Clinical Ethics
臨床倫理
Clinical Ethics
臨床倫理とは、保健ケアとくに医療に関する倫理的事象（＝医療倫理） のことである。臨床倫理学すなわち医療倫理学、医療のみならず、生物学、政治学、 社会学、文化人類学、法学、哲学などのさまざまな分野と関連性をもつ、学際的な研究分野である。生命倫理学（bioethics, バイオエシックス）と医療倫理学はテーマを共有することが多いので、医療倫理学あるいは臨床倫理学と「基本的に同じ」と判断しても間違いではないだろう。 私は、別項で生命倫理学を次のように定義した「人間を対象にした治療および実験に関する倫理・道徳、ひいてはそれらに関する諸研究」（→ 出典「生命倫理学と医療人類学」）
臨床倫理、すなわち医療倫理学は、医療倫理（リンク先はウィキペ ディア日本語）という歴史に先行する経験的事実と原則に依存する、すなわち先例拘束の原則（stare decisis）があるので、そのことを次に解説しよう（Weise, Mary Victoria, Medical Ethics Made Easy, 2016）。なおこのページは「医療倫理学」のページから独立したものであり、その内容は当該のページと重複していることをお断りしておく。
医療倫理の4原則というものがもっとも有名である。すなわち、１）自己決 定（Autonomy）、２）善行（Benevolence）、３）無加害（Nonmaleficence）、そして、４）配分上の正義（Distributive Justice）
Weise (2016)の論文にしたがってその考え方を復習してみよう。
| 自己決定（Autonomy） | 患
者の自己決定権は、患者が自律的な存在であり、受けたいケアについて自ら選択する権利があることを強調している。この倫理原則は、インフォームド・コンセ
ントに最もよく表れている。インフォームド・コンセントとは、リスクと利益を開示した上で行う意思決定のことである。 ... |
ケー
ス 01：57
歳の男性が脳卒中を発症。患者は集中治療室で人工呼吸器につながれ、意識が戻らない。家族や友人が病院スタッフに、患者は事前指示書を持っていないが、積
極的な治療を望んでいないと常に言っていたと伝えた。患者の回復は遅いが、嚥下障害に苦しんでいるため、医療従事者は経管栄養について決定を下す必要が
あった。誰に相談すべきか？誰が代理意思決定者となるのか？患者が事前指示書を残していない場合、医療従事者は代理意思決定法に基づいて、患者に配偶者や
成人した子供がいるかどうかを確認し、いない場合は両親について尋ねる。両親が存命でない場合、あるいは参加できない場合は、兄弟姉妹に尋ね、最終的に親
戚や友人に尋ねる。これにより、回答を提示する多数の人々の中から「ふるいにかける」方法を提供し、医療従事者が正しい意思決定者を絞り込むことができ
る。 |
| 事
例 02：55 歳の男性が消化管出血で入院。患者はエホバの証人の信者。入院時のヘモグロビン/ヘマトクリット（Hgb/Hct）値は 7/21
で、治療に反応しない。Hgb/Hct
値は毎日徐々に低下。医療スタッフは患者とその家族と毎日面談し、診断と治療計画について説明。患者が治療を拒否することのリスクを理解していることを確
認するため、毎日、目的意識を持った話し合いが行われる。リスクと利益について、毎日、サポート的な会話が行われる。患者は治療を拒否し続け、やがて反応
しなくなる。家族は患者の意思を尊重し続け、死を迎えるまで緩和ケアを行う。そして、最終的には患者の意思に従うことで安らぎを得たと口にする。 |
||
| 事
例
03：テリー・シアボ事件は、1990年から2005年まで裁判が続いた、アメリカ史上最も長く係争された訴訟である。テリーは事件当時結婚3年目の26
歳だった。彼女の夫マイケルは、交際中に彼女の希望について話し合ったと述べており、テリーは「そのような生き方は望んでいない」と語っていた。人生にお
いて、病気の祖父母や愛する人のこと、介護や本人の希望や希望しないことについて話題になるような社会的な出来事など、誰もが経験することだろう。ご想像
の通り、彼女の両親は、夫が積極的な治療措置を中止したいと考えていることに憤慨した。彼女は AD
を設けていなかったため、両親は裁判所に治療を継続するよう申し立てた。最終的には、裁判官は彼女の夫の主張を認め、経管栄養を中止し、死を迎えることを
認めた。この裁判は代理出産法に関する認識を高め、持続的植物状態について定義づけを行った。 |
||
| 善行（Benevolence） | 博
愛（善行）とは、他者のために善を行うという決意を意味する。それは、行動や意図が肯定的な効果、肯定的な影響、および/または最良の（最適な）患者ケア
の結果をもたらすという概念を含む。それは、意思決定や選択が人生に肯定的な影響を与えるという信念を提供する。 ... |
ケー
ス 04：現在ホジキンリンパ腫の治療を受けている 21
歳の女性が、化学療法の副作用に苦しんでいると口にした。この患者は治療中、何度も医療従事者の診察を受けている。医療従事者は皆、症状の管理や治療に対
する反応の見通しについて、教育と支援的な話し合いを行ってきた。治療提供者としての私たちの役割は、特に若い患者に対して、治癒が見込まれる場合、困難
な治療計画を通して患者をサポートすることであることが多い。 |
| 無加害（Nonmaleficence） | 非加害性とは、危害を加えないという価値観である。私たちは、複雑なケアが間接的または意図的ではないにせよ、悪影響や負の影響を及ぼす可能性があることを理解している。この価値観とは、私たちが何をしても、患者に危害を加えてはならないというものである。 |
事 例 05：70 歳の退職弁護士は、消化不良、嚥下障害、食欲不振、体重減少を訴え続けている。かかりつけの医師を受診し、数か月にわたってさまざまな検査を受けるが、症 状は改善しない。患者は、激しい体重減少、痛み、診断不能に苦しみ、胸を刺して自殺を図り、入院する。外傷検査の結果、ステージIVで手術不可能な縦隔悪 性腫瘍が見つかった。患者に診断と予後を伝えたところ、ホスピスケアを希望した。意思決定能力については精神科医が綿密に経過観察し、患者には一貫して意 思決定能力があると判断した。倫理委員会には早期に相談し、患者の希望を尊重し、ホスピスケアを受けながら自宅退院させるのが患者の最善の利益であり、患 者に与える害が最も少ないと判断した。 |
| 配分上の正義（Distributive Justice） | 分
