
    主な記事 売春の合法化
    1999年以降、ドイツ（2002年）やニュージーランド（2003年）のように売春を合法化した国もある。しかし、ほとんどの国では売春は禁止されてい る。売春や人身売買に関する正確な統計を取ることは非常に難しい。このため、合法化推進派は組織犯罪率を下げると主張し、反対派はその逆を主張する。世界 で最もリベラルな国のひとつであるオランダの売春政策は、この問題で何度も行きつ戻りつしている。2015年までの期間には、人身売買の報告を受けて、公 式に認可された仕事場の3分の1までが再び閉鎖された。売春婦自身は一般的に「生計の窃盗」とみなすことに反対している[100]。

    合法的な売春とは、売春婦が虐待や暴力を受けた場合に、自分たちのしていることが違法であるという理由で逮捕や起訴を恐れることなく警察に連絡できること を意味する。合法的で規制された制度は、路上で働く売春婦とは対照的に、認可された売春宿を提供することもできる。その施設の所有者やスタッフは、労働者 や事業が刑事責任を問われたり閉鎖されたりすることを恐れることなく、セックス労働者に対する暴力の事例において警察に通報することができる。合法的に規 制された売春は、法律により売春婦に性感染症や感染症（性病やSTI）の定期的な健康診断を受けることを義務付けることができる。例えばネバダ州のセック ス・ワーカーは、梅毒とHIVの検査を毎月、淋病とクラミジアの検査を毎週受けなければならない[101]。

    セックスワークとHIV
    HIV/AIDSに関する知識の深さにもかかわらず、セックス・ワーカーにおける急速な感染は世界的に発生している[71]。これら2つの変数の関係は、 これらの集団の間での感染の危険性を大幅に高め、また、性的パートナー、その子ども、ひいては一般の人々など、これらの集団に関連するすべての人々への感 染の危険性を高める[71]。

    HIV教育、HIV検査、コンドームの使用、セーファーセックス交渉は、この病気に対するリスクを大幅に減少させる[5][102]。危害軽減戦略として のピアエデュケーションは、特にHIV感染のリスクを減少させており、例えばチャドでは、この方法が予防された感染あたり最も費用対効果が高かった [5]。

    危害軽減戦略としての非犯罪化は、薬物使用障害を犯罪行為としてではなく、公衆衛生上の問題としてのみ扱う能力を与える。これにより、他のハームリダク ション戦略を採用することが可能となり、HIV感染の発生率が低下する[103]。

    最初の危害軽減モデルのひとつは、1980年代のリバプールにおける「マージー危害軽減モデル」と呼ばれ、アウトリーチワーカーを活用し、教育を配布し、 薬物使用者に清潔な器具を提供することの成功は、マージーでHIVの流行が起こらなかったという事実で示された[104]。

    80年代に始まり1995年にピークを迎えたエイズの流行は、アメリカにおける薬物使用者と薬物使用の政治化をさらに複雑にしました。ハーム・リダクショ ンの実施は、セックス・ワーカーや薬物注射使用者など、汚名を着せられた集団に関連する特定の薬物の悪者化により、米国内で多くの抵抗に直面した [105]。
    Decriminalisation
    Decriminalisation as a harm-reduction strategy gives the ability to treat substance use disorder solely as a public health issue rather than a criminal activity. This enables other harm-reduction strategies to be employed, which results in a lower incidence of HIV infection.[5]

    Criticism
    Critics, such as Drug Free America Foundation and other members of network International Task Force on Strategic Drug Policy, state that a risk posed by harm reduction is by creating the perception that certain behaviours can be partaken of safely, such as illicit drug use, that it may lead to an increase in that behaviour by people who would otherwise be deterred. The signatories of the drug prohibitionist network International Task Force on Strategic Drug Policy stated that they oppose drug use harm reduction "...strategies as endpoints that promote the false notion that there are safe or responsible ways to use drugs. That is, strategies in which the primary goal is to enable drug users to maintain addictive, destructive, and compulsive behavior by misleading users about some drug risks while ignoring others."[106]

    In 2008, the World Federation Against Drugs stated that while "...some organizations and local governments actively advocate the legalization of drugs and promote policies such as "harm reduction" that accept drug use and do not help people who use substances to become free from substance use. This undermines the international efforts to limit the supply of and demand for drugs." The Federation states that harm reduction efforts often end up being "drug legalization or other inappropriate relaxation efforts, a policy approach that violates the UN Conventions."[107]