配的正義とは、公益や資源の公平な分配に基づいて意思決定を行うことである。例えば、供給量が限られているインフルエンザや肺炎のワクチンをどのように一
般市民に配布するかなどがその一例である。この場合、医療制度ではまず子供や高齢者、免疫不全患者を優先する。健康な成人はワクチンを接種できる順番とし
ては最後になるだろう。 |
例 06:ハリケーン・カトリーナは、アメリカ史上最も甚大な被害をもたらしたハリケーンの一つである。2005年8月の3日間で、1,836人の命を奪い、 1500億ドル以上の被害を出した。8月26日（金）から28日（日）にかけて、カトリーナはカテゴリー2からカテゴリー5へと発達し、風速は時速160 マイルを超えた。洪水は深さ6メートルに達したと報告されている。ヘリコプターが現場に到着したが、それは病人を搬送するためではなく、病人や負傷者、死 亡者を降ろすためだった。病院は、この規模の災害と気温が摂氏40度を超えるという状況下で、完全な混乱状態に陥った。水道も電気も使えないため、機器は 機能しなかった。冷蔵設備、トイレ、診断機器、人工透析装置、人工呼吸器も機能しなかった。物資は極めて不足しており、麻酔薬も使わずに懐中電灯だけで処 置が行われていた。 https://doi: 10.1097/NCM.0000000000000151 |
| ケー ス 07: 西アフリカのエボラ出血熱の流行は、2014年後半に第一線のニュースとなった。米国疾病対策予防センター（CDC）のウェブサイトによると、 13,042人の感染者が報告されており、死亡率は約37%である（CDC, 2014）。最初の流行では、死亡率は約50%で、有効な治療法は承認されていなかった。臨床試験段階の治療法はいくつかあったが、流行時に正式に承認さ れたものはなかった。実験的な治療法は、効果が確認できないまま研究から取り下げられ、ただ治療の希望として提供されていた。入手可能なワクチンは限られ ていたため、CDCはワクチンを誰に投与するかを決定しなければならなかった。彼らはまず医療従事者を治療し、彼らが病人の世話をすることで命を救えるこ とを期待した。時間の経過とともに、ウイルスの感染拡大の原因が明らかになるにつれ、死亡率は約37％にまで低下した。 | ||
| ケー ス08：42歳の3人の子供の母親が、固形臓器移植の待機リストに登録されている。この患者は比較的健康で、合併症もほとんどない。また、67歳の男性、 父親で退職した教師もリストに登録されている。この男性は、心臓病と慢性閉塞性肺疾患を合併している。私たちは、2人のうち若い方に公平な生活を送るチャ ンスを与える「フェアライフ」理論を適用する。17歳や社会的地位の高い人、有名人を追加すれば、この待機リストはさらに複雑になる。移植分野では、著名 人が待機リストに入っている場合、「ミッキー・マントル」効果が見られる。社会は、そのような地位を獲得した人に対して価値を見出す傾向があり、ドナーを 選ぶ際の判断を複雑にしてしまう。 | ||
| all cases are cited from https://doi: 10.1097/NCM.0000000000000151 |
英語原文
| 自己決定（Autonomy） | Patients' right to
self-determination emphasizes that patients are autonomous beings and
have the right to make their own choices about the care they prefer to
receive. This ethical principle is best exemplified in informed
consent, which is decision making that involves disclosure of risks and
benefits. ... |
Case 01: A 57-year-old man
suffers a massive stroke. The patient is in the intensive care unit, on
a ventilator, and remains unresponsive. Family and friends tell
hospital staff that he does not have an AD but would always say he does
not want aggressive measures. Patient has a slow recovery but still
suffers from dysphagia, so providers needed to make decisions on a
feeding tube. Who should they speak to? Who would be the surrogate
decision maker? With the patient not presenting with an AD, providers
could turn to the Surrogate Act and try to discern if the patient had a
spouse or adult children; if not, then ask about his parents. If
parents are not alive, or not able to participate, then turn to
siblings, and finally extended family or friends. This offers a way to
“sift through” the crowd who is offering answers and allows staff to
narrow down the correct decision maker. |
| Case 02: A 55-year-old man is
admitted with an active gastrointestinal bleed. The patient is a
Jehovah's Witness. He is admitted with hemoglobin/hematocrit (Hgb/Hct)
of 7/21 and is not responding to treatment. The Hgb/Hct drops slowly
each day. Providers meet with the patient and his family each day to
explain diagnosis and plan of care. Purposeful discussion occurs daily
to ensure that the patient understands the risk of declining treatment.
Supportive conversation occurs each day about risks and benefits. The
patient continues to decline treatment and eventually becomes
unresponsive. The family continues to respect the patient's wishes and
allows palliative care until his death. They verbalize comfort in
following his wishes in the end. |
||
| Case 03: The Terry Schiavo case
was the longest litigated case in American history, remaining in the
courts from 1990 to 2005. Terry was a 26-year-old who was married about
3 years at the time of the incident. Her husband, Michael, said there
were conversations during their relationship about her wishes, and she
said she would not want to live “like that.” Most have times in our
lives, whether it be a grandparent or loved one who is ill, or social
events that raise conversations about care and what we would want or
not want. As you also can imagine, her parents became upset at the idea
that he wanted to stop aggressive care measures. Because she had no AD,
the parents pled their case to the court to continue care. In the end,
the judge ruled in her husband's favor to stop her tube feeding and
allow her to die. This case raised much awareness about the Surrogate
Act and gave definition to the persistent vegetative state. |
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| 善行（Benevolence） | Benevolence is defined as a
commitment to do good for others. It involves the concept that actions
and intents have a positive effect, a positive influence, and/or
produce good (optimal) patient care outcomes. It offers the belief that
decisions and choices have a positive impact on lives. ... |
Case 04: A 21-year-old woman
currently undergoing treatment of Hodgkin's lymphoma verbalizes being
distraught over chemotherapy side effects. This patient has been seen
by providers numerous times throughout her treatment. They have all
provided education and supportive discussion about symptom management
and the anticipated response to therapy with a curative approach. Our
role often as care providers is to support our patients through
difficult treatment plans when we anticipate a cure, especially in a
young patient. |
| 無加害（Nonmaleficence） | Nonmaleficence involves the
value to do no harm. We understand that complex care can have adverse
effects or a negative impact, albeit indirect or unintentional. This
value is that we do not want to ever cause harm to our patients in
whatever we do.... |