    Critics furthermore reject harm reduction measures for allegedly trying to establish certain forms of drug use as acceptable in society. The Drug Prevention Network of Canada states that harm reduction has "...come to represent a philosophy in which illicit substance use is seen as largely unpreventable, and increasingly, as a feasible and acceptable lifestyle as long as use is not 'problematic'", an approach which can increase "acceptance of drug use into the mainstream of society". They say harm reduction "...sends the wrong message to ... children and youth" about drug use.[108] In 2008, the Declaration of World Forum Against Drugs criticized harm reduction policies that "...accept drug use and do not help drug users to become free from drug abuse", which the group say undermines "...efforts to limit the supply of and demand for drugs." They state that harm reduction should not lead to less efforts to reduce drug demand.[109]

    Pope Benedict XVI criticised harm reduction policies with regards to HIV/AIDS, saying that it was "a tragedy that cannot be overcome by money alone, that cannot be overcome through the distribution of condoms, which even aggravates the problems".[110] This position was in turn widely criticised for misrepresenting and oversimplifying the role of condoms in preventing infections.[111][112]

    Neil Hunt's article entitled "A review of the evidence-base for harm reduction approaches to drug use" examines the criticisms of harm reduction, which include claims that it is not effective; that it prevents addicts from "hitting a rock bottom" thus trapping them in addiction; that it encourages drug use; that harm reduction is a Trojan horse strategy for "drug law reform", such as drug legalization.[113]


    		 非犯罪化
    危害軽減戦略としての非犯罪化は、薬物使用障害を犯罪行為としてではなく、公衆衛生上の問題としてのみ扱う能力を与える。これにより、他の危害軽減戦略を 採用することが可能となり、結果としてHIV感染の発生率が低下する[5]。

    批判
    ドラッグ・フリー・アメリカ財団や戦略的薬物政策に関する国際タスクフォース・ネットワークのメンバーなどの批評家は、ハームリダクションがもたらすリス クは、違法薬物使用のような特定の行動が安全に行えるという認識を生み出すことであり、そうでなければ抑止されるであろう人々のその行動の増加につながる 可能性があると述べています。薬物禁止論者のネットワーク「戦略的薬物政策に関する国際タスクフォース」の署名者は、薬物使用のハームリダクションに反対 すると述べています。つまり、薬物のリスクについてユーザーを誤解させる一方で、他のリスクについては無視することによって、薬物使用者が中毒的、破壊 的、強迫的な行動を維持できるようにすることを第一の目標とする戦略である」[106]。

    2008年、世界反薬物連盟は、「...一部の団体や地方自治体は、薬物の合法化を積極的に主張し、薬物使用を容認し、薬物使用者が薬物使用から自由にな ることを助けない「ハーム・リダクション」のような政策を推進している。これは、薬物の供給と需要を制限するための国際的な努力を損なうものである。" 同連合会は、害悪削減の努力は、しばしば「薬物合法化またはその他の不適切な緩和努力、国連条約に違反する政策アプローチ」に終わるとしている [107]。

    批評家たちはさらに、特定の薬物使用の形態を社会で許容されるものとして確立しようとしているとして、薬害削減策を否定しています。カナダ薬物乱用防止 ネットワーク（Drug Prevention Network of Canada）は、ハームリダクションは「...違法薬物使用はほとんど予防不可能であり、使用することが『問題』でない限り、ますます実現可能で容認さ れるライフスタイルと見なされるようになった」という哲学を代表するものであり、「社会の主流への薬物使用の容認」を増加させうるアプローチであると述べ ている。2008年、薬物対策世界フォーラム宣言は、「薬物使用を容認し、薬物使用者が薬物乱用から自由になる手助けをしない」薬害削減政策を批判しまし た。彼らは、薬害削減は薬物需要を減らす努力を減らすことにつながってはならないと述べている[109]。

    ローマ法王ベネディクト16世は、HIV/AIDSに関して害の削減政策を批判し、それは「お金だけでは克服できない悲劇であり、問題を悪化させるコン ドームの配布によって克服できるものではない」と述べた[110]。

    ニール・ハントの「薬物使用に対するハーム・リダクション・アプローチのエビデンス・ベースのレビュー」と題された論文では、ハーム・リダクションに対す る批判を検証しており、その中には、ハーム・リダクションは効果的ではない、中毒者が「どん底に落ちる」ことを妨げるため中毒に陥る、薬物使用を助長す る、ハーム・リダクションは薬物合法化などの「薬物法改革」のためのトロイの木馬戦略である、といった主張が含まれている[113]。
    Aubri Esters
    Demand reduction
    Harm reduction in the United States
    Low-threshold treatment programs
    Mitigation
    Supervised injection site
    Supply reduction
    		 オブリ・エスターズ
    需要削減
    米国におけるハームリダクション
    閾値の低い治療プログラム
    緩和
    監視下注射サイト
    供給削減
    https://en.wikipedia.org/wiki/Harm_reduction















    リ ンク

    資 料（リンクと文献）

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    CC, Creative Cpmmons, 2014-2099

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