Case 05:A 70-year-old retired lawyer has continued complaints of indigestion, dysphagia, loss of appetite, and weight loss. He goes to his primary care physician and has extensive testing over several months without symptom resolution. The patient becomes distraught over severe weight loss, pain, and an inability to diagnose. He attempts suicide by chest stabbing and is admitted to the hospital. Upon trauma testing, they find a mediastinal malignancy, which was Stage IV and inoperable. When the patient is informed of the diagnosis and prognosis, he requests hospice care. Psychiatry follows closely for capacity in decision making and finds the patient to have capacity on a consistent basis. The ethics committee is consulted early on and finds it to be in the patient's best interest and the least level of harm to him to respect his wishes and allow him to be discharged home with hospice care. |
| 配分上の正義（Distributive Justice） | Distributive justice is how we
make decisions based on the greater good or an equitable distribution
of resources. Some examples may be how influenza and pneumonia vaccines
are distributed to the public when supply is limited. In this instance,
the health care system would prioritize children and the elderly first,
as well as immunocompromised patients. Healthy adults would be last on
the list to receive the vaccine(s).... |
Case 06:Hurricane Katrina was one of the deadliest storms in American History. It claimed 1,836 lives with more than $150 billion in damage over 3 days in August 2005. From Friday to Sunday, August 26 to August 28, Katrina moved from a Category 2 to a Category 5 hurricane with winds in excess of 160 mph. Flood waters were reported to be 20-ft. deep. Helicopters were arriving on scene, not to pick up sick patients, but rather to drop off sick, injured, or deceased persons. Hospitals were left in utter chaos with a disaster of this caliber and temperatures exceeding 100°C. There was no running water, source, or electrical power, so equipment was not functioning. Refrigeration, toilets, diagnostic equipment, dialysis machines, and ventilators were not functioning. Supplies were very scarce, and procedures were being done using flashlight without anesthesia. .... to https://doi: 10.1097/NCM.0000000000000151 |
| Case 07:The Ebola virus outbreak in West Africa took frontline news with the outbreak in late 2014. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) website reports 13,042 cases with a mortality rate of approximately 37% (CDC, 2014). In its initial outbreak, the mortality rate was approximately 50%, with no approved treatment available. There were some therapies in clinical trials, but nothing formally approved at the time of the outbreak. Experimental therapies were pulled from studies with no known effects ... just being offered as a hope of treatment. There were a limited number of doses available, so the CDC had to determine who would get the doses. They started by treating the health care workers, in hopes of keeping them alive to take care of the sick. Over time, and as they learned the cause of the spread of the virus, they were able to reduce the mortality rate to approximately 37%. | ||
| Case 08:A 42-year-old mother of three children is on the waiting list for solid organ transplantation. The patient is relatively healthy, with few comorbidities. Also on the list is a 67-year-old man, a father and a retired teacher. He has comorbidities of heart disease and chronic obstructive pulmonary disease. We would apply the “fair life” theory that offers the younger of the two at chance of a fair life. One could make this waiting list more complex by adding a 17-year-old, or a person of high social stature or celebrity. The transplant field has seen the “Mickey Mantle” effect when a person of distinguished stature is on the waiting list as well. Society tends to offer a value to one who has earned such distinction, which can complicate the decision on picking the donor. | ||
| all cases are cited from https://doi: 10.1097/NCM.0000000000000151 |
今日では、１）自己決定（Autonomy）、２）善行（Benevolence）、３）無加害（Nonmaleficence）、４）配分上の正義（Distributive Justice）に加えて以下の ようなものが指摘されている。
５）人権の尊重（Respect for human rights）、６）治療者と患者のあいだの連帯（Solidarity）、そして、７）医療をおこなう上で遭遇するあいまいなものを受け入れる態度（Acceptance of Ambiguity in Medicine）である。ょ
医療倫理は、これらのことをただ守っていればよいというものではない。実際の医療の遂行には、上掲の原則の適用する際に矛盾となる事例が数多く 存在する。２つの事例（ジレンマ）をあげてみよう。
１．自己決定＝自律性と無加害／加害の原則の衝突
自己決定は、文化の違いにおいて最大限尊重される社会とそうでない社会との間に、さまざまな広がりをもつ。また、患者の治療選択おいて、家 族や親族が介入し、本人の希望や思いと衝突することがある。これらの場合の自己決定は形骸化したり、また不本意な形で決められて、自律性の原則が理想的に は適用されないことがある。また、自己決定が阻害されることが、周囲のものからの患者当人への加害という現象を引き起こすこともある。後者の場合は、医療 者は無加害の原則を貫くことが可能であるが、患者にはその選択が苦痛＝加害になることすらある。西洋合理主義の自己決定＝自律の原則が虚構ないしはある文 化や時代の社会的構築物であるという批判も当然ある。
２．安楽死（安楽殺、Euthanasia）
不治の病、取り除けない想像を絶する苦痛状態、あるいは終末期ちかくにおける、事前の書面による契約にもとづいて、医師が過剰の鎮静剤を投 与したり、苦痛を除いた上での人工呼吸器の停止など、死期の前倒の施行（つまり善意による殺人）を安楽死という。安楽死は、患者が望む善行と無加害の原則 が矛盾する典型的なケースである。多くの社会は、安楽死を認めていない。ただし、安楽死の実行の免責（＝殺人行為の違法性阻却）が、司法権力による事前の 許可により可能になることもあり、その場合は、無加害の原則よりも患者が望む善行を優先しているとみなされている。
安楽死が一定の手続きを通して認められている社会や国家においても、それらの国々においても宗教や自分自身の信条にもとづいて選択しない人
を優先するために、オプトインしない限り安楽死選択というものはない。
さて、医療倫理学が、生命倫理学（bioethics, バイオエシックス）と対比されて論じられる場合、前者を専門的な医療専門家が取り扱う倫理、後者がより包括的で一般的な問題を取り扱うかのような取り上げ られかたをするが、これには留意が必要である。なぜなら、医療の専門家——とくに生物医学や臨床医学——が、上記の隣接科学から接近する倫理学的アプロー チをしばしば生命倫理学として、医療倫理学を狭い意味での臨床医学の支配的言説で領域を確定し、隣接領域の専門家の排除しようとする傾向が［その多くが例 外だが］全くないとは言えない。
医療倫理学が取り扱っている事象は以下のようなものがある。
１．生命の始まりや出産にかかわる健康（リプロダクティブ・ヘルス）の問題
着床前の診断（Preimplantation genetic diagnosis, PGD）、出生前の診断、人工授精、性別生み分け、人工妊娠中絶、減数手術、
２．遺伝子診断
遺伝カウンセリング、ＤＮＡ鑑定、心理学的・法学的・倫理的問題
３．脳死と臓器移植
臓器の収穫と分配、テクノロジーと倫理、臓器の商品化、バイオポリティクス
４．末期医療
終末期ケア、安楽死（尊厳死）、認知症（→老年学）
５．人体を対象とする臨床試験
ヒト胚研究、インフォームド・コンセント（情報を与えられた上での合意／非合意）
６．基礎研究
動物実験、バイオハザード、遺伝子汚染（遺伝子組替生物の自然拡散の問題）
よくいわれる、医療倫理実践における原則（出典：バーナード・ロウ［2003:12-21］）
バーナード・ロウ『医療の倫理ジレンマ』北野喜良, 中澤英之, 小宮良輔監訳、新潟：西村書店。
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